六 完善重點領域改革推進機制

本部分選取行政審批制度改革、國有企業改革、財稅體制改革、戶籍制度改革、醫藥衛生體制改革五個重點改革領域，應用改革推進機制的邏輯分析鏈條對五個領域依次進行分析，指出不同領域改革推進過程中的關鍵梗阻問題，并提出完善相關領域改革推進機制的政策建議。

（一）行政審批制度改革

黨的十八屆三中全會以來，我國行政審批制度改革進展顯著。短短三年的時間里，改革已經從解決審批多深入到解決審批難、從審批本身擴展到“放管服”、從個別部門改革延伸到整個政府行政管理體制改革，動作快、步子大，對于激發市場活力、推動政府轉型具有明顯的成效。截至2015年底，累計分9批取消下放國務院部門行政審批事項618項，占原有底數的40%。徹底終結了“非行政許可審批”這一歷史概念，超額完成取消200項中央指定地方實施審批事項的任務，國務院部門行政審批中介服務大幅精簡70%，工商登記前置審批事項大幅精簡85%。行政審批制度改革推進到今天，已經進入深水區，面對的都是“難啃的硬骨頭”，一些長期累積的矛盾和深層次的梗阻問題已經暴露出來。

當前推進行政審批制度改革面臨的關鍵梗阻問題包括以下幾個方面。第一，制度構建缺乏法治化思維。由于缺少法治化的約束，政策解讀出現“解釋隨性、執法任性”的現象，直接削弱了改革的效果。第二，決策設計過程相關利益方參與度不足。改革進展到今天多局限在政府內部，企業、個人、社會團體等利益相關方很少有機會進入決策設計過程，一些頂層設計不切實際、缺乏針對性，降低了改革的含金量。第三，上下“兩張皮”。中央政策的效應有逐級衰減的趨勢，政令不暢的“堰塞湖”依然存在，一些事項“名亡實存”，或是存在變相審批等問題，使得改革被人為“截留”。第四，基層能力建設不到位?；鶎诱熑沃亓耍藛T編制、技術支撐等方面并沒有配套，一些權力下放管不了、管不好。第五，落實缺細則。一些好政策沒有細化，到基層沒有明確的承接主體，或者仍按老路子來，事情推不動、辦不了。第六，與改革相匹配的新機制形成滯后。從前置審批向事中事后監督這一重要的轉變還沒做到位、做踏實，對市場的正常有序運行形成巨大挑戰。從工商注冊制度改革來說，企業注冊的條件大大降低，但與之相配套的事后監督機制缺位，信用體系建設尚未完善，大量參差不齊的主體進入市場，直接影響了市場的正常運行。第七，部門利益壁壘增加了資源整合難度。通過整合各類資源，實現信息共享、交叉對比、一證辦理，是提升改革效果的重要手段。但是在實際操作中，盡管中央層面多次號召，但各部門出于各自利益的考量對資源整合的熱情很低。

破除關鍵梗阻，完善行政審批制度改革推進機制，需要重點從以下幾個方面著力。第一，推動審批制度規范化、法治化建設。從根子上限制和約束政府權力，形成企業和個人信任的、穩定的制度環境。第二，廣泛吸納各相關方參與決策。積極推動治理主體多元化，特別是要開辟渠道，將改革直接影響到的企業、個人、組織的意見吸納進政策制定環節中來。第三，強化基層能力建設，細化“接棒”工作。地方和部門應明確承接主體，制訂配套的實施細則，建立可操作性的標準化流程，清理與政府部門捆綁的中介機構，同時強化監管，規范服務。第四，“破”和“立”科學結合。堅持放管結合，政府切實退出“越位點”，彌補“缺位點”，做到簡政放權和加強監管相協調、齊推進。第五，強化部門統籌，推動資源整合。注重改革的整體設計、統籌實施，通過自上而下的力量，推動信息等資源在部門間整合與共享。第六，形成制度化的監督和問責機制。建立自上而下和自下而上的雙重監督體系，強化改革效果跟蹤測評，落實行政相對人的監督權利，建立嚴格的責任追究制度，對違規和不當審批行為及時予以糾正。

