10．治老年中風昏迷發熱1個月的病人（腦梗死，危重病癥）

【診療經過】

陳某，男，78歲，湖南新化縣人，2014年2月底就診。病人在某省級醫院住院治療了1個月。因發熱不休、昏迷不醒用擔架抬至門診，西醫診斷為“腦梗死”。這個病人發熱1個月以來，體溫都在38℃～39℃之間，昏迷不醒、喉中痰聲漉漉，小便不通需導尿，大便不通需用開塞露。舌苔黃膩，脈細滑數。

這個病中醫診斷為痰熱閉阻清竅之中風陽閉證，用化痰清熱、開竅醒神的方法治療，處方是滌痰湯加大黃、黃芩、滑石、麝香。加大黃是為了通大便，加黃芩、滑石是為了清熱利小便，加麝香是為了開竅醒神，滌痰湯本來就是滌痰開竅醒神的方子。

服藥10劑后，發熱已退，體溫恢復正常，神志轉清，病人呼之有反應，能睜眼，二便已通，導尿管抽掉了，也不需要用開塞露了。這不就是明顯好轉了嗎？于是，原方不動，再進20劑。服藥共30劑后，病人于4月6日來診室，情況就大不一樣了。病人是自己走進來的，走路較慢，神疲乏力，語言、反應略顯遲滯，大便稍干。隨同他前來的兩個女兒一進門就大呼感謝，因為病人當初是昏迷不醒的，而現在已神志清楚，能走路、能說話了。只是走路無力，因為病人的年紀太大，正氣還沒恢復，所以仍以滌痰湯原方再加少許麝香。滌痰湯中有人參可以大補元氣，又開了1個月的藥。5月中旬，病人再次來到門診，訴諸癥顯退，唯覺體力不佳，時有頭暈，食納尚少。舌苔薄白，脈細滑。改六君子湯加天麻，以取全功。現在病人已基本痊愈。

【簡要闡述】

（1）關于中風中臟腑的辨治要點　腦梗死是西醫病名，不是中醫病名，它屬于中醫“中風”的范疇。中風又分中經絡和中臟腑，凡神志昏迷的病人都屬于中臟腑。中臟腑里又有閉證和脫證兩大類：閉證的證候是卒倒無知，不省人事，牙關緊閉，痰涎上涌，口噤不開，兩手握固，大小便閉塞，肢體痙強，舌喑不語。而脫證的昏迷，診斷要點是口開目合，撒手遺尿，身如酣睡，汗出如珠。這就是臨床所見的中風昏迷病人的兩種情況。閉證是邪氣閉塞，脫證是元氣虛脫；閉證是實證，脫證是虛證，我們就是從病人的表現來判斷的。閉證是邪氣閉阻清竅，它又有兩種：一種稱為陽閉，一種稱為陰閉。陽閉是痰熱，陰閉是痰飲加寒邪。陽閉有熱象，如面赤、煩躁、體溫升高、大小便閉塞、舌苔黃膩、脈滑數；陰閉有畏寒肢厥、靜而不動、面色淡白、舌苔白滑、脈沉細，這是兩種完全不同的表現。所以，治陽閉要清熱化痰開竅，治陰閉要溫陽散寒、化痰開竅，兩者治法也不一樣。這就是我們臨床診斷的區別，也是中風中臟腑的辨治要點。

（2）中醫治療中風要著眼于化痰　中風，顧名思義就是中風邪。可是后世認為，中風不僅是外中風邪，更重要的有內風，各種因素引起的內風，后世稱之為“類中風”；外中風邪稱之為“真中風”。金元四大家關于中風有3種不同的認識：李東垣主氣虛，劉河間主火盛，朱丹溪主濕盛生痰。這三種說法都是對的，他們在各自不同的臨床實踐中認識到了中風的病因各有不同。我經過幾十年臨床，見過無數中風病人，發現中風不論是中經絡還是中臟腑，它的病因固然有中風邪、有瘀血、有火熱，但最常見的是痰濁。因此，我們治療中風尤其要重視化痰，特別是中風昏迷的閉證。不要只祛瘀血，這是錯誤的。是否中風都治痰呢？也不是。痰證有痰證的特點，比如喉中痰聲漉漉，口中流涎，昏迷不醒，舌蹇語澀，舌苔膩滑，脈弦滑，剛才這個病人就有這些特點。朱丹溪說：“按《內經》以下，皆謂外中風邪，然地有南北之殊，不可一途而論……西北二方亦有真為風邪所中者，但極少爾。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”他講的是痰的病理機制，實際臨床上，中風昏迷是以痰為主，固然有屬于風的，屬于火的，也有屬于瘀血的，但是以痰為主，這一點我們不能忽視。