第二講　眩暈（高血壓）

高血壓是一種發病機理尚未完全清楚，以動脈血壓升高為主要特征的全身性疾病?，F代醫學將血壓升高的疾病分為“癥狀性高血壓”和“原發性高血壓”兩類。癥狀性高血壓是指某些疾?。ㄈ缒I炎、內分泌疾病）所引起的高血壓；原發性高血壓則一般與高級神經功能紊亂、遺傳等因素有關，多發生在腦力勞動和40歲以上者，且除血壓升高外，無其他原發性的器質性病理改變?，F將于己百用鎮肝熄風湯治療高血壓的經驗總結如下。

（一）病因病機

根據高血壓的癥狀表現，其屬于中醫學中“頭痛”“眩暈”“肝風”“中風”“肝火”等證的范疇，其病因病機比較復雜。與高血壓相似的證候，在《黃帝內經》中記載很多，如“血之與氣，并走于上，則為大厥”“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”“夫人厥，則陽氣并于上，陰氣并于下”等。所謂“厥”，是人身陰陽之氣不相順接，故高血壓就是陰陽失調、氣血并逆于上的疾病。陰陽失調和氣血逆上的病機，主要責之于心肝火旺和肝腎陰虛所致肝風內動兩個方面，正如《素問·至真要大論》所說“諸逆沖上，皆屬于火”“諸風掉眩，皆屬于肝”等。對于本病的發生，金元醫家多以風、火、痰立論。明代張景岳則從虛而辨。《景岳全書·眩運》指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”并提出了“無虛不作?！敝f。

現在來看，高血壓的發病原因主要是情志失調、飲食失節及內傷虛損，又與年齡、起居等因素密切相關。惱怒抑郁太過，致肝失條達，肝氣郁結，風陽上浮，或郁久化火，耗傷肝陰，肝陽上擾，致成本病；恣食肥甘厚味，或過量飲酒，損傷脾胃，脾失健運，痰濁內生，進而化痰化火，痰火上擾，必作眩冒之疾，亦如《黃帝內經》所謂“消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”；勞欲過度，耗傷氣陰，或年老腎虧，陰精不足，水不涵木，陰虛陽亢，或心腎不交、水火不濟、肝失滋養，以致肝陽化風而動內風竄動，乃為本病。在上述各種病因的相互作用下，使人體陰陽平衡失調，尤其是心肝腎三臟陰陽平衡失調，是高血壓的主要病機。

有鑒于此，于己百認為，但其發病主要是由于心、肝、腎三經功能失調，其中以肝經為樞、心腎為主，本病以陰虛為主。陰虛不能制陽，則陽氣亢逆上擾，暈、眩、悸、痛諸證悉作。甚則陽亢化風，而猝然昏倒，或見肢體麻木、震顫，舌蹇語澀，口眼歪斜，半身不遂等。

（二）辨證論治

驗諸臨床，于己百認為本病證型雖多，而肝腎陰虛、肝陽上亢型于臨床中最為多見。肝腎陰虛、肝陽上亢型高血壓，其證以頭暈、頭痛，耳鳴、目眩，腰酸腿軟，虛煩不寧，失眠多夢，舌紅苔薄黃，脈弦細數、或寸關大而尺弱等為主，其治療原則為滋補肝腎之陰、平肝潛陽息風，故其選方以張錫純鎮肝熄風湯加減化裁為宜。

基本處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，鉤藤 10g，地龍 10g，生龍牡各20g，石決明20g，炒麥芽20g。日1劑，水煎分2次服。

方義：本方實為鎮肝熄風湯以生地易龜甲，菊花易川楝子、茵陳，復加鉤藤、地龍與石決明組成。方中生地、牛膝滋補肝腎之陰，滋陰以治其本；代赭石、菊花、鉤藤、地龍、生龍牡與石決明平肝、潛鎮、降逆，潛降以治其標。生地滋陰清熱、赭石鎮肝降逆，補降同施，相得益彰；菊花宣散風熱、牛膝引血下行，清降合治，相輔相成。如此，肝體得養、肝熱得清、肝陽得制、肝風得寧，故暈、痛、眩、鳴諸證可除。更有牛膝與赭石相配，一以降血、一以降氣，氣血得以同下，則不并逆于上，而得返于下，自然血壓得控而癥情緩解。此外，以炒麥芽易原方之生麥芽，取護胃養胃之義，可防方中金石太多傷中損胃。

本方于臨證時可隨證、隨癥加減：

1.根據證型加減　臨床治療高血壓用上述基本處方，可適用于除心肝火旺型以外的所有高血壓的治療。

（1）陰虛陽亢型：徑用基本處方治療。

（2）陰虛型：除有陰虛陽亢型之肝腎陰虛證外，尚有心悸、怔忡、氣短、胸悶等心陰虛的表現。治宜滋陰潛陽、平肝安神，用基本處方合杞菊地黃湯、酸棗仁湯加減治之。

（3）陰陽兩虛型：頭暈眼花、步履不穩，心慌氣短，胸悶或痛，腰酸腿軟，失眠多夢，畏寒肢冷，面脛浮腫，夜尿頻數，舌淡苔薄白、脈沉細或兼弦。治宜陰陽雙補、交通心腎，用基本處方合濟生腎氣丸（湯）加減治之。

