論《金匱要略》之痙、濕、暍

痙，《傷寒論》作“痓”，乃痙的傳寫之誤。漢代許慎《說文解字》曰：“痙，強急也?！睆娛菑娪?，急乃拘急，故痙顯然是指項背強直、角弓反張、四肢抽搐、兩目天吊、唇閉口噤等臨床表現(xiàn)為主的病證而言。

濕，是指發(fā)熱身重，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛而煩之證。

暍，《說文解字》謂“傷暑也”，“暑，熱也”。故發(fā)熱、惡寒、身重、疼痛等為其主要癥狀。

三者在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，如《素問·至真要大淪》說：“諸痙項強，皆屬于濕?！薄爸T濕腫滿，皆屬于脾?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸耙蛴跐?，首如裹?！薄耙蛴谑?、汗，煩則喘喝。”《素問·五運行大論》：“其在天為熱，在地為火……其性為暑?！钡鶑牟∫虿C角度提出，未見有系統(tǒng)的論述?！督饏T要略》發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的理論，在《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇中將其列為三個不同的獨立的疾病，且有論有法有方，辨證論治較為系統(tǒng)完備，雖歷時近兩千年，對現(xiàn)代臨床診治該類病證仍有著相當重要的指導意義。為此，本文擬從痙濕暍的概況、痙濕暍與太陽病的關(guān)系、痙濕暍的內(nèi)在聯(lián)系，及張仲景所作《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇對后世的影響，結(jié)合臨床實踐對《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇做一較全面、深入的探討，謬誤之處，敬請賜正。

一、痙、濕、暍的概況

根據(jù)《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇的原文精神，茲先將痙、濕、暍三種疾病概述如下。

（一）痙病

痙病主要在筋脈，如尤在涇說：“痙為風強病，而筋脈受之?！逼渲虏∫蛩夭煌庥腥阂粸橥飧酗L寒，束于肌表，腠理閉塞，玄府不開，營陰郁滯，衛(wèi)氣開闔失職，脈絡壅阻，氣血不暢，筋脈拘急以致痙。其次，在表之邪不解，耗傷正氣，正不勝邪，深入于里，內(nèi)傳胃府，從陽化熱，熱熾成實，劫爍津液，筋脈失于濡養(yǎng)而成痙。再次，疾病誤治或治不如法，亦可轉(zhuǎn)變?yōu)榀d。如“脈浮頭項強痛而惡寒”的太陽病，乃感受外來之邪氣，病位在表，“其在皮者，汗而發(fā)之”為其正治法，但發(fā)汗必須適宜，“以遍身汗出”為度，其邪可解，倘若汗之太過，必重傷津液、筋脈失養(yǎng)而致痙。又風為百病之長，其性輕揚，善行而數(shù)變，若風淫于內(nèi)，則宜“治以辛涼，佐以苦甘”，用輕清疏散之品達邪外出，反之，“不應下而下之傷液，不應汗而汗之傷津，以致津液枯燥，筋失所養(yǎng)而病痙”（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注》）。素患瘡癰之人，久治不愈，氣血受損，雖有身痛表證，切不可發(fā)汗，汗血同源，汗出必陰血愈竭，筋失所養(yǎng)而成痙，故仲景云：“太陽病，發(fā)汗太多，因致痙?！薄胺蝻L病，下之則痙，復發(fā)汗，必拘急?！薄隘徏译m身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！?/p>

痙病以身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張，脈按之緊如弦，直上下行為其主要臨床表現(xiàn)。因其風寒外束，正邪分爭，營衛(wèi)失調(diào)，故身發(fā)熱惡寒。頭為諸陽之會，邪熱上壅于頭，郁遏陽氣不能通達于下，故頭熱而足寒。風寒郁滯，氣不布津，血不濡潤，筋脈失養(yǎng)，拘急動風，故頸項強急，頭動搖，卒口噤，背反張。風為陽邪，性善上行，與熱為伍，兩陽相合，上犯頭面，又風氣通于肝，目為肝之竅，故面目皆赤。痙病因寒束肌表，筋脈拘急，故脈亦現(xiàn)緊張狀態(tài)，有牽繩轉(zhuǎn)索之感，緊而且弦，寸、關(guān)、尺三部均同，即“直上下行”之謂。

根據(jù)痙病的病因病機及臨床表現(xiàn)，有剛痙、柔痙、熱痙、變痙之分。剛、柔二痙為外感風寒所致，一般起病急，病程短，屬風寒表證，除具有痙病的特點外，還有一派風寒在表的證候群。鑒別二者的要點在于發(fā)熱汗出與否、惡寒或不惡寒，發(fā)熱惡寒無汗則為剛痙，發(fā)熱不惡寒有汗則為柔痙。仲景在《金匱要略·痙濕暍病脈證》開卷首條便言：“太陽病，發(fā)熱無汗反惡寒者，名曰剛痙?！薄疤柌。l(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙?！眲偗d屬表實證，宜開泄腠理，透發(fā)毛竅，發(fā)汗達邪，佐以升騰津液，舒緩筋脈，用葛根湯。柔痙屬表虛證，宜調(diào)營衛(wèi)，解肌表以祛邪，并佐甘寒滋養(yǎng)，用瓜蔞桂枝湯。熱痙為里熱壅盛，熱灼津傷，故現(xiàn)“胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒”等癥，病勢較急，與《靈樞·熱病》所描述的“熱而痙者死，腰折，瘈疭，齒噤也”之熱痙一致，揚湯止沸莫若釜底抽薪，宜峻下陽明，瀉熱存陰，用大承氣湯。至于變痙，為過汗誤下、奪液傷津所致，一般均有誤治過程，故病期較長，應“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，篇內(nèi)未出方，我認為可用《溫病條辨》中大、小定風珠。

