胸痹案2（冠心病）

余某　男　62歲　干部　初診日期：1992年12月26日

初診（1992-12-26）：冠心病胸痛1年余，加重3月。3月以來心胸疼痛陣作，日發數十次，發則疼痛難支，伴有汗出，多于活動后發生，痛后神疲乏力，不發時胸悶不舒，胸膺隱痛；脘痞噫氣，納谷欠馨，大便溏薄，日行1～2次，面色偏暗，舌淡映紫，苔淡黃濁膩，脈細滑。心電圖示Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ導聯S-T段下移0.05～0.1mV，T波倒置。證屬心脾同病，中陽不足，胸陽不振，血行瘀滯。治宜標本兼顧，溫理中焦，通陽宣痹，理氣化瘀。

黨　參10g　干　姜5g　焦白術10g　炙甘草3g　桂　枝6g

紅　花10g　丹　參15g　三　棱10g　莪　術10g　炒玄胡10g

九香蟲10g　甘　松10g　失笑散（包煎）10g

7劑

二診（1993-01-02）：藥后胸痛大減，僅快步行走時小有發作，無汗出，脘痞、噫氣基本消除，納谷有增，便溏改善而仍欠實。守方繼進。

上方改黨參15g，干姜6g，桂枝10g。7劑。

三診（1993-01-09）：癥狀日漸好轉，原方稍事出入，服用近2月胸痛諸癥消失，大便成形。復查心電圖示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ導聯S-T段下移0.025～0.05mV，T波無異常。

·點撥　此乃以脾陽不足為本，心陽不振為標的心脾同病案，治本顧標是其治則。因足太陰脾經，“其支者……注心中”，故脾陽不足，胸陽亦隨之不振，則發為胸痹心痛。方選理中湯溫中散寒，通陽宣痹，輔以活血化瘀之品，因方藥切中病機，故能收到良好療效。

·問難　先生，臨床常見的“心脾同病”一般是指心血不足，脾氣虧虛的“心脾氣血兩虛證”。您是如何從本案辨出其“中陽不足，胸陽不振，心脾陽虛”的基本病機的？

·解惑　“心脾兩虛”臨床確以“氣血兩虛”為常見，然而，常見不是“僅見”，臨證時，我們千萬不能被所謂的經驗困束手腳，局限思路，認為凡心脾同病必然是“心脾氣血兩虛”，而忽略心脾陽虛、心脾陰虛等臨床少見證型的客觀存在。中醫看病講究的是“辨證論治”，要根據病人的臨床表現，通過綜合分析、推理，總結出每一位患者的病機證候。如本案，除胸痹主癥外，兼有神疲乏力、納差便溏、舌淡等脾陽不足之癥，可知心陽不振源于中陽不足。

·問難　先生，此案以理中湯溫理中焦，通陽散寒，是為補法，同時又使用理氣活血化瘀的藥物，這又是通法。怎樣理解通法與補法的結合呢？

·解惑　治療胸痹的一個重要原則就是通補結合，以通為補。這個患者以胸痛、胸悶為特征，同時又出現神疲乏力、大便溏薄的虛證，是典型的本虛標實之證。一方面采用通法，以通為補，應用蒲黃、五靈脂、紅花、丹參、三棱、莪術、九香蟲活血化瘀，以通的方法達到補的目的；另一方面應用補法，以理中湯補脾陽之不足。在臨床上，治療胸痹的通法還包括芳香溫通法、通陽宣痹法，補法還包括補益氣血法、溫腎壯陽法、滋補腎陰法。通法與補法是治療此病不可分割的兩大治療原則，應通補結合，或交替使用，

·體悟　胸痹的基本病機為“胸陽不振，陰寒痰濁痹阻，心脈不暢”，治療常法為溫陽散寒、化痰祛瘀，常用方為瓜蔞薤白半夏湯。本案先生獨辟蹊徑，抓住脾陽不足的病機關鍵，以理中湯為主，通過溫理中焦，以振奮心陽。