第三講　眩暈（梅尼埃綜合征）

梅尼埃綜合征系迷路的前庭部位因病變或其他因素刺激而產(chǎn)生的功能紊亂性疾病，又稱耳源性眩暈。臨床上以眩暈為主，可伴有惡心嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)及耳鳴耳聾等耳蝸癥狀，其輕重程度不一，常反復(fù)發(fā)作。本病屬常見(jiàn)多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多為對(duì)癥處理，療效尚難滿意，而且不能根治。中醫(yī)雖無(wú)此證候記載，但通過(guò)辨證論治的方法，常常可以獲得滿意的療效。

（一）病因病機(jī)

本病與中醫(yī)學(xué)的“眩暈”證類似，如《素問(wèn)·至真要大論》記載“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐”、《丹溪心法》亦云“眩者言其黑運(yùn)轉(zhuǎn)旋，其狀目閉眼黑，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟車之上，起則欲倒”，均對(duì)本病作了十分形象的描述。

眩暈的病因病機(jī)探討，古往今來(lái)，有三大方向。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”《丹溪心法·頭眩》則偏主于痰，提出“無(wú)痰則不作眩”，“治痰為先”。《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》指出“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)了“無(wú)虛不能作眩”。臨床各有千秋。然而，結(jié)合臨床所見(jiàn)，梅尼埃綜合征之眩暈，較其他如高血壓、椎動(dòng)脈狹窄、腦萎縮之眩暈，有其獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)。本病發(fā)病時(shí)眩暈，立不穩(wěn)，伴惡心嘔吐，部分患者嘔吐少許痰涎后覺(jué)癥狀緩解，呈陣發(fā)性。由文獻(xiàn)可以看到，張仲景論眩，多從少陽(yáng)相火上炎，痰飲上逆立論，主用小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，與梅尼埃綜合征的某些特征相似。本病的發(fā)生在于少陽(yáng)相火與厥陰風(fēng)木相為表里，風(fēng)助火勢(shì)，火助風(fēng)威，總是相因?yàn)椴。碉嬌夏妫嗑売谄⒛I虧虛。其次，陳修園論眩暈，乃是以風(fēng)為中心，而以火、虛、痰串解之。陳修園認(rèn)為“風(fēng)非外來(lái)之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言”，木旺則生風(fēng)，且因厥陰風(fēng)木“少陽(yáng)相火同居，厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)”，虛者，“風(fēng)生必夾木勢(shì)而克土”，又“腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重”，痰者，“土病則聚液成痰”。概而言之，風(fēng)火痰為眩暈之標(biāo)，脾腎虛為眩暈之本。眩暈的發(fā)作，并非風(fēng)、火、痰、虛四者各自為患，而是綜合為患。

于己百結(jié)合歷代醫(yī)家及自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為眩暈?zāi)吮咎摌?biāo)實(shí)之證，本虛以肝腎陰虛和中氣虛陷最多，標(biāo)實(shí)又以風(fēng)火與痰濕為主。無(wú)痰不眩，無(wú)風(fēng)不暈，眩暈之作總不離痰濕與風(fēng)火，因痰聚中焦，易于上泛，火借風(fēng)威，易于飄揚(yáng)，遂致頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、惡心嘔吐諸癥皆起。本病為發(fā)作性疾患，發(fā)作時(shí)以痰濁和風(fēng)火為主，緩解期又多為肝腎陰虛與中氣虛陷。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“（肝腎陰虛）髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”（《靈樞·海論》）、“（中氣虛陷）上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”（《靈樞·口問(wèn)》）。

（二）辨證論治

根據(jù)眩暈的臨床表現(xiàn)，于己百臨證時(shí)將本病分為風(fēng)火上炎、痰濕中阻、肝腎陰虛和氣虛下陷4型辨治；風(fēng)火上炎型用天麻鉤藤飲或龍膽瀉肝湯治之，痰濕中阻型用自擬眩暈寧煎劑治之，肝腎陰虛型用杞菊地黃丸（湯）治之，氣虛下陷型用補(bǔ)中益氣湯治之。而考察臨床，四型之中實(shí)際以痰濕中阻型最為多見(jiàn)，據(jù)此于己百匠心獨(dú)具，立疏肝化飲、降濁祛風(fēng)之法，以小柴胡湯、五苓散及二陳湯三方合用，加川芎、天麻，組成其習(xí)用的眩暈寧煎劑，一則針對(duì)本證型而治，二則隨證加減通治其他三型，對(duì)梅尼埃綜合征確能桴鼓相應(yīng)，藥到病除。