疾病的預后主要取決于人體的正氣，正氣足者，正能勝邪，再借藥物因勢利導，病可向愈；倘人體正氣怯弱，不能勝邪，其病難愈。一般難愈之癥多見于久患瘡瘍、氣血破敗或素體氣血不足者，如《金匱要略·痙濕暍病脈證》原文說：“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治?！薄隘d病，有灸瘡，為難治?！?/p>

（二）濕病

濕有內(nèi)外之分，但《金匱要略·痙濕暍病脈證》所論述的濕病主要是指外濕，病變在肌肉、關(guān)節(jié)者。尤在涇說：“濕為六淫之一，故其感人亦如風寒之先在太陽，但風寒傷于肌腠，而濕則流入關(guān)節(jié)。”濕為陰邪，或感受霧露，或汗出當風、久傷取冷，或久臥低洼潮濕之地，或長途涉水，或感受山嵐瘴氣等，均可使之痹著人體，“霧傷皮腠、濕流關(guān)節(jié)……極寒傷經(jīng)、極熱傷絡”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》）。

《金匱要略·痙濕暍病脈證》所論濕病有濕痹、濕熱、頭中寒濕、風濕之分，而風濕又有表實、表虛、陽虛之異。若濕邪侵犯人體、流注關(guān)節(jié)，其性凝滯，使氣血閉塞，失于流暢，不通則痛，致關(guān)節(jié)疼痛腫脹而煩，謂之濕痹。若濕留機體日久，陰從陽化，郁而化熱，濕熱相兼，可致發(fā)黃。濕與寒合，傷于頭部，上竅不利，出現(xiàn)“身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大”，謂之頭中寒濕。若汗出當風，風氣乘虛而入，風濕相搏，謂之風濕。風濕之屬表實者，可使“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇”；屬表虛者，表現(xiàn)為“脈浮身重，汗出惡風”；屬陽虛者，表現(xiàn)為“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”或“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇”，“汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣或身微腫”，“不嘔不渴，脈浮虛而澀”。

治療濕病總的原則是發(fā)汗與利小便。因濕犯機體，多與風寒之邪相合而致，故宜汗解。又因濕性黏膩，須從水道而出，又當利小便，實與《素問·湯液醪醴論》之“開鬼門，潔凈府”同義。濕痹之候，身體煩疼，邪在表皮，“發(fā)其汗為宜，可與麻黃加術(shù)湯”。頭中寒濕者，病情較輕，病位亦高，可因勢利導，納藥鼻中，搐鼻以出黃水可愈。至于濕熱發(fā)黃，當清熱化濕，于黃疸病中求之?！叭糁物L濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”，切不可令“汗大出者，但風氣去，濕氣在”，病必不除。風濕之表實者，宜發(fā)汗祛風除濕，用麻黃杏仁薏苡甘草湯；表虛者，宜固表泄?jié)裾{(diào)中，用防己黃芪湯；若表陽虛而濕邪偏勝者，用白術(shù)附子湯；表陽虛而風邪偏勝者，用桂枝附子湯；若表里陽氣皆虛者，用甘草附子湯。

濕為陰邪，與寒相合侵襲人體，束于肌表，營陰郁滯，衛(wèi)陽不達，患者表現(xiàn)為“但頭汗出，背強，欲得被覆向火”，宜散寒祛濕通陽，切不可采用攻下法；反之，則陽氣抑郁、氣化失司而出現(xiàn)“噦，或胸滿、小便不利”等，甚則陰津下虧、真氣上脫而致“額上汗出，微喘”，小便利或不利。濕雖為陰邪，治亦當溫化，切不可用大劑辛溫燥熱或火灸之法，否則變證百出。

（三）暍病

暍病即暑病。名曰中暍，實則傷暑，與后世所謂大暑大熱之下遠行而致突然昏倒之中暑有別，故《金匱要略·痙濕暍病脈證》所論暍病仍屬外感病的范疇。

暑為六淫之一，侵犯人體，亦是先傷肌表，故有寒熱、身重而疼痛等表證；因暑為陽邪，易耗傷人體津液，故口開前板齒燥，脈弦細而芤；陰損及陽，陽氣內(nèi)虛，故有“小便已，灑灑然毛聳”；陽氣不能溫養(yǎng)四末，故手足逆冷；“陽氣者，煩勞則張”，故“小有勞，身即熱”，脈遲；暑為夏月主令，夏季天暑下逼，地濕上蒸，人在氣交之中，故暑必夾濕，而雖身熱疼，且有沉重之感，如《金匱要略·痙濕暍病脈證》所說：“此以夏月傷冷水，水行皮中所致也?！?/p>

