胸痹案1（冠心病、室壁瘤）

單某　男　68歲　初診日期：1998年5月5日

初診（1998-05-05）：患者既往查有高脂血癥、動脈硬化。1997年9月突發心梗，胸膺憋悶疼痛，連及后背，汗出，住院2月方緩解。1998年1月因氣喘再次入院，查為心功能不全，超聲心動圖檢查提示為冠心病、室壁瘤。目前氣喘明顯，動后喘息氣急，咳痰質黏，胸部悶痛不著，食納二便正常，苔淡黃濁膩，質紫，脈細弦。理化檢查提示腎功能異常、脂肪肝、肺通氣功能障礙。肺心同病，痰氣閉阻，心氣不足，胸陽失曠。

全瓜蔞12g　薤　白10g　法半夏10g　石菖蒲6g　丹　參15g

川　芎10g　桃　仁10g　紅　花10g　蘇　木10g　娑羅子10g

生黃芪15g　潞黨參15g　炙遠志5g

7劑

二診（1998-05-11）：藥后咳痰減少，質稠轉稀，氣喘好轉，胸悶不著，大便偏爛，日行1～2次，苔薄黃，質紅，脈細滑。再予化痰泄濁，寬胸開痹，益氣活血。

上方改生黃芪20g，全瓜蔞10g，加當歸10g，炒蘇子10g。14劑。

三診（1998-05-26）：氣喘停用利尿劑后，病情不穩定，稍感胸悶，不咳，測血壓偏低，苔黃，質暗，脈小弦滑。痰瘀痹阻，肺心同病，宗氣不足，胸陽失曠。

全瓜蔞12g　薤　白10g　法半夏10g　石菖蒲10g　葶藶子10g

澤　蘭10g　澤　瀉10g　丹　參15g　紅　花10g　當　歸10g

蘇　木10g　降　香5g　木防己12g　娑羅子10g　五加皮6g

黃　芪20g　黨　參15g

14劑

四診（1998-06-02）：從益氣養心、化痰祛瘀、利氣開痹治療，氣喘胸悶俱平；下肢不腫，食納尚可，苔淡黃薄膩，質暗襯紫，脈小弦滑。仍從肺心同病，宗氣不足，痰瘀痹阻，胸陽失曠治療。

上方改黃芪25g，澤瀉15g。14劑。

五診（1998-06-16）：胸部悶塞，服西藥利尿劑有減，停藥2天后心下又有脹塞感，活動后氣短，不咳，大便偏軟，日行2次。測血壓偏低，苔淡黃薄膩，脈弦滑。痰瘀痹阻，宗氣不足，心肺同病，胸陽失曠。

薤　白10g　法半夏10g　石菖蒲6g　澤　蘭10g　澤　瀉15g

木防己12g　丹　參15g　紅　花9g　莪　術10g　甘　松10g

娑羅子10g　黨　參15g　黃　芪25g　白檀香（后下）3g

砂仁（后下）3g

14劑

六診（1998-06-30）：心胸悶塞偶有發作，活動后氣短，咳痰量不多，大便稀溏，日行2次，停用西藥利尿劑后則喘悶，舌質紫暗，苔淡黃膩，脈小弦滑?；奠铕?，養心補肺，益氣通痹。

上方加炒蒼白術各10g，炒懷山藥15g。7劑。

七診（1998-07-07）：最近體檢肝腎功能正常，血脂不高，心功能略有改善。仍間有胸悶，活動或行走后氣短，周來大便成形，苔淡薄黃膩，質紫，脈細滑。氣陰兩虛，肺心同病，痰瘀痹阻，胸陽失曠。

炙黃芪25g　黨　參15g　炒白術12g　炙甘草3g　炮　姜3g

法半夏10g　薤　白10g　丹　參15g　娑羅子10g　澤　蘭10g

澤　瀉15g　石菖蒲6g　紅　花6g　白檀香（后下）

3g砂仁（后下）3g

14劑

八診（1999-01-08）：守上方加減進退5月余，胸悶氣短均平，精神食納正常，二便通調，可緩慢散步；自測心率每分鐘70次左右，未見早搏；苔薄膩，質暗，脈細。予益氣養陰，活血通脈，化痰祛瘀方藥繼進，鞏固療效。

