11．治急暴嘔血病人（門靜脈曲張突發嘔血，危急病癥）

【診療經過】

那是在1987年8月的一個晚上，我在中醫學院專家門診坐診。大約九點半，快下班的時候，一個姓楊的老頭，慌慌張張地沖進門診部，我正要下班，他抓住我說：“快救命。”我說：“救誰？”他說：“我老婆子在家里嘔血，快死了。”當時我還帶了兩個學生，因為這個病人就住在中醫學院附近，我就帶著兩個學生直奔他家里。我們一進他的家門，就看到這個病人是一個60歲左右的婦人，坐在床上，背后靠個大被子，只見被子上、帳子上、地板上到處都是血。我說：“怎么回事？”他家里有三四個女人，七嘴八舌就講起來了，她們說今天她們在這兒打麻將，這個老太太只打了一會兒牌，說心里不舒服，讓她的老頭子沖了一杯紅糖水喝，喝了以后，不到一會兒她又說心里不舒服，她又沖了一杯紅糖水喝了，就喝了兩杯紅糖水，又過了一會兒她還說心里不舒服。兩個小時之內連喊了幾次心里不舒服，她老頭還給她沖了一個雞蛋喝了，喝了三次紅糖水，第三次還沖了雞蛋喝了，可是還喊不舒服。突然，只聽一聲“哇”，她還在牌桌上打牌嘛，“哇”的一聲，血就噴在那個麻將桌上。那3個女牌友的臉上、身上都是血，對面那個人的臉上血最多，用手一擦，哎呀，“是血”，驚聲剛落，第二口血又嘔出來了。哇啦哇啦嘔，搞慌了，幾個人把她扶上床，一邊扶上床一邊還在嘔，所以弄得滿床都是血，帳子上被子上都是血。抬到床上以后不能躺下去，一躺就要嘔吐，就用一個大被子靠在床上不能動，一動就要嘔吐。大家都急慌了神，她的老頭子就說，馬上找熊老師去。聽說我在上門診，就跑到門診部來了。詢問當時嘔血的時間，大概還不到半個小時。我去的時候，病人在床上斜靠著，不能講話，閉著眼睛，不能動彈。她們說一動就嘔吐，就不讓她動。我說你立馬送醫院，這是門靜脈曲張的暴嘔血。我就把她老頭子拉到門外跟他講，不讓病人聽到。我說：“病人危在旦夕，必須立即送醫院。”他說：“我哪能送醫院，我怎么能送，現在病人動都動不得，我根本就不能送。”我說：“附一院沒好遠，盡快把她抬去。”他說：“抬都抬不得，一抬就嘔血。”我想：“那也是啊，再嘔兩次血不就完了嗎？”我說：“有好久沒嘔了？”他說：“現在應該有十來分鐘沒有嘔了。”現在滿屋里到處都是血，被子上是血，帳子上是血，病人自己身上是血，那幾個婦人的臉上身上也是血，地板上是血，麻將桌上是血。病人臉色蒼白，舌苔黃膩，脈疾數。我說：“這個事情很難辦，我只能給你想個辦法救個急，如果能救到，能穩定了，她不嘔血了，你立馬送醫院。”我還說：“如果救不到也不能怪我，今天晚上反正我給你維持，如果天亮的時候不嘔血了，你立馬送醫院。”

這是個非常危急的病癥，開個什么方呢？開一個張仲景的瀉心湯合《千金方》的犀角地黃湯。當時沒有犀角，改用水牛角片，用了60g，標準的瀉心湯合犀角地黃湯，大黃、黃連、黃芩、水牛角片、生地黃、牡丹皮、白芍，7味藥，一味沒加，一味沒減，只是藥量開得特別重，大黃都開了10g。我說你吃一付，吃了看怎么樣，就吃一付。我說你明天一定要送醫院，這是我當時的交代。第2天沒消息，第3天還沒消息，過了3天仍然沒消息。我問我那個學生：“你打聽到那天晚上看的那個病人是什么情況，有消息沒有？”答：“沒有消息。”我又問門診部：“那天晚上慌慌張張來喊我的那個病人有消息沒有？”他們說沒有呀。過了一個星期，那楊老頭來了，來干嘛呢？帶了他的孫女來找我看病，他孫女感冒發燒，扁桃體腫大。進來的第一句話，“熊教授，我找你，我孫女兒發高燒，你幫我看一下”。我說：“你慢點慢點，我問你，她的奶奶呢？”我問她奶奶，我后面就沒加任何術語，意思是她奶奶還在不在世。我只問：“她的奶奶呢？”他說：“她奶奶好了。”我說：“是不是去醫院住院了。”他說：“沒有啊。”我問：“什么時候好的？”他說：“就吃了一付藥就不嘔血了，第二天早上我又在這兒抓了一付藥，就是那個原方。”我說：“總共吃了幾付藥啊？”“就吃兩付藥。”我說：“她奶奶后來怎么樣了？”他說：“打牌去了，她退休了天天就是打牌，沒事了。”我說：“她還要吃點藥呢。”“她又不愿吃藥的。”我問她平時喝不喝酒，他說不喝酒。我說她過去患過肝病沒有啊，回答是：“不知道啊，她經常說心里不好，心里不好以后就沖個生雞蛋，給她沖點紅糖水喝一喝，經常這么做的，就那天突然那么大嘔血呀！”