中暍而氣陰兩傷，癥見“汗出惡寒，身熱而渴”者，宜清熱解暑、益氣生津，用白虎加人參湯。中暍而夾濕，癥見“身熱疼重而脈微弱”者，宜涌吐、瀉熱、除濕，用一物瓜蒂散。

中暍屬氣津兩傷、陰陽不足之證，若將其惡寒誤認為風寒，濫用發(fā)汗，必津液更傷，惡寒益甚；若將其手足逆冷誤認為寒邪內(nèi)盛，妄用溫針，必發(fā)熱加重；若將其誤認為里實證而重下之，津液內(nèi)奪，氣化不行，必致小溲淋澀。故《金匱要略·痙濕暍病脈證》原文說：“若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚?！?/p>

二、痙、濕、暍與太陽病的關(guān)系

外感疾病傳變的規(guī)律是：太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰。太陽為諸經(jīng)藩籬、人體屏障，主一身之表，故外邪一旦入侵，太陽首當其沖，必奮起抵抗。外感太陽之邪，不僅風寒而已，其他暑濕燥火均可致之，只不過每一邪氣各具其特點罷了。因而，其他外邪導致的疾病，只要是病理病位與太陽有關(guān)，均可從太陽論治，并可取得療效。其與太陽病具同中有異、異中有同之關(guān)系，如痙、濕、暍病即是?！督饏T要略·痙濕暍病脈證》在《金匱要略》中排行第二（總論之后），在《傷寒論》也有同樣的篇章，只不過較《金匱要略》的文字簡略，有論而無方。仲景這樣安排，是獨具匠心的?！秱摗分饕撌鐾飧?，《金匱要略》主要論述雜病，而痙、濕、暍既可屬外感病，又可屬雜病中的外邪所致病，界限不是十分清楚，因而如此編排?！秱摗け姣d濕暍脈證》云：“傷寒所致太陽痙濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之?！薄秱浼鼻Ы鹨健芬嘣疲骸皞c痙病濕病暍病相濫，故敘而論之?！闭f明痙濕暍雖是三種獨立的疾病，應與傷寒分別論述，但又與傷寒太陽病密切相關(guān)、不可割離?！督饏T要略·痙濕暍病脈證》中“太陽病”的含義與《傷寒論》中“太陽病”的含義一致，是指外受六淫之邪，侵犯足太陽膀胱經(jīng)所循行的部位，腠理閉塞，玄府不通，營陰郁滯，衛(wèi)氣開闔失職，經(jīng)氣不利，臨床以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為特征。故篇中凡提及“太陽病”三字者，均指此而言，這是仲景寫作中的省文法。

綜觀《金匱要略·痙濕暍病脈證》，全篇條文凡27條，其中冠以“太陽病”或“太陽”的就有10條，且第6條即是《傷寒論》“太陽病篇”的第87條，第23條即是《傷寒論》“太陽病篇”的第179條，第24條即是《傷寒論》“太陽病篇”的第180條，這就給人以明顯的啟示，痙、濕、暍三種病都是從太陽經(jīng)起病，開始均具有太陽病初起的臨床特點，凡是痙、濕、暍病，就可首先聯(lián)想到太陽病。

邪在太陽肌表，治療及時、得當，正能勝邪，可很快一鼓而蕩平。若失治誤治或治不如法，或傷陽，或損陰，正不勝邪，變化多端，致成“變證”。痙病之中就有因太陽病誤治，發(fā)汗太多、損傷津液、筋脈失于濡養(yǎng)而導致者。“瘡家”是太陽傷寒主方麻黃湯的禁例之一，若誤用發(fā)汗，則氣血益損，更虛其虛，轉(zhuǎn)為痙病?？梢?，痙病的一些形成因素與太陽病變證有類似之處，筆者常將這類痙病稱為“變痙”。

太陽與少陰互為表里，太陽在表之邪不解，或治療不當，正不勝邪，可內(nèi)陷少陰，如《傷寒論》第64條云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”第21條云：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！卑疮d病亦為外感風寒之邪，其病在太陽，但又與太陽病有別，故脈既現(xiàn)太陽的緊，又現(xiàn)痙病的弦，二脈相兼，則“按之緊如弦，直上下行”，是痙病特有的脈象。若脈現(xiàn)沉而細者，沉主里，細為虛，是為病陷少陰，加上發(fā)熱等外證，太、少兩感之證已很明顯。兩感之證，祛邪傷正，扶正礙邪，治療最為棘手，《素問·熱論》早言及之：“其兩感于寒而病者，必不免于死。”故《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇內(nèi)原文指出：“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治?！眰柌】蓛?nèi)陷少陰，痙病也具有這一規(guī)律，且預后均屬不良。

