13．治持續高熱并發黃疸、斑疹病人（噬血細胞綜合征，危重病癥）

【診療經過】

1998年冬天診治一個持續高熱并發黃疸、斑疹的病危案。這個病人姓孟，只有20多歲，女性。病人是一個高校的教師，在某醫院血液科病室會診。開始是感冒發燒進的醫院，進醫院以后身上就發黃，就發斑疹，于是把她轉入血液科病房治療。只住了幾天，高燒40℃，持續高燒不退，而且黃疸越來越深，并且有鼻子出血，身上發斑。醫生們感覺到病情危重，立馬組織全醫院大會診。只過幾天，病人高燒達到41℃，醫院組織第2次全院大會診。再過幾天，病人高燒持續不退，仍然是41℃，醫院組織第3次全院大會診。從第1次大會診開始就發病危通知，后又組織第4次大會診，4次大會診以后，這個病人高燒竟然達到41.5℃，這是最高點。病人呈昏睡狀態，喃喃自語，聽不清，成了這個狀態，一陣陣的昏睡，但是一陣陣又清醒。身上的斑疹是散發的，鼻衄不是很嚴重，黃疸越來越深。第5次會診的時候其高燒的頂點是41.5℃。這個病人的全部會診資料，5次大會診的完整記錄，全部復印給我看，資料袋就好像一個檔案袋，好大一本。因為是全記錄，每個參加會診的教授原始發言全在上面。我只看她的主要癥狀，就是高燒從40℃一直燒到41.5℃，斑疹持續不退，鼻衄不止，黃疸越來越加深。但是病人始終不是全昏迷，只是高燒很嚴重的時候她就開始昏睡。每天上午發熱基本是39℃以上、40℃以下，下午就是高熱40℃以上，最高達到41.5℃，所以這個病人的病情是非常危險的。

醫院5次會診的最終結論是：噬血細胞綜合征。這個病名我是沒聽說過的。湘雅醫院的醫生們講，對這種病癥，西醫學認為是沒有辦法了，找個中醫，給想想辦法，安慰安慰病人家屬。就這樣把我找去了。

我一看病人，就是三大主癥。第一，高熱灼手，我摸脈的時候發現病人的皮膚灼熱發燙，高燒到這個程度。第二，就是深度黃疸。第三，就是鼻衄加斑疹。其舌色深紅少苔，稱為絳紅色，舌上有薄黃苔，脈數而疾，一息七至。哎呀，我思考這個情況，真是危險到極點。當時病人的家屬在旁邊一定要聽我的結論，我說這呀，中醫講熱入血分，熱傷營血，熱毒深入營血，當然他們聽不懂，就是熱毒傷血的這么一個病。因為舌絳，她的營陰已經嚴重受傷。因為脈疾，疾脈是一呼一吸的時間脈跳7次，脈搏跳超快，這是死脈呀，何況她高燒到41.5℃，這可不是開玩笑的。一身都發黃疸、斑疹，雖沒有大出血，但是高燒到41.5℃，隨時都有生命危險。

我說我可以想辦法，想個什么辦法呢？開了一個方，就是我前面講的犀角地黃湯再合茵陳蒿湯原方。我說：“一定要找犀角，那個水牛角片代替不了。”他說：“犀角哪里有？”“到省藥材公司去找。”到省藥材公司找了20g犀角，買了一個小擂缽，磨，給她磨水喝，后來干脆用銼子，把犀角銼成粉末沖著喝，把那20g犀角都吃完了。犀角地黃湯是4味藥，茵陳蒿湯是3味藥，這個處方本只有7味藥，加了一味白茅根，治鼻子出血。處方共計8味藥，即生地黃50g，白芍15g，牡丹皮15g，茵陳30g，梔子15g，大黃3g，白茅根15g。另包犀角20g。囑每天服1劑，開1個星期的藥。

