第四講　胸痹（冠心病、心絞痛）

冠心病是一種中老年人常見的心血管疾病，在我國其發病率和病死率正在逐年提高，引起冠心病主要的原因是動脈粥樣硬化。心絞痛為冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛典型發作表現為突然發生的疼痛，多有誘發因素，部位為胸骨后，也可以在心前區，可放射至頸頜部、左肩胛部、左臂內側，甚或上腹部，性質為沉重、壓榨、緊束、憋氣或窒息感。本病具有發病率高、病死率高的特點，嚴重危害公眾健康。中醫藥治療心絞痛具有標本同治的優勢，可以明顯減少心絞痛的復發率，鞏固治療效果。

（一）病因病機

根據冠心病的臨床表現，本病屬于中醫“胸痹”“心痛”“胸痛”“真心痛”等范疇。胸痹，“痹”是閉塞不通的意思，是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心，甚者手足厥冷、全身冷汗，則發展為真心痛。

早在《黃帝內經》即有“心痛”“厥心痛”“真心痛”等證的記載。如《靈樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛。”《素問·臟氣法時論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。”若心痛嚴重，并迅速造成死亡者，稱為“真心痛”。如《靈樞·厥論》謂：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”《金匱要略》云：“胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心”，認為心痛是胸痹的主要表現，并指出其病機為“陽微陰弦”。

于己百認為本病的發生，多與七情所傷、飲食失節及年老氣血失和、腎虛有關。由于長期的思慮過度、或精神緊張，致使情志失調，氣機阻滯，氣滯血瘀，心脈痹阻；過食肥甘厚味、飲酒過多，日久損傷脾胃，運化失司，聚濕生痰，痹阻血脈；年老體虛、腎氣漸衰，腎陰虛虧則肝火偏旺，火旺則爍陰為痰，脾腎陽虛則水運失司，水聚為痰。上述原因，致使心脈痹阻，出現血瘀，進而引起血虛，血虛則組織缺血缺氧即產生心痛胸痹。又因勞則氣耗，而血氣喜溫惡寒，故勞累和寒冷刺激可加重痰濕痹阻、氣滯血瘀而引發疾病。

（二）辨證論治

在臨床辨證論治中，于己百對胸痹心痛常分為陰虛陽亢與陽虛痰盛兩個基本證型進行治療。

1.陰虛陽亢型

　本型胸痹心痛，常為合并高血壓的患者，除心痛胸悶外，兼見頭暈、頭痛、目眩，顏面潮紅，惡熱，性情急躁易怒，失眠，肢麻，口干口苦，大便干結，舌紅、苔白或黃，脈弦或弦數。

于己百認為，本型患者多屬陰虛陽亢體質。由于身心煩勞，陽氣易于鴟張亢盛，久而不解，因此陰精日衰；陰虛津少則血脈不充，脈道澀滯；化熱則爍液為痰，痰阻血瘀，脈澀痰瘀，痹阻心脈，故為胸痹心痛。陰虛不能制陽，則陽亢，陽亢又易于化風，故為頭暈目眩，血壓也會因此而升高。

針對此類陰虛陽亢、夾瘀夾痰的冠心病，于己百常用仲景“瓜蔞薤白半夏湯”合張錫純“鎮肝熄風湯”化裁治之。

基本處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，鉤藤 10g，地龍 10g，瓜蔞20g，薤白12g，丹參20g，茜草12g，香附10g，郁金12g。 每日1劑，水煎分服。

