第八章 偷糞的老鼠——肛瘺

老鼠，我們都知道它喜歡打洞，有這樣一只老鼠，把洞打到人身上了。打洞的目的是偷盜腸腔的糞便。所以，如果你被它打到，你就可能有兩個排糞口，肛門和這個老鼠洞。當然你身上不會真的有老鼠，這只老鼠其實是腸道內的細菌，但這個老鼠洞是真的，只不過它的真實名字叫肛瘺。

老鼠洞不僅漏便，還會破壞肛門括約肌，日久還有可能會造成狹窄或癌變，所以它又號稱是肛門良性疾病中的第一殺手。

第1節 肛瘺漫談

肛瘺，全稱叫肛門直腸瘺，英文名Anal fistula，中醫稱為肛漏。

過去上醫院看肛腸病不是去肛腸科，而是去痔瘺科，痔是痔瘡，瘺是肛瘺。由此可以看出痔與肛瘺在肛腸病中的地位。肛瘺之所以會被點名，除了發病率高外，最主要原因還是因為它的危害性和難治性，一些高位或復雜的肛瘺甚至被列為國際醫學難題。

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是發生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。肛瘺是膿腫后時代，是一個疾病的兩個階段。當然就像兩兄弟一樣，雖一母所生，但性格不同，肛瘺與膿腫有同有不同，所以需要專門介紹。

我國是認識“瘺”最早的國家。早在《山海經》就有“食者不痛，可以為瘺”。以后《莊子》《淮南子》《周易》《黃帝內經》中均有“瘺”的記載?！渡褶r本草經》首將本病命為痔瘺。西方醫學稱瘺為Fistula，來源于拉丁文，意為蘆管、水管，以形態來命名。

肛瘺的發病率，國內統計約為1.67%～2.6%，國外為8%～20%。發病年齡以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發病者亦不少見，主要見于男孩兒，女孩兒少見，男女孩兒比例為5∶l。

典型的肛瘺就是一根通暢的完整的管道，一頭在肛竇，一頭在肛緣外，或在直腸壁。非典型肛瘺一般只有內口而沒有外口?；螂m有內口又有外口，但中間瘺管閉塞。或只有外口，內口找不到?；蚋纱嗑椭挥幸挥步Y。肛瘺之所以難治，要么難在位置高，要么難在瘺管多，要么就難在這些非典型肛瘺上。

久治不愈的肛瘺尚存在癌變風險。

第2節 肛瘺成因

肛瘺成于肛周膿腫，但肛周膿腫為何不能像人體其他部位感染一樣，通過抗炎處理就可以治愈，肛周感染的特殊性究竟是什么？這個需要搞清楚。

一、肛管內外存在壓差

肛瘺兩端的壓力不平衡是肛瘺生存的根本原因，詳見第九章。

二、其他發病原因

1．直腸肛門損傷：外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細菌浸入傷口即可引起。

2．肛門裂反復感染可并發皮下瘺。

3．會陰部手術：內痔注射誤入肌層或手術后感染，產后會陰縫合后感染，前列腺，尿道手術后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。

4．結核：既往報道結核病并發結核性肛瘺者甚多。高達26.9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結核菌引起，少數也可血行感染引起。

5．潰瘍性大腸炎：英美報告并發肛瘺者為8.4%～13.5%，日本約為15.4%。6．克羅恩病伴發肛瘺者高達14%～76%。

7．直腸肛管癌波及深部并發肛瘺。

8．血行感染：糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。

9．其他：淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎、直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。

第3節 肛瘺癥狀

1．流膿：周期性發作，時有時無，膿液較少。

2．疼痛：一般不疼，當膿液積存于管腔內引流不暢時，局部脹痛，當膿液流出后疼痛馬上又減輕。

3．腫塊：大部分患者可在肛緣觸及索條狀硬塊，按壓輕度疼痛。

4．瘙癢：膿液經常刺激瘺口周圍皮膚，致肛門皮膚瘙癢或濕疹。

5．全身癥狀： 一般無全身癥狀，復雜或遷延日久，常有排便困難、狹窄、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱等癥狀。繼發感染時，有不同程度的體溫升高等全身中毒癥狀。