第5天，病人家屬到我家報喜說病人退燒了。“什么時候退燒的？”“昨天下午就沒發燒了，一個晚上都沒發燒，只有低熱，最高也就38℃。”并說：“直到今天的中午還沒發燒，她今天下午發燒不發燒就不知道。”我說：“你下午再給我打個電話。”天黑的時候，電話來了，“病人不發燒了，直線下降到37.5℃了。”頭一天晚上還是38℃，第二天晚上就是37.5℃，也就是第6天，第7付藥吃完，就不發燒了。不發燒了以后我就要改處方了，可是改處方后只有3天，病人又發燒了，當時我就急了。第二個處方才服3天，停止發燒大概不到7天，怎么又發燒了呢？我急急忙忙趕赴病房，一看，病人身上起雞皮疙瘩，又發燒又畏寒，身上蓋了一床毛巾毯。我說：“你頭疼不？”“頭疼。”“哪個地方疼呀？”“前額和頭兩側都疼。”我明白了，我說：“你是不是在病房外面走了。”“我是在外面走了幾步的。”哦，她這個病治療30多天了，發高燒已有30多天，她在醫院病床上躺的時間是30多天啊，一直持續高燒。現在一退燒，她就往外面走，她的房子里面開著熱空調，而當時正值冬天，外面吹冷風，她媽媽扶著她，到院子里面看看，到病房外面的草坪走走。而患過30多天高燒的病人，虛弱到何等程度，此時被風一吹，必然傷風發熱畏寒了，她說她沒感冒，實際上是感冒了。哎呀！我說這好辦好辦，2付藥就可以給你把燒退下來，病人家屬也嚇得要死，聽我這么一講才放心。這是感冒，一個小柴胡湯合銀翹散，2付藥就把發熱頭痛解決了。中間有了這么一個插曲，此后病人再也沒發燒了。該病人是農歷臘月初五看的病，到了臘月二十四了，病人高燒也退了，斑疹也消了，鼻衄也止了，黃疸退了一半，但是黃疸還沒有完全退。病人呢，還沒有一點精神，但每天都可以到院子里面散步。要過春節了，她想回家過年，她家屬也要求她回家過年，于是就跟病房主任講，“我想回家去了，我不住院了，我回家過年去好不好？”可病房主任給她一個答復，“不行！”對她的父母親講：“她這個病啊，是個不治之癥啊，雖然看似好一點，但隨時都有生命危險呀！你不要看她好了，這個病在我們這里見過幾例了，病人百分之百的死亡，沒有一個活下來的。它屬于白血病里面的一種，并且是很危重的一種病。病人不能回去，你回去了我們負不了責任，你還是在這兒住吧。”于是病人的父母親轉來問我：“我們想讓病人回家過年可不可以啊？”我說：“可以啊。”他說：“醫院主任說不行呢。”我說：“為什么不可以呀？”他說：“可能還會死。”我就開玩笑，我說：“死肯定是要死的，那要等幾十年以后。”病家聽我開玩笑，就大膽地把病人接回家中過春節去了，再也沒進病房了。當然這個病人后來還吃了幾個月的藥，才被徹底治好了。這個病人患病的時候，當時她的小孩只有1歲，現在這個小孩已經進高中了。已經10多年了，病人好了，這不能不說是一個奇跡呀。

【簡要闡述】

（1）中醫治高熱，必須因證施治　這個病人是個危重病人，解決她問題的焦點在哪？這是中醫治病必須明確的，就是標本緩急，急則治標，緩則治本。病人在要命的時候，是哪個地方最讓他要命的，你就要解決哪個問題。我們要善于抓住主要矛盾，這是最關鍵的關鍵。這個病人有斑疹，有黃疸，有高熱，而要命的是高熱，持續高燒41℃，甚至達到41.5℃，這是極少見的高燒。高熱到這個程度，我們可想而知，那個病人難受是什么感覺。好在這個病人沒有昏迷，她為什么沒昏迷？她的熱邪沒有蒙心包，沒有影響到大腦，所以要害就是要立即退高燒。退了高燒，就等于解了圍，解了圍就可以活命。如果不能退高燒，還要持續高燒下去，病人處于極其危重的狀態，可能隨時死亡。對于這個病人的治療關鍵就是立馬要想辦法退高燒。而退高燒的焦點在哪呢？我們中醫治療高燒，不是問病人高燒好多度，這個對我們不起作用。中醫治療發熱，是根據她發熱的特點，辨別出她的病邪性質和病變部位。是什么樣的病邪性質造成她高燒，什么樣的部位病變引起她高燒，這是我們診斷的要害。絕不是認為她燒好多度好多度，就用什么藥。老百姓不知道，認為一發燒就給我點退燒的藥。哪種是退燒的藥？中醫處方是沒有固定的退燒的藥。中醫跟西醫不一樣，西醫有退熱的藥，比如復方氨基比林、安乃近一打針，一身汗出，立馬退燒。但是那不是真正的退燒，它只能退一個小時、兩個小時。我們治發燒，有外感的發燒，有內傷的發燒，也就是有外邪疾病引起的發燒，也有內臟病證引起的發燒。外感病證發燒你要辨清它的性質，有屬于風寒的，有屬于風熱的。如果是外感風熱引起的，就一定要辨清它的衛氣營血部位特點。在衛分的就是有表證的惡寒發熱，或是有發熱重惡寒輕。在氣分的，氣分熱甚有大熱，大汗，大渴，脈大。在營分的必然有心煩、譫語，舌絳。在血分的就有高燒夜甚，并且有出血癥狀。