（二）國有企業改革

國有企業改革一直是改革的難點和重點。黨的十八屆三中全會之后，直到2015年8月《中共中央、國務院關于深化國有企業改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）出臺，作為國企改革的頂層設計方案才千呼萬喚始出來，《指導意見》明確了國企改革的指導思想與基本原則，提出了國企改革的主要目標和相關舉措。隨后，與《指導意見》相配套的13個文件陸續印發，以《指導意見》為引領、以若干文件為配套的“1+N”文件體系基本形成。但改革方案出臺之后，各界熱情普遍低于預期。國企改革呈現了上熱下冷、里熱外冷、官熱民冷、部門熱企業冷的局面。總體來看，國企改革在各項改革中進展較為緩慢，還處于頂層設計階段，在具體改革執行上未動筋骨。

當前推進國有企業改革面臨的關鍵梗阻問題包括以下幾個方面。第一，利益博弈復雜導致方案設計發生妥協。國企改革并不僅僅是企業本身的問題，還是涉及財政部門、國有資產管理部門、發改委等多個部門直接利益的問題。在頂層方案設計過程中，各部門都有話語權，很難達成統一，最終使得方案設計不得不弱化改革，不斷妥協。第二，頂層設計對實踐經驗吸收不足。方案制定過程中，對國有企業、地方政府和社會各方面的意見和建議吸納不足，方案在一定程度上脫離國企運作實際，并且帶有明顯的部門利益局限。第三，改革方案的科學性不足。例如，2014年出臺的《中央管理企業負責人薪酬制度改革方案》，方案帶有強烈的行政追責意味，按照規定計算的國企負責人的薪酬水平大大低于市場上企業管理者的實際水平，不利于調動國企負責人的積極性。并且在執行過程中，很多企業對于基層職工簡單地按比例進行降薪，直接挫傷了基層國企工作人員的積極性。第四，單項改革缺少細化的改革路線。“1+N”文件體系只是對于一些改革的方向做出了闡述，但對于實踐中的具體問題并未做出正面回答，可操作性差。第五，地方改革畏難、怕出錯的情緒濃重。由于國企改革涉及國有資產的問題，十分敏感，地方推進相關改革時怕出錯，怕承擔責任，采取了以方案落實改革的方式避險。第六，地方政府出于自身利益考量不愿主動改革。一些地方政府已與當地國企形成利益共同體，出于對就業、GDP、用電量等各種政績指標的考量，不愿國有企業退出，一些“僵尸”企業在地方政府的庇護下“僵而不死”。

破除關鍵梗阻，完善國有企業改革推進機制，需要重點從以下幾個方面著力。第一，改革方案制定要廣泛吸納各界意見。廣泛吸納地方各級政府、國企、民企、專家等各相關方的意見，特別是要及時總結借鑒寶貴的地方實踐經驗，以及工作在最前線的國企、民企代表的意見和建議。第二，加快明確具體改革的落實方案。對于國有資產管理這種關鍵環節的改革要加快明確具有可操作性的次一級改革方案。第三，遵循改革規律。對于國企負責人薪酬這種各界敏感的環節要充分遵循改革的規律，不可簡單地拍腦袋。第四，堅決打破利益壁壘。通過自上而下的力量堅決打破利益壁壘，打破固有的行政性壟斷，引入新的社會資本，建立新的國資監管體制，不斷提高國企效率。第五，允許地方試錯。在滿足中央總體要求的基礎上，允許地方政府甚至地方國有企業探索適合自己的改革方案，建立可行的容錯機制，允許犯錯和改錯。

（三）財稅體制改革

財稅體制改革是多項改革的基礎性改革。黨的十八屆三中全會部署了深化財稅體制改革的重大任務之后，2014年6月，中共中央政治局審議通過了《深化財稅體制改革總體方案》，作為財稅改革頂層設計方案，將預算管理制度改革、稅制改革、理順中央和地方事權與財力劃分關系三大改革任務作為改革核心，而且給出了時間表，要求重點工作和任務在2016年基本完成，到2020年各項改革基本到位，現代財政制度基本建立。目前來看，預算管理制度改革進展相對順利；營改增作為稅制改革中的重頭戲，隨著2016年5月1日起營業稅全面退出歷史舞臺，實現了突破性進展；2016年8月，國務院《關于推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革的指導意見》發布，對推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革做出總體部署。但總體來看，除預算管理制度改革、營改增有明顯進展外，稅制改革的其他稅種、中央與地方之間財權與事權的合理劃分進展緩慢。