潞黨參15g　黃　芪20g　當　歸10g　丹　參15g　紅　花10g

桃　仁10g　全瓜蔞12g　薤　白10g　法半夏10g　炒玉竹10g

娑羅子10g　石菖蒲10g　仙靈脾10g　肉　桂（后下）2.5g

·點撥　本案屬于胸痹。心氣不足，行血無力，則心脈瘀阻；肺之氣陰虧虛，則宣肅失司，痰濁內生。痰瘀交結為患，脈絡受阻，則胸陽失曠，中氣不行，而為胸痹。因此，其主要病機為心肺同病，痰瘀互結，胸陽失曠。治療當循“發時治標，平時治本”之則。治標時佐以扶正，治本時略事祛邪；治標主要為化痰祛瘀，治本主要為補心養肺。

·問難　先生，從三診開始，您在原方化痰泄濁、寬胸開痹、益氣活血基礎上，加用葶藶子10g，澤蘭瀉各10g，，木防己12g，五加皮6g。其意何在？為什么用蘇木和娑羅子？

·解惑　首先分析一下這4種藥物的功效是什么？它們均有利水之功，其中葶藶子瀉肺行水、祛痰定喘，具有強心利尿作用，重在瀉肺中水氣，多用于痰飲壅肺，喘滿不得臥者。為什么在化痰瀉濁的同時想到使用利水藥？如果同學們注意到患者停用利尿劑后病情加重這一點的話，就不難理解了，所以在臨證之時，我們要中西結合，明察秋毫，不放過任何一個細小的線索。蘇木行氣通絡、祛瘀止痛，配合丹參、桃仁、紅花、川芎等以活血化瘀，蘇木還有強心作用，故尤宜本案。娑羅子具有理氣寬中，和胃止痛作用，多用于胸腹脹悶、胃脘疼痛。本案心胸悶塞不適，故以之配合瓜蔞薤白半夏湯行氣開胸。

·問難　先生，活血化瘀是貫穿胸痹治療全過程的一個重要治法，在臨床上如何正確使用此法治療胸痹呢？

·解惑　胸痹的主要病機是胸陽不振，心脈痹阻。心主血脈，心病不能推動氣血運行，漸則血行滯澀，瘀阻心脈，發為胸痹。但胸痹是本虛標實之證，瘀血的形成多與正氣虧損，陽氣不振有關，單純血瘀實證較少，所以在臨床上不可一味地活血化瘀，應辨證用藥，配伍益氣、養陰、化痰等藥物，同時多選用養血活血之品，比如在這個病例中使用丹參、川芎、桃仁、紅花、當歸、澤蘭。至于破血攻伐的藥物，應在辨證論治的基礎上合理使用，本案從五診開始加入莪術10g，共用21劑，相對整個治療過程用藥短暫，主要考慮到患者體質差，原發病較多。若患者瘀阻較甚，尚耐攻伐，則可加入三棱、蒲黃、五靈脂等活血破血之品，“有其證則用其藥”，不可畏手畏腳。

·體悟　本案屬于胸痹之“心肺同病”。心為君主之官，肺為相傅之官；心主血脈，肺主治節，兩者相互協調，氣血運行自暢。若心病不能推動血脈，肺氣治節失司，則血行瘀滯，痰濁內生，心脈痹阻，不通則痛。本案初期喘息氣急、咳痰質黏，為痰氣交阻，肺氣不利之標實征象，故治以化痰祛瘀，泄濁降氣為主。以瓜蔞薤白半夏湯加石菖蒲、炙遠志寬胸散結，化痰瀉濁；丹參、川芎、桃仁、紅花、蘇子行血祛瘀；娑羅子行氣消脹，佐以黨參、黃芪補益心肺之氣，以防喘脫之變。后期喘息、胸悶、咳痰標實之癥緩解，轉從本虛，故治療以益氣養陰為主，藥用黨參、黃芪、仙靈脾、肉桂、當歸、白術、山藥、玉竹等，同時輔以化痰祛瘀、寬胸行氣。治療用藥過程中體現區分標本主次、法隨癥轉的治療學思想。