《金匱要略·痙濕暍病脈證》中用方凡11首，其中6首是《傷寒論》太陽病篇原方，如白虎加人參湯見于第26條，葛根湯見于第31條，瓜蒂散見于第171條，桂枝附子湯、白術(shù)附子湯見于第179條，甘草附子湯見于第180條。在《傷寒論》太陽病篇方劑上進行加減的有3首，如麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、瓜蔞桂枝湯。麻黃加術(shù)湯是麻黃湯加白術(shù)而成，麻杏苡甘湯是麻黃湯去桂枝加薏苡仁，瓜蔞桂枝湯是桂枝湯加瓜蔞根。麻黃湯與桂枝湯均是太陽病的主方，前者為傷寒而設(shè)，后者為中風而制。與《傷寒論》陽明病篇方劑相同的僅大承氣湯一首。與《傷寒論》相同的方劑，每一方的煎煮法、服法均與《傷寒論》相同。

尤其值得注意的是，《金匱要略·痙濕暍病脈證》把太陽病辨證中主要癥狀的變化作為辨證的要點，如痙病若發(fā)熱無汗而惡寒，即為剛痙，若發(fā)熱汗出而不惡寒，即為柔痙。濕病是發(fā)熱而關(guān)節(jié)疼煩，但頭汗出，若風濕相兼則發(fā)熱為日晡所劇，若誤下則可出現(xiàn)額上汗出。暍病是發(fā)熱惡寒汗出，身重而疼痛。這些發(fā)熱、惡寒、身疼、無汗或汗出，都是太陽病辨證中的要點?？梢姡d、濕、暍三種病的病機轉(zhuǎn)化、證治方藥、臨床辨別等諸方面都與太陽病有著密切的聯(lián)系。

三、痙、濕、暍的內(nèi)在聯(lián)系

《金匱要略》全書凡25篇，論述疾病40多種。其各篇的編排方式不外兩種情況：一是在一篇中單獨論述一個疾病，一是將病因病機都類似的幾個疾病合并在一篇中論述。這種編排方式，對學習《金匱要略》的人無疑是帶來極大的方便，更重要的是它體現(xiàn)出《金匱要略》具有嚴密的科學性。

那么，張仲景為什么會把痙、濕、暍這三種疾病并在一篇討論呢？其原因不僅如前所述，即是由于痙、濕、暍都屬于外感性疾病，均起自太陽和與太陽病密切相關(guān)，而且是由于痙、濕、暍三者之間存在著內(nèi)在聯(lián)系，并且后者才是作者據(jù)以做出上述排列組合的基礎(chǔ)。

可以說，痙、濕、暍內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)是津液。津液乃人體潤皮毛、濡肌腠、貫臟腑、益腦髓和“水精四布，五經(jīng)并行”的重要物質(zhì)。三種疾病的病理變化，不外致病因素造成的虧損不足與排泄障礙兩大類型。痙病，無論是剛痙、柔痙、熱痙、變痙，還是《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》所述及的新產(chǎn)血虛所致之痙，都是津液內(nèi)傷，筋脈失于濡養(yǎng)，或再加以風邪乘虛外侵、化燥傷筋，于是拘急、痙攣、抽搐而成。濕病，或外受霧露，或久居卑濕，脾不能運轉(zhuǎn)，三焦決瀆失職，濕邪外不得發(fā)泄，內(nèi)不得滲利而停滯體內(nèi)、流注關(guān)節(jié)所致。暍病，是外受暑熱之邪，劫爍陰津而生?？梢?，痙病、暍病是津液虧損不足，濕病乃津液排泄障礙，總屬津液代謝失常的疾病。

正因如此，《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇把汗與小便作為窺測津液存亡的依據(jù)。全篇27條中，有提及汗及小便者凡18條，占67%，其中單提及汗者有11條，單提及小便者有2條，汗、便同時提及者有5條。因汗為心液，“腎為水臟，主津液”（《素問·逆調(diào)論》），心主之汗與腎主之小便是人體津液外在之標志，二者異位同物，如《靈樞·五癃津液別論》說：“天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗?！蓖ㄟ^觀察汗與小便，可以鑒別疾病性質(zhì)，了解藥物療效，判斷疾病預后。

《金匱要略·痙濕暍病脈證》篇的整個治法方藥也都與津液緊緊相連。治痙病的瓜蔞桂枝湯、葛根湯，其方中的主藥瓜蔞根、葛根均是起滋養(yǎng)津液、舒緩筋脈的作用；大承氣湯是瀉熱存陰就更不言而喻了。治濕病的麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯是從麻黃湯加減而出，其所加之白術(shù)、薏苡仁，以及防己黃芪湯的主藥防己，均是滲濕利水的佳品。治暍病的白虎加人參湯是清熱益氣生津的良方。總之，對于津液虧損者以甘寒滋養(yǎng)保存津液為主，津液排泄障礙者以滲利小便為主，一切圍繞著津液的變化而進行。

從上述可知，痙、濕、暍這三種疾病都是以津液為根源，形成一個既對立又統(tǒng)一的整體，從而在病理上也互為因果、相因為病。其常見者有以下幾種。

（一）痙因濕致

這在《素問·至真要大論》中早就提出來了，其云：“諸痙項強，皆屬于濕?！彪m后世對這一經(jīng)文提出不少疑義，眾說紛紜，如若將理論與臨床結(jié)合起來正確地看待它、理解它，則仍具有一定的實際意義。痙病發(fā)自太陽，手太陽小腸主泌別清濁，足太陽膀胱主貯藏排泄尿液，均屬寒水之府。津液停滯則為濕，溢于肌膚則為水，同物而異名也。濕邪侵犯太陽之腧，經(jīng)氣不利，發(fā)而為痙，同氣相求耳。故最早注釋《傷寒論》的醫(yī)家成無己說：“太陽中風，重感于濕，則為痙也。”