而這個病人就是典型的熱入血分的高燒，她為什么有這么嚴重呢？一般的病人熱入血分的高燒不至于有這么嚴重。因為她夾雜著有濕熱發黃、瘀熱發黃。濕熱郁阻也可以發高燒，熱入血分也可以發燒，兩者相并不就高燒到如此程度嘛。由于濕熱郁阻在內，而且熱邪久而久之進入血分，傷了血分了，因此她發燒的時間就很長。當時如果不分析清楚，不搞清這樣一個病機的所在，這個病證是治不好的。而退燒之后，中間又有反復，恰恰是感冒引起的，如果我沒有認識到它是感冒引起的，還依樣畫葫蘆用原來那個方去治，就誤治了，那就麻煩了。雖然只是個插曲，但一定要認清。認清了病證，方藥使用恰當，問題也就迎刃而解了。

（2）中醫治病既有強烈的原則性，又有高度的靈活性　這個病例的治愈，還說明一個問題，說明中醫治病，要善于隨機應變。用我的話講，就是中醫診治疾病既要有強烈的原則性，又要有高度的靈活性。我們講強烈的原則性，比如我們的四診，我們的辨證分析，因證選方，都是有原則性的。比如講溫熱病，溫熱病的辨證分型的法則是衛氣營血、三焦辨證法則，這是強烈的原則性。在衛分，發熱必然兼惡風寒，必然有表證、頭痛，甚至于咳嗽、口渴、舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數；在氣分，大熱、大渴、大汗、舌苔黃、脈洪大；在營分，舌絳、心煩、譫語、胸腹灼熱；在血分，身熱夜甚、便血、出血，或者鼻衄，或者齒衄，或者斑疹。論其治法：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”這就是我們的原則性。沒有掌握這樣的原則性，就不能夠洞察病人的病變在哪個部位，這是我們臨床上診斷疾病和治療疾病的原則性。在衛分，有表證，必然用銀翹散或桑菊飲。在氣分，是氣分的熱，或是以胃熱為主，或是以膽熱為主，要么就用白虎湯，要么就用黃芩湯，要么就用大、小柴胡湯。在營分的一定用清營湯；在血分的就用犀角地黃湯，這就是原則。是不是都是這回事呢？不是的，要隨機應變，它還有高度的靈活性。就這個病例而言，其靈活性在于兩點：第一點，在清熱涼血的主導作用下，用犀角地黃湯要輔以茵陳蒿湯。為什么要輔以茵陳蒿湯呢？因為病人患深度黃疸，這是瘀熱在里呀，這個瘀熱你要把它弄出去呀，要從大小便分利出去呀，所以用茵陳蒿湯。茵陳、梔子清熱利小便，大黃通大便，使濕熱之邪從大小便分利出去。這里一邊清熱涼血，一邊分利濕熱，這就是靈活性吧。就沒有局限于一點，而是一邊治高燒，一邊減輕黃疸的壓力，這是一開始的主方就用對了。第二點，病人高熱一退，走出病房，到院子里面，被冷風一吹，由于她體質過度虛弱，受不得一點點冷空氣的刺激，就感冒了，一感冒立馬發熱，這個時候如果不認清她是感冒發熱，就會束手無策，那就麻煩了。一個小柴胡湯加一個銀翹散，吃兩付藥，四兩撥千斤，一下就解決了。這個方為什么不能吃多呢？因為病人太虛，盡管是輕描淡寫的表藥，也不能過度呀。所以我只讓她吃兩付，如果吃到第三付第四付，體質就越發弱了，又會變生出虛證，那不是給自己找麻煩嗎？所以只用兩付藥，待發熱一退我就不用藥了，這就是高度的靈活性。

為什么我經常講，一個好的中醫，一個中醫上工，要有扎實的理論功底，要有豐富的臨證經驗，還要有敏捷的思維反應，這是我的親身體會。在這樣既復雜又很危重的病癥面前，如果醫生沒有清晰的頭腦，不能隨機應變，往往就會束手無策。對于這個病人，對于這個故事，我深有這種體會。