赫依提，男，63歲。三年前他開始感覺肛周疼痛，當時也沒在意，后反反復復，也未去治療。一年前感覺排大便越來越困難了，每次上廁所無論用多大的力氣也要半個多小時才能排完。半年前再也堅持不了了來到醫院。經過檢查，診斷為復雜肛瘺合并瘢痕性肛門狹窄。由于病情過于復雜，當地醫院采取了結腸改道的方法來治療，一方面即刻解決了排便問題，同時希望肛瘺能好轉。半年過去了，老人每天從腹部排便，同時肛門還天天流膿，實在堅持不了，就來醫院了。我看到的情況是，肛管和肛緣都是瘢痕硬結，根本分不清哪是瘺管，哪是瘢痕，哪是正常組織，肛門只能通過一指。2012年2月16日，為他進行手術治療，艱難的2小時過去后，狹窄和肛瘺問題都解決了，術后恢復很好。后來了解到，當地醫院已給老人施行了造口還納手術，這個維吾爾大叔又和其他人一樣進行正常生活了。

第4節 肛瘺檢查

肛瘺難治，首先難在診斷上。術前只有準確定位瘺管的位置，內口的位置，才能為手術的成功提供最有力的保障。臨床很多復發病例問題首先就出在術前的診斷上。

內口的定位一般有兩種方法，直接找和順瘺管找。只有少數病例能直接找到。在肛門指診的時候可以在肛內齒線處觸及到硬節或凹陷。或按壓瘺管時有膿液流出。而大部分病例的內口很隱蔽，或是閉合的，這就需要先找瘺管或外口，然后再順藤摸瓜。方法有六：看、摸、探、灌、照、切。這些方法針對不同瘺管，各有適應范圍，有時一種方法就能找到，有時又需要幾種共同配合。

1．看。有經驗的醫生看一眼外口，就大概知道內口的位置。不過這一點也不神秘，因為索羅門早就說出了其中的規律。先把肛門分成前后兩個部分，外口在后半部分，其內口基本在6點（后正中）齒線處。外口在前半部分，有兩種情況。外口距離肛緣在5cm之內的，內口在與外口對應的齒線處。外口距離肛緣超過5cm的，內口會繞到后側6點。這一定律的準確率在80%左右，一般作為其他檢查前的初步判斷。

2．摸。這是每位患者來就診時，醫生都要去做的事，指診。在外口周圍摸摸看有沒有條索，看它通向哪里？再摸摸肛內，看看是不是可以摸到內口。一般的肛瘺通過“摸”就能診斷清楚了。但如果瘺管位置較深，或沒有完全形成，或屬于括約肌間的，摸就失靈了，這時候我們需要采取下面措施繼續檢查。

3．探。肛腸科醫生都有一個重要的工具，探針，以前是鐵的，后來是銅的、鋼的、銀的及合金的。用探針從肛瘺的外口探入，只要瘺管暢通，探針就可以一直探查到內口。手術時，沿探針把瘺管切開，一臺手術就結束了。用探針來定位內口需排除兩種情況：瘺管中間閉塞不行，瘺管彎曲不行。

4．灌。針對彎曲的瘺管，摸不行，探針也不行，這時候我們可以從外口灌進去液體，看看從什么地方流出來，流出的地方就是內口?，F在使用的液體有美蘭，有雙氧水。使用這種方法的前提條件是，瘺管暢通。

5．照。B超、X光、CT、核磁，這些都屬于“照”的范疇，尤其是B超，近年來在臨床廣泛應用，一些有經驗的檢查醫生，可以準確描述瘺管的位置、范圍、與括約肌的關系和內口的位置。對深部瘺，CT和核磁有重要的參考價值。需要指出的是，這些物理檢查都只能提供參考，因為最后都必須手能摸到才能手術。