2.根據癥狀加減　患者若頭痛較甚，加菊花12g、蔓荊子12g或茺蔚子12g，疏風清熱、散瘀止痛；若兼頭脹目脹，加青葙子12g、草決明12g、夏枯草10g，清肝祛風、降逆除脹；頭暈伴浮腫，加茯苓30g、澤瀉30g，利水消腫、降濁定眩；耳鳴，加磁石30g、石決明30g、茯神12g，潛鎮、降逆、通竅；腰酸困痛，加杜仲10g、桑寄生20g，或川斷20g、狗脊20g，壯腰、健腎、止痛；面脛浮腫，加茯苓 30g、澤瀉30g、車前子12g（布包），淡滲利濕、消腫利尿；手足麻木，加桑枝15g、雞血藤30g，以通絡、活血、祛瘀；抽搐震顫，加生龍牡各30g、鉤藤12g、地龍12g、僵蠶10g，潛鎮祛風、活血通絡；舌蹇語澀，加石菖蒲10g、防風10g、生蒲黃10g、僵蠶10g，化痰祛風、活血通絡；神經損傷，加防風10g、蜈蚣2條，祛風解毒、活血通絡；胸悶心痛，加瓜蔞15g、薤白10g、丹參20g、五靈脂10g，宣痹通陽、通絡止痛；心悸怔忡，加生龍牡各30g、磁石20g、紫石英30g，鎮定、安神、定驚；若失眠多夢，加炒棗仁30g、川芎12g、遠志10g，養血安神；若納呆食少，加焦楂15g、陳皮10g、砂仁6g，消食、健脾、開胃；大便秘結，加枳實10g、玉片10g，或大黃（后下）6g，通腑、泄熱、通便。

（三）案例舉要

案例一：

寇某，女，55歲。1986年2月24日就診?；颊咚伢w虛弱，自訴近日頭暈、心慌、兩手發麻、腰膝酸軟，舌淡紅、苔白，脈沉弦。血壓180/95mmHg。證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，筋脈失養，治以滋補肝腎、潛陽息風、養血榮筋，方用鎮肝熄風湯加減。

處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，生龍牡各 20g，茯苓 20g，桑枝15g，雞血藤15g，桑寄生20g，杜仲10g。日1劑，水煎2次分服。

2月28日二診：上藥服4劑，血壓降至175/90mmHg，但仍有頭暈、兩膝酸痛、手麻等不適感，上方加鉤藤10g、威靈仙15g，以祛風舒筋、通絡止痛。

上方繼服15劑后，血壓降至164/90mmHg，以丸劑調理，以收全功。

案例二：

宋某，男，55歲。1998年4月20日初診。患者訴說患高血壓眼底出血2年，近來頭暈目蒙、眼前時有黑點，失眠多夢，腰膝酸軟，口干便結，舌紅苔少，脈弦細稍數，血壓150/95mmHg。此為心肝腎陰虛、陰虛陽亢、眼目失養，治宜滋陰潛陽、平肝安神，方投鎮肝熄風湯合杞菊地黃丸（湯）加減。

處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，鉤藤 10g，地龍 10g，山萸肉10g，山藥10g，牡丹皮10g，茯苓 20g，澤瀉20g，茺蔚子12g，赤芍 12g，生山楂15g，炒棗仁20g。日1劑，水煎2次分服。

4月24日復診：服上藥4劑，頭暈減輕、眼前黑點減少、夜晚睡臥較前安定，大便干結、幾日一行，血壓135/85mmHg，上方去山藥，加枳實10g、玉片10g，再服6劑。

上方繼服1周后，血壓穩定，大便自調，視力有所增強，又以丸劑調理，以鞏固療效。

案例三：

蘇某，女，62歲。1998年7月13日初診。頭暈頭痛，胸悶背脹，顏面及足脛浮腫，心悸失眠，舌淡苔薄白，脈弦細。測血壓160/100mmHg。證屬肝腎陰虛，脾腎不足，心腎不交，治宜滋陰潛陽、健脾利濕、養心安神，方用鎮肝熄風湯合濟生腎氣丸（湯）加減。

處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，鉤藤 10g，生龍牡各 20g，茯苓30g，澤瀉30g，車前子（布包）12g，防己15g，丹參15g，炒棗仁20g，炒麥芽20g。日1劑，水煎2次分服。

7月17日二診：服上藥4劑，血壓降為145/95mmHg，浮腫消退，失眠改善，頭痛頭暈減輕，去車前子，加石決明20g、枳實10g，再服6劑。

7月25日三診：血壓近日穩定在140～145/90～88mmHg，頭腦輕快，胸悶緩解，大便暢通。本方有效，囑繼服10劑，以鞏固療效。

案例四：

安某，女，48歲。1990年4月14日就診。患者自訴頭暈6天，伴有腰膝酸軟、兩手發麻，平素身體較弱。舌淡紅、苔白，脈沉弦。血壓 170/100mmHg。中醫診斷為眩暈，辨證為肝腎陰虛，肝陽上亢，筋脈失養，以滋補肝腎、潛陽息風、養血榮筋為治法，方用鎮肝熄風湯加減。

處方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，生龍牡各 20g，桑枝 15g，雞血藤15g，石決明20g，桑寄生20g，杜仲10g。日1劑，水煎2次分服。

4月18日二診：上藥服4劑，血壓降至160/90mmHg，但仍有頭暈、腰膝酸軟等不適感，上方加鉤藤10g、川斷20g，平肝降壓、壯腰健腎。

上方繼服15劑后，血壓降至154/85mmHg，以丸劑調理，以收全功。