12．治急暴鼻衄病人（腎病尿毒癥并發(fā)鼻腔黏膜破裂大出血，危急病癥）

【診療經(jīng)過】

由于前面講到嘔血，我就再講幾個重癥的血證案例。剛才我已經(jīng)提到過衄血了，衄血有鼻衄、有齒衄、有目衄、有肌衄。再講一個病例是鼻衄重癥，這個人是一個30歲的男子，姓覃，2011年5月，他在某大醫(yī)院住院，患的是腎病尿毒癥。住了月余，突然在1周前鼻子大出血，即鼻衄。因是在醫(yī)院里住院，醫(yī)院立即想辦法給他止血，用了一些止血的藥，沒止住，血越流越兇，醫(yī)院診斷是鼻腔黏膜破裂大出血。由于血止不住，于是發(fā)病危通知。本來就是腎炎尿毒癥，發(fā)了病危通知以后，這個病家就急急忙忙在醫(yī)院找個擔(dān)架把病人抬到我的門診上。病人抬進(jìn)來還沒掛號，就直接把病人往門診室內(nèi)的診斷床上一放，把那擔(dān)架上的被子往他頭上一墊，一個人就撐住他的頭和背部。我一看那個病人身上是血，被子上也是血，滿臉都是血，我說：“怎么搞的呀，什么問題？”他們說：“是從湘雅醫(yī)院抬過來的，發(fā)了病危通知。”我說：“出血多久了？”他們說：“出血1個星期了。”我說：“哪兒出血？”兩個鼻子是用棉球沾了云南白藥以后，給他塞進(jìn)去的，這是湘雅醫(yī)院采取的措施。這個云南白藥的棉球把鼻子堵住以后，病人的血從嘴巴里面流出來了，所以當(dāng)時看到的是口中流血，乍一看還以為是外傷呢。只見病人嘴里流血，一會兒棉花團(tuán)被血浸濕后從鼻孔中掉下來了，鼻子里的血一沖就出來了，由于出血多了把棉球沖掉了，立馬又要換棉球，又要沾上那個云南白藥，把它塞進(jìn)去。這是鼻腔大出血，是嚴(yán)重的鼻衄。病人面色淡黃，鼻衄不止，舌淡，脈數(shù)而芤，又?jǐn)?shù)又芤，這是一個既有大出血又有大失血的病人。

這個病人的情況呀，要比前面講的那個60多歲的婦女的情況還要嚴(yán)重，為什么呢？他有大失血，還有腎病尿毒癥在先，而且仍然出血不止。病家著急，來了五六個人，家人們哭哭啼啼，因?yàn)獒t(yī)院已經(jīng)發(fā)病危通知了，他們又是邊遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民。我安慰他們說：我給你想想辦法看看吧。用第一個方獨(dú)參湯，第二個方犀角地黃湯，第三個方瀉心湯，三方合用。有兩個方都是前面說過的治那個大嘔血的病人用過的方。只加一個方，就是獨(dú)參湯。獨(dú)參湯就是一味人參，這一味人參稱為獨(dú)參湯是干嘛的？是治大脫血的。就是暴出血之后，救急的時候，必須用人參來固脫。西醫(yī)可以輸血，可以強(qiáng)心，可以注射，中醫(yī)沒有這個辦法，只能用獨(dú)參湯，馬上就灌，這是救急的。它可以挽救元?dú)猓炀忍撁摗５挥锚?dú)參湯不行呀，還要急速止血，獨(dú)參湯只能固虛脫，不能止血。止血用什么？他明明是個大熱證，鼻衄暴出血還是屬于前面講的“火逆沖上”，而且脈數(shù)而芤。舌為什么淡呢？因?yàn)橐呀?jīng)沒什么血了，所以他舌淡，脈數(shù)而芤，芤是失血后的脈象，“數(shù)者，熱也”，所以還是用犀角地黃湯合瀉心湯原方，就加一味人參。開幾付藥呢？開5付藥，囑病家此藥要頻煎頻服。5付藥吃完，這個病人來了，不是抬進(jìn)來的，是他老婆把他扶著走進(jìn)來的，沒有用擔(dān)架，走到我門診室，在我旁邊坐下來了。我說：“你是哪來的？”他說：“我就是5天前來看病的那個。”他老婆講就是5天前抬進(jìn)來的那個。“啊！”我說：“是你啊，你的血止住了？”“血完全止了。”血止了就能坐起來了，但是沒精神，精神萎靡不振，頭昏，雙腿無力，面色淡黃。他原來有腎病尿毒癥呀，再加上大出血之后，元?dú)鉀]恢復(fù)。我說：“醫(yī)院應(yīng)該要把你收進(jìn)去繼續(xù)治腎病啊。”他說：“醫(yī)院我不去了，我現(xiàn)在就吃中藥。”后期我就給他用歸芍地黃湯加人參。后期的治療，約半年許，一個是補(bǔ)腎，二個是養(yǎng)氣血，這個病人治好了。