6．切。在以上方法都還不能定位內口的情況下，只能去切開瘺管，沿著瘢痕與壞死組織，且切且尋找了。

第5節 肛瘺分類

肛瘺是復雜的，需要對它們進一步細分。怎么分？國內外從多個角度給出很多分類方案。這里介紹目前臨床大家最習慣使用的分類。

一、高位低位

這是肛瘺首先要搞清楚的問題，無論是醫生還是患者。因為大家都知道，低位肛瘺好治，高位肛瘺難治。低位還是高位，臨床是如何來劃分的呢？

1934年英國S.mark醫院的Millgan和Morgan用齒線作為分界線。這種分法簡單明了，實用性很強。齒線是肛門與直腸的分界線，可以在肛門鏡下清晰可見。齒線處的肛竇是肛瘺的感染內口，以此線為起點，向上就是高位肛瘺，向下就是低位肛瘺。

1975年國內肛腸界在河北省衡水市召開了我國歷史上的第一次全國肛腸會議，在這次會議上確定肛門外括約肌的深部是高低位的分界線。這種分類方法從理論上講并無明顯錯誤，但實用性差。外括約肌深部在哪兒？不要說臨床醫生，就是解剖學家找起來都有一定難度。我們在解剖圖上可以看到，它位于肛管的上端，內括約肌的外側，肛提肌的下方，是肛門所有肌肉中隱藏最深的一塊肌肉，不知道我們的這些前輩為何要用它來作為界線。

其實，我們仔細分析一下不難明白，最應該用來作為分界線的是骨盆底，盆底的肌肉我們又叫肛提肌，也就是說以肛提肌為界最科學，為什么這樣說？說肛瘺我們不得不回頭看看它的前身，肛周膿腫。高位肛瘺來自于高位肛周膿腫。人體有四個地方的膿腫我們稱是高位的，即直腸黏膜下、直腸后和直腸兩側的骨盆直腸窩膿腫。這些膿腫都位于直腸內外，都位于骨盆內。所以高位肛瘺其實也就是瘺管位于直腸周圍的瘺，當然在肛提肌上了。

肛瘺之所以一定要分出高位與低位，主要是因為與一個重要組織有關：肛直環，這個環由內外括約肌和肛提肌等組成，是維護肛門功能的最主要組織。高位肛瘺穿越了這個環，手術時如何來處理這個環是個世界難題。而低位肛瘺基本在這個環的下方，即使是按照最原始的手術方法，一般也不會出大問題。

二、單瘺多瘺

數外口或數瘺管，如果就只有一個，我們稱為單純性肛瘺，如果是多個，就叫復雜性肛瘺。但有些瘺管過長，或彎曲，臨床也可以稱為復雜性肛瘺。復雜性肛瘺有時是單內口，有時是多內口，這要分清，因為臨床的治療方法不同。這一分類方法是1975年我國學者在衡水肛腸會議上提出的，目前在臨床上被廣泛采用。

三、皮下黏膜下

大部分的肛瘺都穿越了肛門括約肌，但皮下黏膜下肛瘺是個例外。這是兩類最表淺的肛瘺，基本位于括約肌的內側。位于肛緣皮下的叫皮下瘺，肛緣一周都可能發病。離肛緣都很近，一般不超過5cm，內口位于與外口對應的齒線處。位于直腸黏膜下的叫黏膜下肛瘺，內口位于同點位齒線。

第6節 肛瘺藥物療法

肛瘺同痔瘡一樣，也有間歇期和發作期。間歇期會完全沒有癥狀，這時可以不用藥。發作期會出現流膿、紅腫、疼痛等癥狀，如果不能馬上手術，也可以采取藥物治療來暫時緩解癥狀。

1．外治：用消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。

2．使用抗生素：急性發作期可以使用抗生素，但一般不要超過一周。

3．中藥內服：用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發熱用仙方活命飲。

個人經驗方：黃連10g、黃芩15g、赤芍15g、當歸10g、黃芪15g、荊芥穗15g、生地黃15g、槐角15g。水煎內服。

第7節 肛瘺簡易療法

一、切開引流

肛瘺發作期合并感染，此時因身體其他因素不能手術，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽膿處理。這種方法效果立竿見影，但只是暫時緩解，日后還需再行根治手術。

二、置管或掛線引流

對高位瘺或多瘺管的復雜瘺，沒有把握手術，但為了防止病情加重或蔓延，可以在瘺管內放置引流管或引流條，每天藥物沖洗，雖不能根治，但可以控制病情。目前國外普遍采取這種處理方法。

