6．治高熱喘促昏迷20余天的病人（病毒性肺炎，危急病癥）

【診療經(jīng)過(guò)】

2003年的春天，有一個(gè)星期三下午，衛(wèi)生廳一位領(lǐng)導(dǎo)給我打電話，請(qǐng)我到懷化第一人民醫(yī)院搶救一個(gè)危重病人。在吃晚飯的時(shí)候上了火車，到懷化市已經(jīng)子夜后了，直接到了病房，他們的院長(zhǎng)、主任全在那里等我。

病人是一個(gè)青年，大學(xué)剛畢業(yè)，姓羅，男，24歲。患什么病呢？高燒昏迷20多天，高熱持續(xù)在40℃～41℃，一摸其身熱燙手，病人完全昏迷，呼吸迫促，喉中痰鳴，自汗。身上插了很多管子，第1根管子連接了呼吸機(jī)，主任跟我講，呼吸機(jī)只要一拿下來(lái)，兩分鐘就會(huì)死人。第2根管子是插在鼻子里的，干嘛呢？吸氧的。第3根呢，鼻子里還有一根管子，鼻飼用的。第4、第5根管子就是在胸部，一個(gè)是抽水的，一個(gè)是排氣的，病人又是胸水，又是氣胸。手上插一根管子是輸液的，小便一根管子是導(dǎo)尿的，總共7根管子。我說(shuō)怎么這么嚴(yán)重不往省醫(yī)院轉(zhuǎn)呢？他們說(shuō)這種情況太危險(xiǎn)，根本無(wú)法轉(zhuǎn)送。已經(jīng)從省里請(qǐng)了六七位教授會(huì)診，診斷是病毒性肺炎。我問(wèn)病人吐什么痰啊？回答：吐的痰就跟那黃土一樣的，有時(shí)帶血絲。再看舌子，舌紅少苔，根部有薄黃膩苔，脈象是促脈。什么是促脈呢？就是數(shù)中時(shí)止，一呼一吸的一息之中脈跳六七至，并且時(shí)而歇止。當(dāng)時(shí)他們中醫(yī)科的主任和醫(yī)生都在那兒，我告訴他們，這是促脈，肯定是危險(xiǎn)的脈象。按照中醫(yī)的脈學(xué)來(lái)說(shuō)，一息七至就是死脈。

我當(dāng)時(shí)琢磨這個(gè)病，主癥是高熱、昏迷、呼吸衰竭，這三者都是主癥。高熱，舌紅，苔黃，脈促，毫無(wú)疑問(wèn)是熱盛。如果此時(shí)只用清熱法治療，元?dú)饩退ッ摿恕Ｆ渖嗌罴t，前半部無(wú)苔，肺陰灼傷了，肺氣就會(huì)虛脫。如果專去養(yǎng)肺陰，補(bǔ)肺氣，那火熱不清，熱勢(shì)會(huì)更高啊。斟酌起來(lái)，這是個(gè)虛實(shí)夾雜的病證，怎么解決這個(gè)問(wèn)題呢？只有把高燒、呼吸衰竭的問(wèn)題解決了，才能進(jìn)一步去治昏迷。昏迷是怎么形成的呢？這個(gè)病的病變部位是在兩個(gè)地方：一個(gè)是肺，一個(gè)是心。前面我講過(guò)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄７螣崽ⅲ梢阅鎮(zhèn)餍陌绊懙叫陌陀绊懙叫呐K，就直接出現(xiàn)昏迷，昏迷是因熱盛引起的。舌色深紅、灼熱，可見(jiàn)昏迷是熱蒙心包所致。此時(shí)當(dāng)務(wù)之急，既要清肺熱，又要救肺氣，于是我開(kāi)了生脈散合三石湯，并且配服安宮牛黃丸。生脈散是干嘛的呢？就是救肺氣，救肺陰，不讓他發(fā)生虛脫。而要治療熱盛，用什么方呢？選了三石湯。三石湯是溫病學(xué)家吳鞠通治療暑熱彌漫三焦，致使三焦氣機(jī)受阻的主方，方中有滑石、石膏、寒水石，還有杏仁、通草、金銀花、竹茹這樣的藥。我只取三石，就是滑石、石膏、寒水石，再取一味杏仁，目的是清肺熱，宣肺氣。

