7．治小便不通并發昏迷的病人（尿毒癥，危重病癥）

【診療經過】

那是1969年的冬天，“文化大革命”、“橫掃牛鬼蛇神”的時期，我被掃出醫院了。那年的一個大雪天，有一個村“革委會”的主任，姓楊，這個病人當時是40歲，得了什么病呢？在人民醫院里住院10余天，小便不通，昏迷不醒，醫院通知病危，病人被抬回家去了。公社“革委會”主任派人去找我，我跑了幾十里山路，到了病人家，他們家有3個木匠在那屋前的場子上鋸木頭，給病人制作棺材。我進去看那個病人瘦得不得了，在醫院住了10余天，7天沒解小便，4天沒解大便，昏迷了4天4夜，肚子鼓起很大，腹脹如鼓，腿也腫了。醫院診斷是“急性尿毒癥”。醫院給病人導了尿，一開始還導得出尿來，后來尿都導不出來了，每次只能導出一點點。脈象數大，舌苔黃膩，從舌、脈來看是實證，還有辦法搶救。病人的兩個老弟都坐在病床旁邊，有個木匠也在聽我的診斷結論，那個木匠居然說：“病人這個樣子了，還有辦法嗎？我看他絕對要死，不然咱打賭。”我說：“怎么個賭法，你賭輸了是不是不做木匠了？”后來這個木匠的小孩跟我學醫，現在還在喊我師傅。

用什么方子呢？用治濕熱癃閉的正方，方名滋腎通關丸。滋腎通關丸是李東垣的方，滋腎通關丸有一個特點就是用量的特點，黃柏、知母是肉桂的10倍。重點是清濕熱，我記得我當時用的黃柏、知母是開的30g，那肉桂只用3g。我想這不夠，還加一個方，加個什么方呢？加了個劉河間的倒換散，這個倒換散也是兩味藥，一味大黃，一味荊芥。表面上看大黃是通大便，荊芥是解表的，劉河間用倒換散治癃閉。就用滋腎通關丸配倒換散，我還加了一味藥，加味什么呢？加了麝香，用它通竅、醒神。把處方開好，并交代頻煎、頻頻灌服。我說明天病人如果好些了你們就去找我，如果病人沒反應就別找我了。第二天中午，他的弟弟找我去了，他一去我就明白了。我說什么情況？他說解尿了，我說什么時候解尿的？他說天亮的時候解尿的，解尿之后，大便隨后就通了，大小便一通，肚子脹一消，人就清醒過來了。我說快去看病人，那天下大雪，我從雪地里跟那老弟走兩步滑一截，走兩步滑一截，從大山坡的雪地里，連滾帶滑地到了病人家里。病人已經坐起來了，脫離危險了。3個木匠還在做棺材，我說：“你把這棺材賣了，他還只有40歲。”40多年過去了，如果這個病人還在的話，也是八十開外的人了。

【簡要闡述】

（1）中醫怎樣診治癃閉　小便不通在中醫里稱癃閉證，什么叫癃閉？癃和閉是有區別的。“小便點滴難出為癃，小便閉塞不通為閉”，習慣中通稱癃閉，不作細分。這個病例，問題就在于不光小便不通，大便也不通了，所以就腹脹如鼓。腹中積水太多了，當然腿就腫了，這毫無疑問是癃閉證。

癃閉有好多種，有因為濕熱的，有因為瘀血的，有因為氣虛的，這是最常見的幾種。西醫重視器官，中醫重視功能。癃閉的病理，當溯《黃帝內經》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”中醫治癃閉不是去導尿，不插導尿管，而是要解決氣化功能。而“氣化”兩個字是無形的東西，“氣化”就好比我們那個蒸氣機，陽熱之氣一蒸發，水液就自然上升，自然排泄，自然代謝，這是氣化功能的作用。是什么原因造成病人氣化功能失職的呢？這個病人舌苔黃膩，脈數大，顯然是濕熱，而且是以熱為主，濕熱阻塞了膀胱，影響了氣化，這樣造成他的氣化功能失職，出現癃閉。那為什么會進入昏迷呢？因為水氣太盛，上凌到心了，它可以影響心神。這個不叫邪蒙心包，叫邪蒙清竅。可是水氣凌心在中醫理論上從來沒講過出現昏迷，它只有什么胸悶啊，心悸啊，頭眩啊，《傷寒論》《金匱要略》沒講過，后世醫家也沒講過。但我看到這個病人恰恰是因為濕熱蒙蔽，水氣泛溢，癃閉以后出現昏迷，他有這么個現象了，只能這么解釋，這就是水氣凌心，影響心神。水氣一解決，昏迷也隨之就解決了。所以治癃閉的重點是要解決小便和大便閉塞不通的問題。

（2）關于滋腎通關丸和倒換散　滋腎通關丸是李東垣的方。滋腎通關丸有一個特點是用量，黃柏、知母是肉桂的10倍。它是以清熱為主。那么肉桂是干嘛的？肉桂就是解決它的氣化功能的，重點是清濕熱，促氣化，通小便。

劉河間的倒換散，兩味藥，一味大黃，一味荊芥。表面上看大黃是通大便，荊芥是解表的，劉河間用倒換散治癃閉，從這一點就可以看出他很聰明。陳修園《醫學三字經》有句話：“上竅通，下竅泄，外竅開，水源鑿。”外竅一開，水就通了，就是這個意思。打一個最簡單的比方，比如我手里拿著這么一個紫砂壺，這個紫砂壺如果上蓋密封很緊的話，你這么倒水倒不出來；你把那蓋子一打開，你再去倒水，水不全倒出來了。比如現在一盒盒裝的牛奶，要倒到碗里，我在盒子的下面剪個口，在上面再剪一個口子，牛奶一下子就出來了，這就是“上竅通，下竅泄，外竅開，水源鑿”。劉河間為什么要用荊芥配大黃呢？荊芥是發表的，開外竅；大黃是通里的，開內竅，上下一通，那水就出來了，一樣的道理。

我用滋腎通關丸配倒換散，還加了一味麝香。加麝香是干嘛的呢？麝香的作用就是通竅、醒神，也可以講開竅醒神，它是通竅醒神的最好的藥。