三、拖線治療

在瘺管內放置多根絲線，每日抽出在線上放置九一丹或八二丹等祛腐生肌中藥粉，然后再拉回瘺管內。該方法是利用中醫“腐脫新生”理論，將線條引流和藥物結合起來，較單純的引流見效更快。但該方法只適用于肛瘺支管的治療，對主管和內口依然需要切開，否則只能算是“姑息”治療，緩解癥狀，不能根治。

第8節 肛瘺手術療法

肛瘺最終需通過手術來治愈，但手術了也并不一定就能肯定治愈，我們經常會聽到，某某人做了3次、5次，還有8次、10次，還是不好。既然手術做不好，為何還說最終要通過手術來解決，這里邊說明什么問題？疾病的復雜與多變。一個簡單的肛瘺可能3分鐘就解決，但趕上一個復雜的3個小時也不一定能解決。所以肛瘺的手術被列為國際醫學難題，很多單位面對較復雜的肛瘺，只好采取放棄手術的態度，告訴患者，與瘺共存。

一、手術之難

（一）根深蒂固

根深，有些高位肛瘺深入盆腔很深，甚至還有2條、3條瘺管。蒂固就是瘺管出現閉塞不通。這個時候就非常難辦，你去切開，無道可入；你去剔除，位置太高，血管太多，幾乎是不可能。這就給手術大大增加難度。

來自承德的胡女士，自己也是個醫務工作者，但她對自己的病實在沒轍了。經過多方打聽來找到我。這確實是個高位肛瘺，起點在肛門后側，一直向直腸內延伸約7cm，這個還不算難，整條瘺管中間是閉合的，這就很麻煩了，探針探不進去，切哪兒？這是真難。但難也要做。我先慢慢把下端分離出來，鉗夾用力下拉，這樣瘺管會很明顯突出在腸腔，從下向上，慢慢剖開瘺管，在接近瘺管的中部，終于有了瘺管腔，用探針探入，從上端探出，帶絲線入管，收緊線頭結扎，術后14天時拆掉結扎線，患者瘺管慢慢愈合。手術用時2小時，康復時間3周。

（二）挖根帶出泥

這是患者擔心的，也是醫生顧忌的。我們知道，肛瘺的手術其實就是敞開瘺管，解決引流問題，所以瘺多深，就要切多深。切的什么東西？肛門括約肌，都是非常有用的肌肉。切得越深，損傷的肌肉就越多。所以為什么說，高位瘺難治，就難在肌肉的保護上。

肛瘺是一種漸進性加重的疾病，很多患者拖了很多年，病情很復雜，來了就要求“微創”治療，這可能嗎？其實最好的微創是你爭取站到那3分鐘能解決的行列，要早，老鼠剛來打洞，趕緊把它抓住，扼殺在搖籃中。不然它會打很多洞，打很深的洞。

（三）不識根何處

既然是根治，那一定得找到根。對有些肛瘺，就是讓你去切，但對象都找不到，到處是瘺管，到處是瘢痕。你不能把它們都挖掉。所以找不到根會更讓人犯難。造成這種情況的原因，一是拖延太久，一是多次手術久治不愈，三是經驗不足。這其中多次手術最讓人頭痛。曾經有這么個例子，有個非常形象的比喻。

一個患者得了肛瘺，找到個小有名氣的醫生給做了手術，手術很“順利”，時間也不長，術后皆大歡喜。但好景不長，別人手術后都是一天天逐漸好轉，但這個患者好像沒有啥進展，疼痛，流膿怎么就不見少。1個月過去了，他沉不住氣了，趕緊又找來了別的醫生看，這回這個醫生很有經驗，一檢查就明白是怎么回事了，他解釋道：“我打個比喻，你身上長了個大蘿卜，這個蘿卜就是你的肛瘺。前面的手術只是把蘿卜秧揪掉了，蘿卜還在，當然好不了。”

