胸痹案3（冠心病、房顫）

丁某　女　61歲　退休工人　初診日期：1993年5月13日

初診（1993-05-13）：既往有高血壓、冠心病史，近年來房顫頻繁發作，多發于早晚，每日發作1～3次，心悸不寧，胸悶隱痛，活動后加重；頭昏目眩，頭痛牙痛，頸強不和，兩目干澀，易汗，下肢清冷不溫；舌質淡紫，苔?。幻}細弦滑，叁伍不調。心腎兩虛，陰陽失調，心營不暢，心神失養。方選桂甘龍牡湯、生脈散化裁。

制附片5g　炙桂枝6g　炙甘草5g　生龍牡（先煎）各20g

川黃連3g　生　地10g　麥　冬10g　仙靈脾10g　丹　參15g

川　芎10g　葛　根15g　石菖蒲10g　黨　參15g　紅　花10g

7劑

二診（1993-05-20）：藥進7劑，房顫心慌得止，胸悶痛稍減，呼吸欠暢，怕冷減輕，余癥如前。

上方去生地、葛根，加砂仁（后下）3g，甘松10g。20劑。

三診（1993-06-03）：2周以來房顫復發2次，而程度較以往為輕，時有頭昏，腹中灼熱，偶有乏力，余癥同前。

上方加天麻15g，功勞葉10g，太子參12g。20劑。

四診（1993-07-22）：繼服上方2旬，房顫控制，胸悶痛及心慌能平，胃冷腹熱，下肢怕冷消失，頭昏眩暈減而未已。仍從心腎兩虛，陰陽失調論治，以資鞏固。

制附片5g　炙桂枝6g　炙甘草5g　生龍牡（先煎）各20g

川黃連3g　生　地10g　仙靈脾10g　丹　參15g　天　麻10g

功勞葉10g　甘　松10g　炙黃芪15g　枸杞子10g

7劑

·點撥　本例冠心病房顫，脈來結代，叁伍不調，寒熱雜見，虛實相兼，病情復雜。其基本病機可概括為心腎虧虛，陰陽失調。方選桂甘龍牡湯，溫通心陽，降逆潛鎮，配以生地、仙靈脾調和心腎陰陽。

·問難　此患者病情十分復雜，寒熱并見，虛實夾雜，臨床很難辨證。您是如何刪繁就簡，提煉出“心腎虧虛，陰陽失調”病機的？

·解惑　《傷寒論》云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！庇行┘膊∨R床表現非常復雜，本案即為寒熱錯雜、虛實相兼，心腎同病。臨證之時，當察證審因，詳加辨析，抓住主要癥候。本案中，我們透過紛雜的臨床表現，抓住胸悶、心悸不寧、脈來叁伍不調、寒熱并見主癥，即可判斷其病機為“心腎虧虛，陰陽失調”。這要追溯到《傷寒論集注》所述：“結代之脈……皆氣血兩虛，而經隧不通，陰陽不交之故?！币虼?，深厚的中醫理論功底對指導臨床有特別重要的意義。

·問難　陰陽失調是疾病的基本病機之一，本案中陰陽失調是否有所特指？

·解惑　確實如此，從廣義而言，陰陽失調是臟腑、經絡、營衛等相互關系失調及氣機升降出入運動失常的概括。本案的陰陽失調專指寒熱失調，既有陰虛陽亢火炎所致的頭齒疼痛、易汗、兩目干澀，又有陽虛陰盛所致的下肢清冷，故謂之陰陽失調。由于腎為陰陽的根本，故陰陽的偏盛、偏衰以腎為主，但本案主癥為胸悶心悸，病位在心，故病機當屬心腎兩虛、陰陽失調。

·問難　先生，何為“叁伍不調”的脈象？

·解惑　“叁伍不調”是指脈率出現歇止的脈象，這種歇止可以是規則的歇止，也可以是不規則的歇止，具體是指結脈、代脈、促脈等。結脈是指脈率緩慢，伴有不規則歇止的脈象，見于竇房、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、早搏；代脈指脈率不快，伴有規則歇止的脈象，多見于竇房、房室傳導阻滯，以及二聯律、三聯律等；促脈指脈率快速，兼有不規則歇止的脈象，多見于早搏。結脈、代脈多見于氣血陰陽不足，如《傷寒論》有“陰盛則結”，《素問·脈要精微論篇》有“代則氣衰”。促脈多見于真陰重絕，陽亢無制之證。另外，脈率乍疏乍數、忽強忽弱如雀啄也屬叁伍不調脈象。

·體悟　本案屬于胸痹之“陰陽失調”案。先生刪繁就簡，抓住從心腎虧虛，陰陽失調論治，方以桂甘龍牡湯加減。本方出自《傷寒論》，由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四味藥組成，主治心陽受損所致心悸、胸痹。用桂枝、甘草辛甘化陽，溫補心陽，溫通血脈；加龍骨、牡蠣重鎮安神寧心以平沖逆，制悸動，緩急迫；仙靈脾、地黃仿二仙湯意，以補腎之元陰元陽；丹參、川芎、紅花、石菖蒲祛瘀化痰，通行血脈；黨參、麥冬、生地補益心之氣陰。諸藥合用，令寒熱平調，陰陽相濟，結合兼證，略施加減，得收佳效。