濕為陰邪，易于阻遏陽氣，又易于傷陽損氣?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”（《素問·生氣通天論》），今濕阻太陽經(jīng)腧，陽氣郁遏，筋脈失養(yǎng)，筋脈則緊急而成痙。

臨床上常見濕犯中州、清濁相混、陰陽反作、升降乖逆、揮霍繚亂，致上為嘔吐，下為泄瀉。其來勢之兇、證情之猛，刻不容緩，藥物救濟之不及則劫液耗津，速變?yōu)榀d，雖為津傷所致，而實原發(fā)為濕氣之患。

誠然，六淫均可致痙，濕乃六淫之一，并非強調(diào)此而忽視彼。

（二）暑可致痙

暑為火熱之邪，《素問·陰陽應象大論》云“壯火之氣衰”“壯火食氣”，故最易耗傷津氣。且暑邪陽熱為夏季主令，心為陽中之太陽，通于夏氣。暑邪犯人，起病即在氣分，如若傳變，最先入于心經(jīng)，包絡為心之外圍，代而受之。心之包絡與肝均為厥陰風木，性善行，易于動，風火相搏則其病之來勢如奔馬，急如掣電，因而暑病最易導致痙病，后世名之“暑風”或“暑痙”。此證小兒最多，且兼證亦雜，臨床必須詳細辨識，治療亦務求其本，不可見痙治痙。吳鞠通說：“痙因于暑，只治致痙之因而痙自止，不必沾沾但于痙中求之。”可謂寶貴經(jīng)驗之談。

（三）暑必夾濕

暑為夏季主令，通于心，心屬火，主熱；濕為長夏主令，通于脾，脾屬土，主濕。暑熱之季，天有炎熱烈日下逼，地有濕化為氣上蒸，濕熱交雜，流行于太虛之間。人生存于氣交之中，倘勞倦內(nèi)傷、元氣虧乏，或因夏令氣候炎熱貪涼飲冷，反冰伏其熱，于是不僅外受暑邪，且夾濕為患，形成暑濕相兼之證。葉天士說，“長夏濕令，暑必兼濕”（《溫熱論》）。王孟英亦說，“暑令濕盛，必多兼感”（《溫熱經(jīng)緯》）。

總之，痙、濕、暍以津液為紐帶，一源三歧，津液的異常變化決定其病機、證治特點，即病理上互為影響，臨床表現(xiàn)上有著共同的指征，治療上有著共同的方向。掌握了這一規(guī)律，對我們執(zhí)簡馭繁地在理論上弄通，在臨床上辨治痙、濕、暍這三種疾病，以及進一步提高臨床療效，無疑是大有裨益的。

四、《金匱要略·痙濕暍病脈證》對后世之影響

《金匱要略·痙濕暍病脈證》所論之痙、濕、暍，有理有法有方，開創(chuàng)了診治這類疾病之先河，后世莫不宗之，尊為準繩，影響極大。

如痙病，《三因極一病證方論》說：“氣血內(nèi)虛，外為風寒濕熱之邪所中則痙?！薄毒霸廊珪芬嗾f：“蓋精血不虛虧，雖有邪干亦斷然無筋脈拘急之病，而病至堅強，其枯可知?！敝赋隽爸皇钦T發(fā)痙病的條件，為外因；人體正氣不足、精血虧損才是痙病形成的根據(jù)，為內(nèi)因；外因必須通過內(nèi)因才能起作用，闡明了痙病因內(nèi)虛則邪氣乘之的病因理論?！段烈哒摗酚痔岢隽艘甙O之氣可以導致痙病的觀點：“凡受疫邪……項強發(fā)痙，手足俱痙。”至清代，隨著溫病學說的發(fā)展與成熟，痙病的病因理論又向前推進了一步，《臨證指南醫(yī)案·痙厥》說：“五液劫盡，陽氣內(nèi)風鴟張，遂變?yōu)榀d?！毖ι子钟小皾駸崆秩虢?jīng)絡脈隧中”而成痙的認識，提出溫熱與濕熱兩大病因在痙病形成中的地位，堪補前人之未備。

在痙病的名稱上，也代有發(fā)展，不固于《金匱要略》之剛痙、柔痙等名?！墩埐≡春蛘摗诽岢觥帮L痙”，《證治匯補》提出“虛痙”，《普濟方》有“風寒痙”，《類證治裁》有“風熱痰痙”，《萬病回春》有“風寒痰痙”，《中國醫(yī)學大辭典》載有“濕熱痙”，《痙病與腦膜炎全書》有“疫痙”等，名目繁多，不勝枚舉。筆者推崇吳鞠通《溫病條辨》的命名分類方法，他以寒熱虛實為綱，將痙分為寒痙、風溫痙、溫熱痙、暑痙、濕痙、燥痙、內(nèi)傷飲食痙、客忤痙、本臟自病痙等九種。朱武曹贊許寒熱虛實四大綱“如屋之有柱”，后九種痙是在寒熱虛實的基礎(chǔ)上“層層入細”。此種命名分類方法有如下幾點好處。