當前推進財稅體制改革面臨的關鍵梗阻問題包括以下幾個方面。第一，利益格局錯綜復雜，改革難以推開。財稅體現了中央與地方之間、政府和社會之間、各地政府之間的利益分配關系，財稅體制改革預示著各方利益格局的再調整，難度很大。例如，個人所得稅改革、房地產稅改革實際上早在1994年就提出來了，盡管黨的十八屆三中全會以后被再一次提上日程，但最終都是雷聲大雨點小，難以落實，這與改革觸動了一大批資產擁有者的利益有直接關系。第二，中央與地方事權和財權的合理劃分遲遲沒有可操作的改革方案。與有限的財稅收入形成鮮明對比的是，地方政府支出擔子重、收入來源緊，可以說科學劃分中央與地方的事權和財權已經迫在眉睫。《關于推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革的指導意見》的發布是推進相關改革邁出的巨大一步，但對于義務教育、高等教育、基本養老保險、基本醫療和公共衛生、就業等被確定為中央與地方共同財政事權的領域如何劃分，仍未有具體可操作的方案，這些恰恰正是社會各界普遍關注的改革難點。第三，法治性不足。我國財稅制度多以政策而不是法的形式存在，這就增加了其隨意性，為執行中的任性預留了空間。例如，我國現行稅收優惠政策尤其是區域優惠政策過多，幾乎囊括了全國所有?。▍^、市）。還有一些地方政府和財稅部門執法不嚴或者出臺“土政策”，通過稅收返還等方式變相減免稅收，侵蝕稅基、轉移利潤，制造稅收“洼地”。

破除關鍵梗阻，完善財稅體制改革推進機制，需要重點從以下幾個方面著力。第一，綜合考量平衡各方利益。財稅制度改革涉及利益關系的重大調整，必須妥善考慮相關各方的利益和承受力。在政府與企業之間，財稅體制改革應側重于效率，要有利于減輕企業稅費負擔，增強其經營活力；在政府與個人之間，財稅體制改革應側重于公平，加大收入分配的調節力度；在中央與地方之間，要合理劃分事權和支出責任。第二，改革方案設計具體化。必須加快設計具有明確指向的可操作的方案，盡可能快地推動中央與地方事權和財權的合理劃分。既“理順”收入分成，也“改革”事權劃分，充分調動各方積極性。第三，堅持法治原則。要不失時機地踐行法治原則，積極創造條件，推動相關立法，以法治的權威性和嚴肅性增強社會各界的認同，形成改革共識。

（四）戶籍制度改革

2014年7月30日，國務院印發《關于進一步推進戶籍制度改革的意見》，決定取消農業戶口與非農業戶口性質區分，建立城鄉統一的戶口登記制度；到2020年，努力實現1億左右農業轉移人口和其他常住人口在城鎮落戶。隨后各省份陸續出臺了各自的改革方案。從改革的執行效果來看，大部分改革措施停留在取消形式上的戶籍差別以及擴大公共服務覆蓋面上，而取消依托于戶籍身份的一系列差別待遇的改革進展甚為緩慢。政策出臺的效果并不理想，社會反響也不強烈，沒有出現轉戶人口的實質性增加。目前各地實現的農民轉市民指標，多是通過征地實現的。在少數一線城市之外，農民進城的生活壓力大、生活成本高，城市戶籍的含金量和吸引力不足。由國家發展和改革委員會組織編寫的《國家新型城鎮化報告2015》顯示，2015年我國城鎮化率達到56.1%，但是戶籍人口城鎮化率僅為39.9%，兩者之間存在著16.2個百分點的差距?？傮w來看，頂層設計的思路還有待商榷，在執行過程中各地出于自身實際利益的考量，缺少改革的主動性。