基本處方：柴胡 18g，黃芩10g，生姜10g，半夏10g，黨參10g，炙草10g，大棗6枚，茯苓30g，澤瀉 30g，白術(shù) 12g，桂枝 10g，陳皮 10g，川芎 10g，天麻 10g。 日 1劑，水煎分2次服。

方義：小柴胡湯和解少陽(yáng)，主治傷寒少陽(yáng)證，于己百在此用以疏肝清熱、運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，透達(dá)郁火，化痰降濁；五苓散溫陽(yáng)化氣、利水降濁，仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》用治下焦水逆引起“臍下有悸，吐涎沫而癲眩”之癥；二陳湯是治療濕痰的主方，燥濕化痰，理氣和中，運(yùn)脾和胃以治本。三方看似平常，而聯(lián)合運(yùn)用，則具有疏肝清熱、化痰除飲、理氣降濁之綜合作用，另有號(hào)稱“治風(fēng)之神藥”的天麻及血中氣藥、引藥上行清竅之川芎的加盟，使本方效用更加全面周到。方中具有于己百特色的藥物，除天麻、川芎之外，尤其是澤瀉最為重要。《本草綱目》記載：“澤瀉氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利水而泄下。”現(xiàn)代研究，該藥含大量鉀鹽，利水而不傷陰，能促進(jìn)內(nèi)淋巴液外泄，對(duì)消除迷路水腫具有顯著作用。

臨證常用加減如下：

（1）心煩、口苦者，加龍膽草10g、黃芩 10g、梔子10g、車前子（布包）10g。

（2）舌尖紅、心火旺者，加竹葉 10g、生甘草 10g。

（3）肝陽(yáng)偏旺、血壓過(guò)高者，加菊花12g、青葙子15g、草決明15g、枳實(shí)10g。

（4）頭痛，加菊花 12g、蔓荊子 12g、茺蔚子 12g。

（5）氣血虧虛、血壓偏低者，加黃芪 30g、當(dāng)歸12g、桂枝 10g。

（6）頸椎病而頸項(xiàng)強(qiáng)痛者，加葛根20g、丹參20g、白芷12g。

（7）緩解期，偏于肝腎陰虛者，用杞菊地黃丸（湯）調(diào)理；偏于氣虛下陷者，用補(bǔ)中益氣湯善后。

（三）案例舉要

案例一：

王某，女，60歲。1997年6月27日就診。患者頭暈?zāi)垦！⒀矍鞍l(fā)黑，自覺(jué)視物旋轉(zhuǎn)、動(dòng)搖不定，兼見(jiàn)惡心欲吐、頭痛耳鳴、顴紅燥熱、口苦便干，舌尖紅、苔薄白，脈弦細(xì)，血壓160/95mmHg。證屬肝腎不足，水不涵木，痰熱阻滯，治以疏肝清熱、化痰降逆。方用眩暈寧煎劑加減。

處方：柴胡 18g，黃芩 10g，生姜 10g，半夏 10g，黨參 10g，炙草 10g，茯苓 30g，澤瀉 30g，陳皮 10g，竹茹 10g，竹葉 10g，川芎 10g，天麻 10g，茺蔚子 12g，草決明15g。日1劑，水煎2次分服。

7月4日復(fù)診：服上藥4劑，頭暈?zāi)垦！⒍Q、惡心大減，血壓135/90mmHg。時(shí)有輕微頭暈，腰膝酸軟，原方去竹葉，加杜仲12g、川斷20g，又服6劑。

7月11日復(fù)診：服上方后，癥狀明顯緩解，血壓穩(wěn)定，又以杞菊地黃丸鞏固療效，服藥1個(gè)月。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

案例二：

張某，女，29歲。1998年3月2日就診。頭暈?zāi)垦＃煨剞D(zhuǎn)，臥床不敢睜眼，頭重頭悶、胃脘痞滿、食欲不振，舌淡黯、苔薄白，脈弦滑，血壓115/75mmHg。此屬中氣不足，痰濁阻滯，升降失調(diào)。治宜補(bǔ)中益氣、化痰降濁、調(diào)理氣機(jī)。方用眩暈寧煎劑加減。

處方：柴胡 18g，黃芩 10g，生姜 10g，半夏10g，黨參 10g，炙草 10g，大棗 6 枚，茯苓 30g，澤瀉 30g，白術(shù) 12g，桂枝 10g，陳皮 10g，川芎 10g，天麻 10g，黃芪 30g。日1劑，水煎2次分服。

3月6日二診：服上方4劑，眩暈大減，頭重頭悶亦有減輕，仍乏力、胃脹、納差，原方去白術(shù)，加黃精20g、東楂15g，繼服6劑而愈。