方義：鎮肝熄風湯是于己百臨床治療各型高血壓的基礎方，生地、牛膝滋補肝腎之陰，赭石、菊花、鉤藤與地龍平肝、潛鎮、降逆，實驗證明本方既能降壓，又能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，故對兼有高血壓的冠心病尤為適宜。瓜蔞薤白半夏湯通陽開結、祛痰泄濁，是仲景治療胸痹心痛的基礎方，因本方現用于陰虛型的病證，恐溫燥太過，故于己百去辛溫燥熱的半夏，加辛涼苦寒的郁金，一以清化熱痰，二則行氣祛瘀。胸痹心痛——冠心病畢竟以心脈痹阻、氣滯血瘀為基本病機，故又加丹參、茜草活血化瘀，加香附、郁金行氣散郁。全方共奏滋陰潛陽、活血祛瘀、宣痹止痛之功，所以陰虛陽亢、夾瘀夾痰之胸痹心痛用之有效。另外，本證型病程日久常兼見氣短、乏力、汗出等癥，對此于己百又合生脈散并加黃精、玉竹以益氣養陰（黃精益氣、抗動脈硬化，玉竹養陰、抗心肌缺血，是治療氣陰兩虛型冠心病的最佳配伍）。

常見加減：心悸、氣短、汗出、乏力，合生脈散，或加黃精20g、玉竹15g益氣養陰。失眠多夢，加炒棗仁20g、川芎12g、知母10g；肢體發麻，加桑枝15g、雞血藤15g、木瓜 30g；大便干結，加枳實 10g、玉片 10g。

2.陽虛痰盛型

本型胸痹心痛，多屬單純性的冠心病患者，除胸悶憋氣、陣發心痛外，伴有面色蒼白，倦怠乏力，食欲不振，舌淡、苔白膩，脈沉緩或結代。

于己百認為，本型患者多為年高體弱并形體肥胖之人。因為年過半百，腎氣漸衰，腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通；脾腎陽虛則水運失司，津液不得輸布，聚濕成痰。陽虛氣弱，心血阻滯，痰濕痹阻，不通則痛，胸陽不展，所以胸悶心痛。正如《類證治裁》所云：“胸痹胸中陽微不運……由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆……其證胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。”

針對此類陽虛痰盛、心脈痹阻的冠心病，于己百常用《金匱要略》枳實薤白桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治之。

基本處方：瓜蔞 20g，薤白 12g，半夏 10g，枳實 10g，厚樸 10g，桂枝 10g，蒲黃10g，五靈脂10g，丹參20g，黃芪30g，郁金12g，香附10g。 每日1劑，水煎分服。

方義：于己百認為胸痹心痛皆為上焦陽虛、陰乘陽位所致，即仲景“陽微陰弦”之義（陽微，即不及，是上焦陽氣不足、胸陽不振；陰弦，即太過，又是陰寒太盛、痰濕內停）。既然陽虛痰盛型冠心病由陽氣虛弱、心血瘀阻、痰濕停滯引起，故其治則應立溫心陽、暢氣血、開痰結之大法。因此，于己百以仲景治療胸痹的枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯為主化裁，組成本基本處方，方中瓜蔞、薤白、半夏、桂枝溫通心陽、寬胸豁痰；蒲黃、五靈脂、丹參活血化瘀、暢通心脈，而“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行，氣滯則血瘀”，故又加用黃芪、郁金、香附以補氣行氣、散郁解滯。枳實、厚樸入氣分而調氣機，其用法一則同郁金、香附，即根據“氣行血亦行”之理而選用；二是通腑降氣、暢通大便，蓋腑氣得降，氣機通達，胸陽得展，則胸悶心痛易于緩解。本方熔通陽、豁痰、行氣、活血諸法于一爐，方證合拍，故臨證效優。

常見加減：治療胸痹除在辨病的基礎上使用基本處方外，還常常結合臨床辨證，靈活加減。心痛甚者，加茜草12g、蘇梗10g、甲珠10g；胸悶而咳喘有痰者，加茯苓12g、杏仁12g；胃氣脹滿而噯氣或嘔者，合橘枳姜湯（在基本處方的基礎上加陳皮10g、生姜10g）；心悸失眠者，加生龍牡各30g、磁石30g、紫石英30g。