1.可以明確疾病的性質(zhì)：吳氏把六淫致痙歸為實證；把產(chǎn)后亡血、久病、風家誤下、溫病誤汗、瘡家發(fā)汗而形成的痙病歸為虛證；把風寒、風濕導致的痙病歸為寒證；把風溫、風熱、風暑、燥火所致的痙病歸為熱證。

2.可以明確痙病的病因：從后面九種痙的層層入細分類來看，痙病的病因是很清楚的，大抵有寒邪、風溫、溫熱、暑邪、濕邪、燥邪、飲食不節(jié)、驚恐跌仆、臟腑功能失調(diào)諸種。

3.易于臨床進行辨治：明確了痙病的病因及病變性質(zhì)，就抓住了疾病形成的根結(jié)，再加以認真辨識，臨證就不會錯立法而亂用方。吳氏在論述寒痙后說：“諸如此類，須平時熟讀其書，臨時再加謹慎，手下自有準的矣。”

《金匱要略·痙濕暍病脈證》有關(guān)濕病的論述，對后世影響較大的主要是治法，篇中提出治外濕宜微微發(fā)汗，治內(nèi)濕“但當利其小便”。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·傷濕敘論》中，根據(jù)《金匱要略》的原意，詳細論述了治療濕病的方法和注意事項，并在此基礎(chǔ)上提出“治濕不利小便，非其治也”的論點，成為后世之名句。張景岳認識到寒濕易傷人陽氣，濕熱易傷人陰津，在此基礎(chǔ)上又提出了溫陽燥濕與滋陰利水兩大法則，如《景岳全書·濕證》說：“故凡治陽虛者，只宜補陽，陽勝則燥而陰濕自退；陰虛只宜壯水，真水既行則濕邪無所容矣?！逼⑽笇W說的創(chuàng)始人李杲也是一位善用“風藥”的醫(yī)家，他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“風勝則干”的理論，認為風能勝濕，制羌活勝濕湯，其組成全是一派祛風之品，以治濕氣在表、頭腰痛重或一身盡痛不能轉(zhuǎn)側(cè)之證，發(fā)展了濕病的治法。葉天士則以三焦立論，認為“濕阻上焦，用開肺氣……濕阻中焦……以溫運之……腎陽充旺，脾土健運，自無寒濕諸證；肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調(diào)，自無濕火、濕熱、暑濕諸證。”吳鞠通根據(jù)“濕家忌發(fā)汗”的古訓，對濕溫證的禁忌做了精辟的概括：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解。”

暑病在《金匱要略·痙濕暍病脈證》中雖僅3條，文字亦較簡單，卻包括暑病的虛證、實證、暑夾濕證，羅列了暑病的主要證候特點，指出了暑熱與暑夾濕的兩大治法，其中的白虎加人參湯一直為后世治暑所沿用。

金代張元素受《金匱要略》之啟迪，對暑的病因有所闡發(fā)，提出“動而得之曰中熱，靜而得之曰中暑?！逼涞茏永铌剑撌畈∫嘁云⑽笧橹行?，兼及心肺。他認為脾胃氣虛，陰火傷其生發(fā)之機，脾虛則肺氣先絕，心火乘脾，為暑病的主要病機，治療應扶助脾胃元氣，特立清暑益氣湯，治長夏濕熱炎蒸、四肢困倦、精神減少、胸滿氣促、身熱心煩、口渴惡食、自汗身重、肢體疼痛、小便赤澀、大便溏黃而脈虛之暑證。

明代張景岳認為，暑為夏月之熱病，但有中暑而病與因暑而病之別，既病之后，又有陰暑、陽暑之分。如《景岳全書·雜證謨·暑證》說：“陰暑、陽暑，治猶冰炭，不可不辨也。”其論之陰暑，是因暑月畏暑貪涼、不避寒氣，感受寒邪而生，寒屬陰邪，故名之；以發(fā)熱頭痛、無汗惡寒、身形拘急、肢體酸疼等為主癥。其論之陽暑，于盛暑烈日之下勞苦跋涉，熱毒傷陰，熱屬陽邪，故名之；以頭痛煩躁、肌體大熱、大渴大汗、脈浮氣喘為主癥。此外，他還提出暑因“內(nèi)本無熱，而因熱傷氣，但氣虛于中者”之伏陰證，治宜專補元氣，不可誤投寒涼。清代溫病學家更為重視暑病，葉天士畫龍點睛地指出：“夏暑發(fā)自陽明?！笨芍^一語中的，并積累暑病驗案數(shù)則，大可啟迪后學。吳鞠通贊之曰：“唯葉氏心靈手巧，精思過人，案中治法，絲絲入扣，可謂匯眾善以為長者?！眳鞘媳救藢κ畈〉恼J識更為深刻，其將暑病分為暑溫、濕溫、伏暑三類，鑒別亦很明透。如《溫病條辨·上焦篇》第35條云：“暑兼濕熱，偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者為濕溫，多足太陽證而宜溫；濕熱平等者兩解之，各宜分曉，不可混也。”第36條云：“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑?！睏l分縷晰，理法方藥，一脈相貫，并創(chuàng)立了不少治暑病的方劑，至今仍為臨床所習用，且療效可靠。