因?yàn)獒t(yī)院沒(méi)有寒水石這種中藥，當(dāng)晚醫(yī)院的周主任陪我一起，喊開(kāi)一家大藥房的門，揀了藥，安宮牛黃丸居然也找到了。把藥拿來(lái)以后天快亮了，我才睡覺(jué)。次日上午吃藥，我又到病房看了一次，便趕回長(zhǎng)沙上門診了。服藥后的第2天（星期五）下午3點(diǎn)，小周醫(yī)師來(lái)電話告訴我，病人中午就開(kāi)始退燒，現(xiàn)在是38℃。星期天下午來(lái)電話：病人高熱完全退下來(lái)了，神志也清醒了。

這小羅過(guò)了3年以后，跟他的爸爸到門診上來(lái)看我，見(jiàn)面給我鞠個(gè)躬，感謝我救了他的命。

【簡(jiǎn)要闡述】

（1）關(guān)于生脈散、三石湯、安宮牛黃丸　生脈散的作用是益肺氣，養(yǎng)肺陰，實(shí)際也就是救肺氣，救肺陰。病人在靠呼吸機(jī)維持呼吸的情況下，如果呼吸機(jī)一脫就要死亡，這是發(fā)生虛脫了，用生脈散就是不讓他發(fā)生虛脫。我當(dāng)時(shí)用了麥冬60g，五味子8g，西洋參30g。三石湯是溫病里面治療暑熱彌漫三焦，致使三焦氣機(jī)受阻的主方。它本來(lái)是既清暑熱，又化濕邪，且宣利肺氣，我只取其中的三石和杏仁，就是要它清肺熱，利肺氣。安宮牛黃丸，具有清心醒神，化濁開(kāi)竅的作用，用它就是針對(duì)熱蒙心包的昏迷的。

（2）治療錯(cuò)綜復(fù)雜的病癥，一定要分清標(biāo)本緩急　我們?cè)谥委熂敝夭∪说臅r(shí)候，尤其是對(duì)于這種錯(cuò)綜復(fù)雜的病癥，一定要分清標(biāo)本緩急。比如這個(gè)病例，關(guān)鍵在于兩個(gè)：第一個(gè)關(guān)鍵是虛實(shí)夾雜，一方面他的肺氣、陰液將要虛脫，此時(shí)必須固氣益陰；另一個(gè)方面熱勢(shì)猖盛，必須迅速清熱。第二個(gè)關(guān)鍵就是這個(gè)病的病變部位，一在心，一在肺，如果沒(méi)有抓住心和肺這兩個(gè)主要病變部位，治療選方用藥就會(huì)出現(xiàn)方向性的錯(cuò)誤。所以我經(jīng)常講中醫(yī)辨證的關(guān)鍵，就是兩個(gè)：一個(gè)病邪性質(zhì)，一個(gè)病變部位。臨床辨證必須把握這個(gè)關(guān)鍵。

中醫(yī)治病，不是全憑西醫(yī)的那些數(shù)據(jù)，不是專聽(tīng)西醫(yī)的結(jié)論，越是對(duì)于復(fù)雜的病癥、危重的病癥，越是要抓住三點(diǎn)：第一點(diǎn)，要抓住他的主癥是什么；第二點(diǎn)，抓住他的病邪性質(zhì)；第三點(diǎn)，抓住他的病變部位。如果這三點(diǎn)抓不住，就不可能正確施治。只有抓準(zhǔn)了才能夠正確論治。

這個(gè)病人之所以被治好，我分析了一下，主要有以下3條。第一，我抓住了他的三大主癥，哪三大主癥呢？高熱、呼吸衰竭、昏迷。如果要排序的話，第一個(gè)是高燒，第二個(gè)是呼吸衰竭，第三個(gè)是昏迷。昏迷是在后面的，高燒不退，呼吸同樣衰竭，所以高燒是第一位的，呼吸衰竭是第二位的，把這兩個(gè)問(wèn)題都解決了，只要不高燒了，呼吸不衰竭了，然后慢慢來(lái)給他治昏迷唄。所以這3個(gè)主癥的主次位置要搞得很清楚，這就是當(dāng)時(shí)我分析后列出的主次順序。第二，抓住了他的病邪性質(zhì)，病邪性質(zhì)是虛實(shí)夾雜，首先是肺熱壅盛，然后是氣陰兩傷，這是他的病性。第三，抓住了他的病變部位，是肺熱壅盛加熱蒙心包。只有這樣分析判斷準(zhǔn)確之后，才能選準(zhǔn)這3個(gè)方：生脈散、三石湯和安宮牛黃丸，否則就不可能把這么復(fù)雜而危重的病治好。