當前推進戶籍制度改革面臨的關鍵梗阻問題包括以下幾個方面。第一，頂層設計對于核心問題的解決仍然沒有明確指向。戶籍制度以及戶口遷移制度都只是表面現象，附加到戶口上的各種利益，以及隱藏在戶籍制度背后的各種制度才是我國戶籍制度改革的根本所在。深化戶籍制度改革的核心是要加快剝離附著在戶口背后的各種利益，把隱藏在戶口之后的勞動、人事、教育、衛生等諸多福利制度與戶口脫鉤。從頂層設計來看，戶籍與福利脫鉤這一核心要義一直沒有明確被提出來。第二，土地制度改革仍然沒有破題。土地制度改革與戶籍制度改革緊緊捆綁在一起，然而這一核心改革一直未能破題。相關改革直接觸動多方利益，特別是地方政府對土地的依賴性極大，土地制度改革已經不僅僅是農村的改革，也是財稅體制的改革，更是城鄉利益格局的改革，其復雜性使得相關改革方案一直處于難產狀態。第三，多項改革涉及多個部門，統籌難度大。就業、住房、教育、土地、養老、醫療、生育、信息支持、社會救助、最低生活保障等都直接和戶籍掛鉤，改革在落實過程中涉及多個部門的統籌協作，難度很大。第四，“積分落戶”成為地方政府擠出農民工的新手段。2014年以來，一批大城市、中等城市紛紛推行“積分落戶”。雖然從理論上講，這種方式能夠拓寬單一落戶渠道，但從具體的指標設置來看，絕大部分城市指標分值設置的人才指向十分明顯，對于本輪戶改的重點群體——農民工群體來說，門檻過高，他們依然難以落戶，而“積分落戶”也使得大中城市可以“順理成章”地再次將大部分農民工排除在外。第五，中央和地方的成本分擔責任沒有合理劃分。地方政府承擔了絕大部分的人口轉移成本，地方財政壓力很大。以北京市海淀區為例，一個60歲以上的農民進城僅所需補繳的社會保險費用已達百萬元，基本都由區財政承擔。在這種情況下，地方政府不愿意主動推動改革也是情理之中。第六，公共服務體制改革中地方利益壁壘突出。在城鄉差距、地區差距較大的前提下，直接取消各地的公共服務篩選機制并不現實，改革不可能一步到位。第七，對具體落實情況缺少督察。戶籍制度改革的相關督察工作簡單停留在對文件出臺的督察上，對改革的具體落實情況缺乏關注，缺少科學的指標評價體系，喪失了督察的意義。

破除關鍵梗阻、完善戶籍制度改革推進機制，需要重點從以下幾個方面著力。第一，抓住本質，堅定不移地破除福利制度二元化。盡快廢除一切把戶口與就業和公共福利待遇聯系起來的制度，取消現行戶籍制度作為財富分配、公共資源分配依據的制度。第二，敢于突破，加快啟動土地制度改革。還權賦能，建立促進農地流轉的市場機制。賦予農民土地抵押權、繼承權、租賃權以及部分土地發展權，形成土地權利交易市場。第三，科學設計改革成本分擔機制。加快做好改革成本數據核算和測算，建立由中央、地方、企業和轉戶個人等共同參與的多元化成本分擔機制。改變以戶籍人口為依據的政府間財政轉移支付制度，構建以城市實際承載人口為主要依據的政府間財政轉移支付制度。中央政府要對公租房、義務教育、公共衛生等改革領域承擔起更多支付責任。省級政府重點對省內跨市縣遷移的外來人口公共服務投入提供支持。第四，賦予地方政府一定的改革靈活性。將改革落實到每個行政區域，尊重各地的實際情況，因地制宜，放權于地方。第五，增強統籌，打破部門、地方利益壁壘。在中央層面上，成立戶籍改革專門機構。在其統籌協調下，各部委各盡其責，密切配合。各地按照中央政策的要求和統一部署，同時結合本地實際制定具體改革措施。第六，建立定期督察制度。對于各省份推進戶籍制度改革的情況形成定期的摸底督察機制，及時應用督察結果。

（五）醫藥衛生體制改革

2009年，以《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕 6號）為標志的新一輪醫藥衛生體制改革展開。至2015年底，已出臺53個重大政策文件，涵蓋公立醫院改革、全民醫保體系建設、藥品供應保障等多個方面。經過7年的改革，需求側條件得到了顯著提升。特別是全民醫保制度基本建立，取得了最為顯著的成效，極大地提高了人民群眾的就醫支付能力。截至2015年底，職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保人數超過13億，參保覆蓋率穩定在95%以上；籌資和保障水平大幅提升，城鄉居民基本醫保財政補助標準由2008年的人均80元提高到2015年的380元；重特大疾病保障機制逐步建立；29個省份的城鎮醫療保險和90%的新農合統籌地區實現省內異地就醫結算。然而，供給側的改革卻不盡如人意。各界寄予厚望的公立醫院改革、分級診療制度建設、藥物制度改革等推進緩慢，遠未能真正解決看病難、看病貴的問題，也就偏離了改革的初衷。事實上，由于改革的滯后和反復，一些問題和矛盾甚至更加突出和嚴重，例如，三甲公立醫院人滿為患、醫患關系日益緊張、實際藥價不降反升、基層醫療人才極度匱乏等。