識根最好的方法就是順藤摸瓜，有些肛瘺手術真的就是在添亂，是在毀滅線索，專門破壞瓜藤和蘿卜秧，最后把瓜和蘿卜放那兒讓你去找，給你增加難度。

二、當家術式

難是難，但難不代表不治，先介紹目前臨床當家的幾種術式。

（一）切開術

肛瘺最經典與最主流術式，90%以上低位肛瘺的治療方法。

在瘺管內放置一根探針，然后沿探針，自外口到內口全部切開瘺管。修剪切口兩側皮緣，使切口呈“V”形敞開。

注意事項：

1．切開術的技術難點在于，并非所有的肛瘺都是內外暢通，很多瘺管中間閉塞，這時探針不能準確通達內口。如果盲目硬探，可能會偏離真正的瘺管，此時沿探針切開，會遺留瘺管和內口，導致術后復發。正確的方法是先切開探針能探及的瘺管，在閉塞部位沿瘢痕和壞死組織切開，直至內口。

2．低位肛瘺的瘺管只涉及部分內括約肌和外括約肌，在切開瘺管的同時雖然也會切斷這些肌肉，但對肛門功能影響輕微，所以不僅一處肛瘺可以這樣手術，二處、三處肛瘺也可以一次同時切開。

3．低位肛瘺盡量不采用掛線法。

4．盡量不要采用電刀切割，包括HCPT，避免正常組織被灼傷，導致術后疼痛和創口愈合緩慢。

5．切開的瘺管不必切除，可以更好保護肛門功能。

6．本方法同時適用于小兒肛瘺。

（二）超聲刀切開術

其實這不算是一種手術方法，而是在切開術中使用了一種特殊的刀具。與普通切開術的區別在于，可以適用于高位肛瘺的直接切開術，因為它有很強的凝血功能，止血效果良好、切割精確、少煙少焦痂、手術時間會相應縮短。

超聲刀是利用超聲原理能像真刀一樣切割人體組織。將相當于5萬臺普通B超機的超聲波聚集，切割組織后很少對周圍組織產生創傷，瞬間焦點處的溫度只有70～100℃。目前已普遍應用于外科手術中。

（三）剔除術

對瘺管完全粘連、較細的低位肛瘺，探針無法探入，可以采用剔除術。

需要先準確定位瘺管走向，在表面切開皮膚和皮下組織，鉗夾瘺管外端，適當用力拉拽，從外向里剔除瘺管周圍組織，直至內口。

注意事項：

1．本方法對肛門的損傷程度較切開法要大，剔除時要慢、細，盡量少損傷瘺管周圍組織，切忌大刀闊斧。

2．剔除過程中也可結合探針探查，對探針可以探進去的瘺管依然要采取切開的方法。

（四）主灶切開支管曠置術

適用于各種復雜性肛瘺。

復雜肛瘺多外口多瘺管，如果仍然采取切開術，將導致肛周廣泛損傷，造成肛門移位、變形及功能受損。為了解決這一問題，對主灶依然采取切開法，對肛緣外的支管進行曠置處理，從而降低手術的創傷。

操作時首先要對主灶進行定位，及內口和肛管處的瘺管，這部分采取直接切開。對外口行擴創。打通外口與主灶間的瘺管，并放置引流條或引流管。術后7～10天拆除。

注意事項：

1．本方法已成為目前治療低位復雜肛瘺的主流術式，類似的方法還有主灶切開對口引流法。

2．曠置技術是傳統肛瘺手術的重要進步，但曠置能否成功，還有許多未知因素。

3．目前的曠置術只用于支管，主管和高位瘺管尚無應用，所以其減輕手術對肛門損傷的程度有限。

（五）掛線術

適用于高位肛瘺。

高位肛瘺瘺管向上深入至直腸周圍，基本穿越或跨越了肛直環，如果按照傳統手術原則，敞開瘺管，肛直環將勢必被斷開。這種損傷的直接后果是肛門閉合和排便功能下降，部分患者出現肛門失禁。

掛線術是目前國內外治療高位肛瘺的最主要方法。以線代刀行慢切割，在切斷肛瘺管壁的同時，造成斷端的炎癥粘連，防止回縮，可以適當起到保護肛門功能的作用。但缺點是，疼痛明顯，尤其是還需要二次緊線，療程相對較長。