五、臨床治驗

在長期的臨床實踐中，對于痙、濕、暍三種疾病的診治，我常常宗《金匱要略》，匯各家、參己見，熔為一爐，取長補短，相須為用，決不囿于一家之言、一法一方。根據(jù)臨床見證，對具體情況做具體分析，審證求因，因證施治，謹守病機，各司其屬，每獲良效。現(xiàn)錄典型病案三例于下。

【例一】痙案

屈某，女，67歲，已婚，農(nóng)民，1982年10月3日初診。

10天前，左小腿被犬咬傷，傷口約1.5cm×1.5cm厘米大小，局部無紅腫流膿，經(jīng)衛(wèi)生所注射“狂犬疫苗”凡5次。數(shù)日后，雙下肢沉重拘急，轉(zhuǎn)側(cè)行走困難，牙關(guān)緊急，言語不清，咽痛，食飲難下，項強，煩躁不安，遂往某醫(yī)院就診，疑為“破傷風”，予服“牛黃清心丸”等，癥情如故，即轉(zhuǎn)我院。視其舌絳紅，苔白厚如積粉，脈沉細，但無發(fā)熱惡寒。病因創(chuàng)傷，傷口未合，毒氣風邪從外所中，壅于血脈，宜涼血解毒、化濁止痙。

【處方】

牡丹皮10g　赤　芍9g　生地黃12g　知　母9g

黃　芩9g　青　黛9g　大青葉12g　山豆根10g

甘　草6g　升　麻5g　草　果5g　檳　榔9g

二診：服上方五劑后藥咽痛大減。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)，雖藥已中的，然疾病燎原之勢未挫，宜擊鼓再進，重用清熱涼血。

【處方】

水牛角粉15g（包）　生地黃15g　赤　芍9g　生石膏24g

龍　膽6g　地　龍9g　鉤　藤15g　?！∪~9g

菊　花9g　郁　金9g　竹　茹12g　茵　陳10g

三診：連服上方藥增損出入二十余劑，食飲能下，言語清晰，煩躁止，項強除，唯雙下肢沉重，時而拘急，雖能行走，但步履蹣跚，舌紅苔白膩，脈沉弦，血分熱邪得清，下焦?jié)嵝拔幢M，雞鳴散加減。

【處方】

紫蘇葉9g　吳茱萸6g　桔　梗9g　生　姜9g

川萆薢12g　木　瓜15g　白　芍20g　木　香9g

葛　根12g　鉤　藤15g　僵　蠶9g　姜　黃9g

四診：服雞鳴散加減十余劑，左下肢已不發(fā)沉，活動靈活，時有胸悶，口干而不思飲，苔白膩少津，脈弦，痰濕余邪未盡，“恐爐煙雖息，而灰中有火也”，前賢之言，甚為至貴，不可輕敵，用桑鉤溫膽湯繼續(xù)調(diào)理。

【處方】

桑寄生15g　鉤　藤15g　枳　殼6g　竹　茹12g

陳　皮9g　半　夏9g　茯　苓15g　炙甘草6g

生薏苡仁20g　全瓜蔞15g

服上方藥調(diào)理20余日，諸恙向安，能重操家務，兼事農(nóng)活。

【例二】濕案

張某，男，42歲，已婚，教師，北京人。

3年前下鄉(xiāng)參加勞動，因居住環(huán)境潮濕，并時值長夏梅雨季節(jié)，早出晚歸，常淋雨受濕，且遭邪風之至，而嬰非常之疾，腰酸痛而重，如帶五千錢貫，當?shù)刂嗅t(yī)按腎經(jīng)寒濕施治，用腎著湯予服，療效不顯。過2日，腰痛日益加重，并竄及雙髖、膝、踝關(guān)節(jié)，且手指關(guān)節(jié)紅腫，遂到西醫(yī)院檢查：血沉45mm/h，抗鏈“O”200U，類風濕因子陽性，診為“類風濕性關(guān)節(jié)炎”，服用“消炎痛”“抗風濕寧”等西藥，初服療效尚可，停藥病又復發(fā)。多方求醫(yī)，病情如故，尤以氣候變涼時為甚，氣候轉(zhuǎn)晴時稍輕，時好時壞，纏綿難愈。近1個月，因教務繁忙，加以陰雨連綿數(shù)日，病情又加重，自服“疏風定痛丸”“追風活絡丸”數(shù)日，未見寸效，遂來我院門診。

患者自訴：腰、髖、膝、踝、趾、指關(guān)節(jié)均疼痛，重著，轉(zhuǎn)動不靈，手不能持物，腰不能負重，腿不能行走，足難以履地。查類風濕因子陽性，血沉48mm/h。視之，手指關(guān)節(jié)紅腫，膝、踝、趾關(guān)節(jié)均腫脹，但不紅，步履蹣跚，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。此為濕痹，痹阻關(guān)節(jié)，氣血不暢，濕郁而化熱，治宜清化濕熱、宣痹通絡。