這是個什么病呢？如果是西醫診斷，就應當是肝硬化的門靜脈曲張。但是這個病人平時沒有任何癥狀，她只是心里不舒服，心煩，每次心煩就沖杯紅糖水，沖個生雞蛋，這個病人活得也沒事。而且她也沒有喝酒的習慣，這個病人以后居然也沒吃藥，因為她從來不吃藥的，這個病人就這么治好了。中醫的診斷就應該是嘔血，西醫的診斷就是門靜脈曲張暴出血。這是一個極有生命危險的病癥，完完全全是一個急診，沒想到好得這么快。治這個病的時候確實是沒有半點把握的，因為她在嘔血，血脫就會死人呀，可是偏偏又把她救活了，而且她病好之后又照樣打牌去了。我動員她，還要吃點藥，免得以后再發。哎呀，可她最不喜歡吃藥，好了，沒事了，這是這個病人的診療經過。

【簡要闡述】

（1）診治血證，吐血與咳血有別　中醫講血證，有咳血，有衄血，有吐血，有大便血，有小便血，還有皮膚的斑疹出血，還有嚴重的貧血，這都屬于血證。嚴重貧血不屬于出血性的疾病，而咳血、衄血、吐血、大便血、小便血，以及斑疹，都是屬于出血性的病證。這個病證是復雜的病證，也是臨床常見的病證。因為前面講的這個病人是嘔血，我這里就重點講一講嘔血和咳血。嘔血就是吐血，吐、嘔是并作的，一口一口地往外吐，吐得嚴重就會嘔，習慣地稱為吐血，嚴重的又稱為嘔血。咳血就是一咳嗽然后有血，并且血中有痰，這兩點是在臨床上必須搞清楚的。吐血和咳血的癥狀表現是有區別的，吐血是不咳嗽而血就吐出來了，嚴重的是嘔出來的，這血是來自胃中；而咳血一定是咳嗽來血，甚至于痰中帶血，這血是來自肺部，兩個病位不一樣。所以我們在臨床上的診斷，首先要弄清是咳血還是嘔血。咳血是發自肺，嘔血是發自胃。嘔血的初期暴出血肯定是實證，不是虛證，什么實呢？火實。《內經》里面有句話：“諸逆沖上，皆屬于火。”突然氣逆上沖的病癥，都是與火相關的。突然嘔血、吐血，這種急暴病癥，顯然是胃火。除了胃火以外，還有肝火犯胃，因為肝與胃是木與土的關系，肝火橫逆犯胃，也可以引起吐血。所以吐血、嘔血作為實證，病在初期，無非就是胃火熾盛，或肝火犯胃。而這個病人呢？就是典型的胃火熾盛，其舌苔黃膩、脈數便是診斷的依據。所以就要用瀉心湯，就要用犀角地黃湯，是急于瀉火，涼血止血。用的藥也是比較重比較猛，所以一付藥就把血止住了。作為中醫的診斷，要明確咳血和嘔血，而且要知道嘔血的原理是什么。

（2）關于瀉心湯、犀角地黃湯　瀉心湯出自張仲景的《金匱要略》，他的原文是：“心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。”這個心氣不足的“足”字有誤，尤在涇以及《千金方》《醫宗金鑒》對于這個“心氣不足”的“足”字，作了注解，他們認為，不是一個“足”字。這個“足”字也確實在這兒不合適，心氣不足是虛證呀，為什么用瀉心湯？瀉心湯是瀉火的呢，大黃、黃連、黃芩，里面全都是瀉火的苦寒藥，直降胃火的，為什么會是心氣不足呢？不可能是心氣不足。《千金方》說這個“足”字應該是個“定”字。這就對了，是講“心氣不定”。我估計呀，古人在抄書的時候，把這個“足”字抄錯了，把這個“定”字抄成了“足”字。我們現在用電腦打字也經常有錯字，這個是難免的。書稿的清樣稿都看好幾遍了，它還是有錯別字，這個是難免的。何況古人是一筆一筆抄下來的，很有可能抄的那個人把那個心氣不定的“定”字就寫成“足”字了，就形成了心氣不足。但是我們看古人的書，又不能改，理解的時候就要理解為心氣不定，這樣就應理解為心煩不安，吐血衄血，要用瀉心湯治療，是直瀉胃火、心火。

犀角地黃湯是涼血止血的主方，葉天士有句名言，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，所用的主方就是犀角地黃湯。我們后人以為葉天士講的是涼血散血，就認為犀角地黃湯的芍藥應該是赤芍，因為它散血。其實這里應該怎么理解呢？如果是用于涼血來止血的，犀角地黃湯中一定要用白芍；如果是涼血加散瘀的，那么犀角地黃湯中就要用赤芍，應該這樣理解，不要呆板。關于犀角地黃湯，現在沒有犀角，我們一般用水牛角片，而用水牛角片的分量要重，因為它的效果遠遠達不到犀牛角的效果。

（3）治暴病要心小膽大　我前面在講一個急癥病例上，提出了一個觀點，治暴病要有膽有識，治久病要有守有方。我們治療急暴的病癥，必須要有兩點：第一要有見識，要認得準，要看得清，要辨得明。第二要有膽量，什么膽量呢？就是選方用藥要果斷，要有膽量。暴病要用暴藥，急病要用急藥。如果你沒把握，慢慢吞吞，還試一試看，那就麻煩了，那只能是杯水車薪，無濟于事。明代醫家李中梓曾發表《醫家行方智圓心小膽大論》，所謂心小，實謂細心診斷，謂“望、聞、問、切宜詳，補、瀉、寒、溫須辨。當思人命至重，冥報難逃……豈容不慎！如是者謂之心小”。所謂膽大，實謂果斷用藥，謂“補即補而瀉即瀉，熱斯熱而寒斯寒……析理詳明，勿持兩可，如是者謂之膽大”。所謂心小膽大，正是指有膽有識。