手術時先擴創內口，并延長至肛緣外。用中彎鉗或探針自此口探入向上瘺管，直至頂端。大部分高位肛瘺的頂端是盲腔，需要在此人工造口。造口時右手持鉗旋轉，左手食指伸入腸腔頂住鉗端。造口成功后，用絲線套于左手食指指端，重新進入腸腔。止血鉗自瘺管內進入并探出腸壁，夾住左手指端的絲線回撤。用這個絲線作引導可將所掛線套在管壁上，兩端收緊，結扎。絕大部分采用膠線，十天左右線松后需要緊線，直至脫落。

（六）雙向等壓引流術

見第九章。

三、探索性術式

近年來臨床出現一些新的探索性術式，其方向在于如何來保肛，雖然取得一些進展，但還不成熟，在選擇時要慎重。

（一）填塞術

考慮到切開和剔除術都會斷開瘺管經過的肛門括約肌，國內外嘗試采取一些特殊材料來填塞瘺管，可以不傷及肛門肌肉而治愈肛瘺。這些材料包括纖維蛋白膠、用凍干豬小腸黏膜下層脫細胞基質制作的生物修復栓等。瘺管填塞后，通過纖維母細胞的移動、激活及膠原蛋白網狀結構的形成，促進瘺管的愈合。

操作時徹底刮除瘺管內的壞死組織和肉芽組織，從外口到內口填塞生物制劑，內口以封閉劑填塞并縫合。

點評：

1．本方法應用條件非?？量蹋浌芡暾?、暢通，內外口清晰的低位瘺。

2．術后填塞劑流出或出現感染，治療將失敗。

3．費用高，成功率低，雖然創傷小，但還不能作為一種替代療法在臨床應用。

（二）Lift術

該術式是2007年Arun等提出，全稱是1igation of intersphincteric fistula tract，中文意思是“括約肌間瘺管結扎術”，可用于低位瘺的治療，優點是不切開瘺管，但治愈率低。

操作時用探針自瘺管外口插入，并找到內口。在探針引導下經瘺管上方沿肛緣括約肌間溝行弧形切口，沿內外括約肌間分離瘺管。用兩把止血鉗夾住瘺管，從中間切斷，兩斷端結扎。用刮匙徹底刮除內外括約肌間的感染肉芽組織。外口擴創，每天用甲硝唑生理鹽水沖洗瘺管。

點評：

1．作為對保肛術式的一種探索，由于無肛門失禁風險，文獻報道的成功率14%～60%，已經是了不起的進步。

2．文獻報道瘺管越長，成功率越低，可以考慮對較長的瘺管中間開窗，放置引流條，可以降低復發率。

（三）VSD負壓封閉引流技術

負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage, VSD）是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法。該技術于1992年由德國Fleischmann博士首創，最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創面。近年來國內外諸多學者將其應用于各種急慢性復雜創面的治療取得了良好的效果。肛腸科近年來有些單位開始應用，效果有待進一步驗證。

操作時先剔除瘺管或搔刮瘺道。在引流管上剪多個小側孔，裹上泡沫敷料，用線固定。將此管放入瘺道，再以貼膜粘貼封閉，一頭接負壓瓶。術后5～7天更換一次引流管及負壓瓶。

點評：

高位肛瘺的治療需要更多的探索，VSD技術在其他外科領域已取得良好效果，可以嘗試在高位肛瘺、大范圍的肛周膿腫治療中應用。缺點是患者活動受限，肛門還要排便，這都給該技術在肛腸科的應用設置了障礙。

（四）虛掛線術

對于高位肛瘺，無論切開和掛線都會損傷肛直環，所以一些學者嘗試采取虛掛線的方法，就是在內口和肛瘺另一端口間放置引流線，不緊線，待瘺管肉芽填充，分泌物減少后，再拆線。由于應用病例過少，目前還很難對這一方法給予評價。

四、復發原因分析

肛瘺容易復發，這是不爭的事實，到底是什么原因造成的？復發不僅是治療失敗，由于瘺管的完整性遭破壞和手術留下的瘢痕，將給再次手術增加較大難度，也將對肛門的括約功能造成嚴重影響。因此，分析失敗原因，盡量爭取一次手術成功有極其重要意義。