【處方】

蒼　術(shù)9g　黃　柏12g　薏苡仁20g　?！∠?g

秦　艽9g　威靈仙9g　木　通9g　桃　仁6g

紅　花5g　防　己12g　龍　膽9g　焦神曲9g

二診：連服上方藥七劑，黃苔漸去，足漸能著地，關(guān)節(jié)疼痛有減，活動較前靈活，上方加減出入。

【處方】

蒼　術(shù)9g　黃　柏9g　薏苡仁20g　牛　膝9g

秦　艽9g　威靈仙9g　紅　花5g　姜　黃9g

防　己9g　絲瓜絡9g　甘　草6g　赤　芍9g

三診：服上方藥十四劑，關(guān)節(jié)疼痛大減，肢體活動靈活，血沉降至20mm/h，能堅持上半天班。將上方5倍量煉蜜為丸，每丸重9g，每次1丸，早晚各服1次，以鞏固療效。

【例三】暍案

張某，女，25歲，干部，未婚，1981年10月20日初診。

盛夏酷熱，卒發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，四肢厥冷，抽搐，飲食不進，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院用甘露醇、激素、抗生素等治療無效。轉(zhuǎn)某醫(yī)學院附屬醫(yī)院，初在門診靜滴碳酸氫鈉，肌內(nèi)注射卡那霉素，雖頭痛減輕，而體溫由37.4℃上升到39.8℃，疑為輸液反應，即停輸液。當時自感頭暈不能旋轉(zhuǎn)，動則眩暈欲仆，以“低熱待查”而住院，服中藥六劑，病情好轉(zhuǎn)，體溫降至37.2℃而出院。返家后體溫復升至39.1℃，經(jīng)本職工醫(yī)院肌內(nèi)注射青霉素、慶大霉素半月，體溫不降，轉(zhuǎn)來北京治療，在某醫(yī)院做全面檢查（化驗、透視、心電圖、腦電圖等），未發(fā)現(xiàn)異常，仍診斷未決，并治療月余無效。體溫波動在38～38.8℃之間，發(fā)熱無汗、朝輕暮重，熱甚則憎寒，肢倦神疲，食少納呆，夜寐多夢，二便如常，口干不欲飲水，面色萎黃，表情淡漠，舌質(zhì)暗紅，苔膩黃白相兼，六脈皆沉細而數(shù)?；颊吒惺苁顭幔畋貖A濕，濕熱互結(jié)，如油入面，膠黏膩滯，留連氣分不解，內(nèi)伏少陽募原，失于宣達，氣機被抑，陽用不宣，郁而發(fā)熱。先宜清暑解熱，和解少陽，分消上下。

【處方】

知　母9g　黃　連5g　竹　茹12g　茯　苓12g

黃　芩9g　青　蒿9g　焦梔子6g　柴　胡9g

半　夏9g　牡丹皮9g　白　芍9g　檳　榔6g

草　果6g　紫　蘇6g　淡豆豉9g　焦麥芽9g

焦山楂9g　焦神曲9g

二診：服上方藥四劑后，體溫降至37.4℃，但仍感心煩不寐，納呆少食，舌尖紅苔薄黃，脈沉細數(shù)，暑熱得清，上下漸和。仍宗前法，宜減其制。

【處方】

陳　皮9g　半　夏9g　茯　苓10g　炙甘草6g

枳　殼9g　竹　茹12g　焦梔子9g　淡豆豉9g

青　蒿9g　焦麥芽6g　焦山楂6g　焦神曲6g

蓮子心6g　牡丹皮9g

三診：進上方藥四劑后體溫降至37.1℃，時有頭暈而痛，夜寐不安，寐中多夢，食欲不振，口干不欲飲，四肢冷，手足心熱，倦怠，二便正常，舌嫩紅少苔，脈沉細。暑熱之邪已挫其勢，加重養(yǎng)血和肝膽之力。

【處方】

炒棗仁15g　知　母6g　川　芎6g　炙甘草6g

柴　胡9g　黃　芩9g　黨　參9g　半　夏9g

焦梔子6g　淡豆豉9g　牡丹皮9g　地骨皮9g

生　姜3片　大　棗3枚

四診：體溫正常，食欲增進，唯夜寐欠安，以天王補心丹善后調(diào)理。

痙、濕、暍是臨床常見病、多發(fā)病。痙病包括現(xiàn)代醫(yī)學所指的破傷風、乙腦、流腦；濕病包括風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、消化系統(tǒng)類疾患；暍病包括夏季的傳染或非傳染性疾病，這已為臨床實踐所證實。臨床凡遇這些疾病，均可以《金匱要略》所論痙、濕、暍病的理、法、方、藥為指導，進行辨證論治。可見，《金匱要略》開辟了痙、濕、暍辨治之先河，堪為后世效法，并宜在此基礎(chǔ)上發(fā)展它、擴充它，使之更臻完善。