（三）案例舉要

案例一：

張某，男，60歲。1997年6月16日初診。患者有高血壓史十數年，5年前又發生心肌梗死，平素胸悶憋氣、頭暈頭痛、性情急躁、睡臥不安，血壓稍高。近來因天氣變化，忽冷忽熱，頻發胸悶憋氣、偶有心前區疼痛，納食、二便尚可，舌黯尖紅、苔薄黃，脈弦滑，血壓175/90mmHg，心電圖及彩超提示心肌供血不全、陳舊性心肌梗死、心尖室壁瘤。于己百據證辨析，屬于肝腎陰虛，陽亢動風，脈澀痰瘀，痹阻心脈，治宜滋陰潛陽，活血祛瘀，宣痹止痛，方投鎮肝熄風湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。

處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，鉤藤 10g，地龍 10g，瓜蔞20g，薤白 12g，丹參 20g，延胡索 12g，白芷 12g，香附 10g，郁金 12g，黃精 20g。 每日1劑，水煎2次分服。

6月20日二診：服上藥4劑，胸悶憋氣、頭暈頭痛稍減，心前區疼痛未發作，今天氣候悶熱而癥狀復又加重，并口干口黏、大便排解不爽。上方加細辛10g、枳實10g、葛根12g，再進6劑。

7月4日三診：胸悶、頭暈、頭痛緩解，心前區疼痛發作次數減少、疼痛也較以往減輕，除睡臥不安外，余無特殊。上方去延胡索，加炒棗仁30g、川芎12g，繼服6劑。

7月11日四診：服藥后癥情穩定，無其他不適。本方有效，改湯為丸，繼續調理，以收全功。

案例二：

馬某，男，63歲。1999年2月1日就診。患者自訴患冠心病多年，近半月來常感胸悶憋氣、氣短、頭暈，偶有心前區憋悶疼痛、痛連后背，持續約半分鐘。納食稍差、二便自調，形體較胖，舌淡黯苔薄白，脈沉弦。血壓 135/88mmHg，心電圖顯示心肌供血不足。于己百診為胸痹心痛，證屬胸陽不振，痰瘀阻滯，心脈不暢，治宜溫陽除痰、活血通脈，方用枳實薤白桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。

處方：瓜蔞 20g，薤白 12g，半夏 10g，枳實 10g，桂枝 10g，蒲黃 10g，五靈脂10g，丹參 20g，黃芪30g，郁金 12g，香附10g，陳皮10g。 每日1 劑，水煎2 次分服。

2月5日復診：服上藥4劑，胸悶氣短減輕，心前區疼痛未再發作，仍有頭暈，并胃脘脹滿、食欲不振。上方加生姜3片、萊菔子15g、東楂15g，再進6劑。

2月12日三診：胸悶氣短、頭暈、胃脹諸證基本消除，納食復常，病已告愈，囑再進原方10劑以鞏固療效。

案例三：

牛某，女，67歲。1997年12月1日就診。患者自訴胸悶氣短半月，伴頭暈乏力，偶有心前區憋悶疼痛，患冠心病已10余年，舌淡黯苔薄白、脈沉弦，心電圖顯示心肌供血不足。于己百診為胸痹心痛，辨證屬于胸陽不振，痰瘀阻滯，心脈不暢，治法為溫陽除痰、活血通脈，方用枳實薤白桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。

處方：瓜蔞 20g，薤白 12g，半夏 10g，枳實 10g，厚樸 10g，桂枝 10g，蒲黃 10g，五靈脂10g，丹參20g，郁金12g。每日1劑，水煎2次分服。

12月5日復診：服上藥4劑，胸悶氣短好轉，心前區疼痛未再發作，但胃脘脹滿。上方加陳皮10g、萊菔子15g、東楂15g，再進6劑。

12月12日三診：胸悶氣短等諸證基本消除，納食復常，病已告愈，囑再進原方10劑以鞏固療效。