（一）高位瘺管

未處理由于高位肛瘺涉及肛直環，擔心手術切開或掛線后，導致便失禁，所以常常只切開齒線下的瘺管，深向直腸腔的瘺管未予處理。這是我在臨床上遇到復發病例最多的一種情況。向上的這段瘺管無論如何換藥，就是反復感染，往往再次手術方法不當，術后還是復發。

下面介紹兩個病例。

這是2年前我在貴州會診治療的一個病例。患者季某，男，48歲。肛瘺，已在當地由不同的醫生手術了6次，但還是不好，患者忍無可忍，堅決不讓當地的醫生動，并讓院方保證第7次手術必須成功，否則就要“告官”。我檢查后認為手術失敗的原因正是因為是高位瘺，向上至少還有4cm的瘺管沒有處理。在和患者溝通后，他放棄“必須治好”的最后通牒，接受了第7次手術。方法采取雙向等壓引流方法。在瘺管的頂端人工造口，內口適當向上切開，然后置入4根絲線，緊線但不切斷瘺管，囑2周后拆掉絲線，瘺管會自然愈合。2個月后電話隨訪，完全愈合，院方表示感謝，稱解決了他們的一個大難題。

另一個病例，小莫，24歲，肛瘺，來自湖南衡陽。兩年來他基本是在醫院度過，從2010年7月以來，他先后在當地兩家醫院接受四次手術治療，飽受煎熬。2012年8月11日當地最后一次手術后，仍不見好轉，當地醫生在轉院單上這樣寫道：“術中探針探入6cm，刮除出大量壞死組織，肛瘺內口斜向上穿過括約肌。切擴外口，掛線引流。目前創面縮小，但竇道仍不能愈合，考慮病情復雜，多次手術未愈，建議患者去上一級醫院就診”。入院檢查見，肛門右側、后側大面積瘢痕形成，考慮是多次手術留下的，表面有兩處潰瘍面，創口留有一根皮筋未脫落。肛內指診，肛直環僵硬，皮筋上方直腸下端觸及瘢痕條索，按壓，有膿液流出。診為高位復雜性肛瘺。認為此前四次手術解決了肛緣外低位瘺管的問題，對直腸內的高位瘺管未能合理處理，導致復發。2012年11月15日，予以行雙向等壓引流處理，2012年11月27日，拆線，撤管，2012年12月4日康復出院。20天時間解決折騰他兩年的病魔。

（二）方法不當

有些手術方法目前還處于探索階段，效果不確定，術后復發的可能性要大。

山東煙臺的王先生，從一年前患膿腫起，在當地已經三次手術，可這病情沒有一點好轉還加重了。原來就一處病灶，現在已經發展到半側臀部好幾處外口。第一次手術是膿腫切開引流，第二次是內口閉合術，第三次是PPH術。PPH是治痔瘡的，怎么會用來治療肛瘺，術者的解釋是封閉內口。三次手術失敗后，術者讓患者不要吃飯，說不吃就不拉，不拉內口就不會感染，這樣也許能好。但最終的結果是不得不再做第四次手術。

（三）內口定位錯誤

內口是肛瘺的感染源，腸腔的致病菌正是從內口進入肛周才引起肛周膿腫和肛瘺的，一般位于肛門內3～4cm處的直腸和肛管交界處。外口是感染病灶的潰破口，多數在肛緣外，也有少數在肛內。肛瘺手術的成敗最重要的因素在于準確定位內口和充分切開內口。

肛瘺外口多是顯性的，內口則90%以上是隱性的。臨床上尋找內口的最主要方法是從瘺管內探查或指診觸摸。由于很多肛瘺遷延日久，瘺管內反復感染形成粘連而堵塞不通，就無法通過探查和造影的方法來尋找。對于瘺管彎曲、多外口的復雜瘺同樣也無法探查。如果沒有一定的臨床經驗，沒有掌握肛瘺內口的形成規律，往往在術中只切開了部分瘺管，真正的內口仍存，導致術后復發。