【簡要闡述】

（1）關(guān)于鼻衄、齒衄的中醫(yī)辨證　中醫(yī)怎么認(rèn)識鼻衄？怎么治療鼻衄？

鼻衄就是鼻出血，鼻屬肺，肺開竅于鼻，所以鼻有病，首先責(zé)之于肺，這是毫無疑問的。肺上有病怎么會出鼻血呢？一般是肺熱，肺熱造成血熱妄行。這個肺熱有兩種，一種是肺陰虛的虛熱，一種是肺胃的實(shí)熱。如果是肺陰虛的虛熱，應(yīng)該有口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)，我們習(xí)慣要用甘露飲。如果是實(shí)熱，肺與胃上有實(shí)熱，兼見口干、口渴、口苦、口臭、心煩、舌紅、苔黃、脈數(shù)，我們一般用加減玉女煎，這是常法。除此以外，還有肝火犯肺，肝火怎么犯肺呢？肝者，木臟也；肺者，金臟也。木火刑金，這是我們中醫(yī)病機(jī)學(xué)里面的一個術(shù)語。肝火可以犯肺，稱為木火刑金，造成鼻衄，這是有可能的。如果鼻衄而兼見口苦、心煩、頭眩、目赤、舌紅、脈弦數(shù)有力，那就要瀉肝火，瀉肝火可以用梔子清肝飲。這是屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范圍內(nèi)的知識。我要順便在這兒講一下鼻衄。

衄血除了鼻衄以外還有齒衄，就是牙齒出血。這個牙齒出血，要么病在胃，要么病在腎。因?yàn)辇X齦屬于胃，但是齒齦既為胃之絡(luò)，而齒又為骨之余。牙齒和齒齦這個地方既與胃相關(guān)，又與腎相關(guān)，它的經(jīng)脈是連屬的。屬于腎的是陰虛火旺，屬于胃的是胃火太旺。如果是屬于胃火，出現(xiàn)的齒衄，兼見齒齦腫痛，或口臭便秘，舌苔黃，脈滑數(shù)，一般要用清胃散，或者加減玉女煎。如果是腎陰虛，陰虛火旺的，兼見口渴夜甚，齒牙松動，舌紅，脈細(xì)數(shù)，要用滋水清肝飲，大補(bǔ)陰丸，或者茜根散。這是屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)里面的知識，其他的我就不講了。

（2）治療虛實(shí)夾雜危候，必須虛實(shí)兼顧　這個病人有個特點(diǎn)，就是虛實(shí)夾雜的危候，他所出現(xiàn)的虛，應(yīng)該是危候；實(shí)，也是危候。第一，這個虛，因嚴(yán)重失血已經(jīng)造成血脫。為什么已經(jīng)造成血脫呢？他本來就患有腎炎尿毒癥，有貧血的前提；又由于一個星期鼻衄大出血，失血過多，所以脈芤舌淡，面色淡黃，這個嚴(yán)重的失血、血脫，是有生命危險的，所以這個“虛”是有危險的。

第二，這個“實(shí)”也是有危險的，暴出血而血不止，既已失血，又有火熱，這是虛中夾實(shí)。這個時候如果一味的去固元?dú)猓蚧馃崽⒍鲅恢梗€是有生命危險的。如果像治前面那個病例一樣，我立馬就給他一個瀉心湯與犀角地黃湯，只顧瀉火涼血止血，卻不給他固元?dú)猓菍⒅略獨(dú)怆S血而脫，隨瀉火而脫。所以這個時候治療的關(guān)鍵，就在于虛實(shí)兼顧，這樣才能夠力挽狂瀾。此時既要考慮他虛的一面，又要考慮他實(shí)的一面，兩點(diǎn)都要考慮，必須慎之又慎，不可顧此失彼。當(dāng)一個好中醫(yī)極不容易啊！當(dāng)病人臨危的時候，你去受命搶救，更加不容易啊！

（3）中醫(yī)治病，急則治標(biāo)，緩則治本　《金匱要略》指出：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。”此病人腎衰竭是痼疾，暴衄是卒病。其腎衰竭在緩，暴衄在急，故必先治其暴衄，而后治其腎衰竭。此乃急則治標(biāo)，緩則治本之大法。