當前推進醫藥衛生體制改革面臨的關鍵梗阻問題包括以下幾個方面。第一，整體布局偏離供給側主線。改革前期，大量精力被投入到了醫藥系統“改革”，沒有直接改革醫療系統的弊端；整個改革過程中，大量投入資金、精力用于進行醫保制度建設，在破除壟斷、增加優質醫療服務供給上用力較少，導致供需更加不平衡。第二，決策層導向不明確、不統一。對于是否應該破除公立醫院的壟斷，是否應該支持公立醫院走向市場、是否應該大力支持民營醫院發展等命題始終沒有明確和一以貫之的答案。自2009年以來，公立醫院改革試點已經大范圍鋪開，2016年中央又公布了第四批醫改試點城市，但是如此多的試點，如此長的探索時間，卻遲遲沒有得到對全國范圍內公立醫院改革有直接指導意義的答案。第三，“醫生”這一核心因素被忽略。近年來，我國醫生短缺的問題日益突出。從最近6年的統計數據來看，每5個醫學院畢業生僅對應1個醫生的增加。優質醫生更為短缺，我國兩百多萬名的醫生當中，只有不到一半的醫生具有本科以上的學歷。優質資源匱乏的同時，又缺少流動性。由于科研、晉升指標和機會這些現實的因素束縛，有限的人才都集中在三級醫院，因此病人必然大量涌入三級醫院。第四，具體改革因果倒置。例如目前政府層面大力推進分級診療制度建設，但百姓并沒有如預期般歡迎。建立完善分診制度，不應強迫大家在基層看病，而是首先要普遍提高基層醫療水平，否則因果不分地推進改革會造成民眾的反感，增加改革的阻力。第五，部門之間分歧大，利益壁壘已經形成。由于公立醫院資產規模龐大，又有種種價格管制，醫療衛生主管部門有巨大權力。公立醫院的相關改革勢必會削弱相關主管部門的權力，主管部門缺乏改革的積極性。第六，地方探索被束縛。一些地方政府，特別是發達地區、大城市對于優化自身醫療衛生體制，解決看病難、看病貴的問題表現出一定的積極性、主動性。但遺憾的是，很多探索還未見效，便被上級部門叫停。例如，2012年深圳市允許轄區內三個以上執業地點自由多點執業，但不久之后方案即被撤回。

破除關鍵梗阻、完善醫藥衛生體制改革推進機制，需要重點從以下幾個方面著力。第一，優化決策機制。統一決策層思想，將醫生、醫院管理者、基層衛生管理人員這些工作在第一線的群體吸納到決策過程中。第二，尊重醫藥衛生領域的現實和規律，科學推進改革。高度重視醫療服務的供給側改革，以系統推進的方式推進公立醫院整體改革，加快總結試點經驗啟動面的改革。以強化基層醫療服務水平建設為前提推進分級診療制度建設，軟硬兼施加快提高基層醫療服務水平。第三，破除體制壁壘全面推進醫生自由執業。修訂《執業醫師法》，改革職稱評定制度、人事管理制度、退休制度，逐步消除讓醫生成為“自由人”的障礙。第四，給予地方充分的探索空間。對愿意先走、快走的地方要給予充分的容錯空間，及時總結推廣好的經驗。第五，強化改革效果評估及應用。尊重醫療衛生行業的特征和客觀規律，將專業人士、第一線工作人員、服務使用者納入評估主體。

（六）小結

通過以上各領域的研究，我們可以看到：在各項改革中，在決策設計階段，普遍存在設計機制上相關利益方參與度不足，改革方案設計的邏輯性、協調性欠缺，利益分割難以達成一致意見等問題；在執行協調階段，各種利益壁壘成為阻礙具體改革落地的共同原因，地方探索普遍缺少容錯空間；在監督考評階段，普遍存在考評缺少科學依據、考評結果應用不足等問題。具體到每個不同的改革領域，具體的梗阻問題各不相同，深化改革就必須抓住關鍵梗阻問題，“打蛇打七寸”，對癥下藥。