心悸案5（高血壓病）

蔡某　男　37歲　初診日期：2004年8月27日

初診（2004-08-27）：有高血壓病史2年余，常服洛汀新、珍菊降壓片等，血壓雖可控制在正常范圍，但仍常感心胸悶塞，心慌心悸，頭暈耳鳴，口干苦黏，面部有時烘熱，易汗，寐差，煩躁易怒，時有肌肉動，大便成形，日行2　次，有時遺精，舌質紅隱紫，苔中部黃膩，左脈小弦滑，右脈細滑。曾做冠狀動脈造影提示“冠狀動脈硬化（左前降支收縮期狹窄40%，第一對角支開口可見30%管腔狹窄）”。證屬痰火內盛，風陽上亢。

夏枯草12g　炒子芩10g　野菊花12g　丹　皮10g　丹　參15g

澤　瀉12g　半　夏10g　天　麻10g　陳膽星10g　白蒺藜10g

川　芎10g　玄　參10g　生牡蠣（先煎）25g

珍珠母（先煎）30g

7劑

二診（2004-09-03）：胸悶、心慌、煩躁減輕，夜寐及肌肉動略有好轉，汗出減少，頭時痛，頭角發脹，舌質暗，苔黃薄膩，細弦滑。藥已中的，擊鼓再進。

上方加川百合12g，知母10g，苦丁茶10g。14　劑。

三診（2004-09-17）：血壓平穩，心悸、胸悶已明顯減輕，胸口時痛，遺精未作，仍覺頭昏腦鳴，午后明顯，煩躁有增，寐而不酣，口唇偏暗，舌質暗，苔薄黃膩，脈小弦滑。守方繼求。

初診方加川百合12g，知母10g，功勞葉10g，黃連4g，蓮子心3g，酸棗仁15g。21　劑。

四診（2004-10-08）：藥后諸癥均已不顯，血壓平穩。舌質偏暗，苔薄黃膩，脈細弦。

初診方加瓜蔞皮10g，綠梅花5g，娑羅子10g，川百合12g，知母10g，黃連4g，蓮子心3g，酸棗仁15g。14　劑。以善其后。

·點撥　本案患者病患高血壓病、冠心病，既有頭暈、耳鳴、頭脹痛、面部烘熱、煩躁易怒、肌肉動等肝陽上亢、內風暗動見癥，又有心胸悶塞不舒、口干苦黏、易汗、苔黃薄膩等痰火內盛之象，病位在心肝兩臟，因此施以清火化痰、潛陽息風之法。

·問難　本案為高血壓病，多以肝陽上亢為主要病機，但從組方用藥來看似乎更側重于清化痰熱，為什么？

·解惑　本案雖為高血壓病，有頭暈、頭脹痛、肌肉動等肝陽上亢、內風暗動之臨床表現，但血壓基本控制在正常范圍，且以心胸悶窒、心悸為主癥，冠脈造影提示合并冠心病心絞痛（胸痹），再結合兼癥頭面烘熱、心煩易汗、口干苦黏、苔黃膩等分析，乃痰火內盛、痹阻心脈所致，重予清化痰熱，痰熱得除，不僅諸癥得減，且可令血壓穩定。

·體悟　目前西醫降壓仍然存在一些血壓難以降至安全范圍的狀況，還有為數不少的患者血壓雖已降至正常范圍，但仍有頭暈頭痛、胸悶心悸等癥狀，甚至發生中風、冠心病、腎衰等嚴重并發癥。猶如本案患者，雖然用西藥降壓將血壓控制在正常范圍，但仍存在頭脹痛、耳鳴等高血壓病常見癥狀，且已并發冠心病心絞痛。先生抓住痰火內盛，肝陽上亢的病機，采用中藥治療而使病情緩解。說明中醫藥在改善高血壓病癥狀，防治并發癥方面具有一定的優勢，與西藥可以互為補充。

高血壓病不可一味從平肝潛陽法治療。有些高血壓患者可無頭痛、頭脹等肝陽上亢見證，若不加辨證，妄投平肝潛陽之品，則步入了西醫辨病治療之誤區，難以取得良效。本案當以痰火內盛為主要病機，并有陽亢風動，故以夏枯草、炒子芩、野菊花、丹皮、澤瀉清瀉肝火，半夏、膽星化痰，天麻、白蒺藜平肝息風，牡蠣、珍珠母重鎮潛陽，丹參、川芎活血通脈，玄參滋陰生津。復診時加用黃連、苦丁茶清泄，百合、知母養陰清熱。

本案中醫診斷為頭痛、胸痹。胸痹的基本病機為胸陽不振，陰寒、痰濁、瘀血痹阻心脈，常以瓜蔞薤白半夏湯加減以通陽開閉。然本案辨證為痰火內盛、閉阻心脈，采用清化痰熱法治療，說明治療胸痹不可拘泥于通陽泄濁開閉法。