（四）掛線術盲目人為制造內口

掛線術是中醫傳統療法，也是目前臨床治療肛瘺采用的最主要方法，其原理是利用膠線的彈力收縮，慢性勒割管壁，敞開瘺管而起到治療作用。但我們發現掛線術不僅存在痛苦大、愈合時間長、對肛門括約肌損傷重等缺點外，還有相當高的復發率。

無論是早期的瘺管壁全部掛線還是現在的切掛，其方法都是將膠（絲）線從肛瘺外口穿入瘺管，然后從內口拉出，收緊線的兩端并結扎在一起。如果瘺管暢通，線開從內口準確拉出，瘺管壁被完整打開而獲得治愈，但如果瘺管中間粘連或內口閉合，在穿線過程中就很有可能穿出管壁進入瘺管外組織，然后從人為的穿破口出來，這樣，部分關鍵的瘺管和內口就被遺漏而沒有打開，從而造成手術失敗，術后復發。

（五）主灶未敞開

何謂主灶？主要的病灶，按照瘺管不同部位對治療的重要性，我們將瘺管分為主灶和支管，主灶是由內口及與內口相連的肛管段瘺管，也是和肛門內外括約肌相伴而行的瘺管。在治療上，主灶一定要切開。外口及與其相連的肛緣外瘺管叫支管，在治療上，支管只要引流通暢而不必全部敞開。由于多種原因，我們在手術時或沒有找到主灶或顧忌損傷括約肌影響肛門閉合功能而未能充分敞開主灶，結果創口始終不能愈合，或暫時愈合后又潰破復發。

（六）遺漏支管

肛瘺手術時主灶切開重要，支管引流同樣重要，如果在術中遺漏支管而沒有處理，同樣會造成手術失敗，這種情況多發生在復雜性肛瘺和病程較長反復發作的肛瘺。復雜性肛瘺支管多，瘺管彎曲，反復發作的肛瘺瘢痕重，這都給尋找支管造成困難，術中極易遺漏而形成殘存竇道，術后會反復感染不愈。

（七）引流不暢

肛瘺治療時不管是手術還是掛線，最終目的都是達到引流通暢目的，只有引流通暢瘺管才會脫落，創口肉芽才會正常生長，皮膚才會順利覆蓋。瘺管過深，切口過小過短而又沒有放置引流物，或行支管曠置術時方法不當，都會造成引流不暢，創口不愈合。

（八）術后假愈合

術后換藥是肛瘺手術治療的一個重要組成部分。術后肛管閉合，瘺管切口的兩端很容易觸碰在一起，如果長時間沒有采取措施，瘺管腔并未完全肉芽填充而兩端的皮膚會先生長到一起，這樣的愈合形式叫橋形愈合，由于不是真正的愈合，還會造成復發，所以又叫假愈合。因此在換藥時不僅要用油沙條填塞瘺管腔，還要用油沙將斷端兩側的肛管皮膚隔開。

第9節 小兒肛瘺的治療

一些嬰兒出生后不久，父母突然發現小孩肛門周圍腫了起來，經?？摁[，且這種紅腫總是不好，破潰出膿后能暫時好點，但出膿口總是不愈合，或愈合后馬上又紅腫。到醫院一看，醫生說得了“小兒膿腫”或“小兒肛瘺”。

小兒肛周膿腫和小兒肛瘺不是兩個疾病，是小兒肛周感染一種病的的兩個階段，早期叫肛周膿腫，膿腫破潰了或被切開引流，就成了小兒肛瘺了。

小兒為什么會患上這個病？原因有二：第一，新生兒體內性激素水平一過性增高。這種激素（雄性激素）主要是從母體內帶來。過高的激素可以使肛門周圍的腺體發達，分泌旺盛。而肛腺在分泌過程中一旦因某種原因受阻，就會引發局部感染。第二，小兒肛門直腸局部的免疫結構尚未發育成熟。主要是肛直交界處的齒線。當不注意局部清潔衛生，或患上一些引起抵抗力下降的疾病，就會打破這里的免疫屏障，引發肛周局部感染。

小兒患上這個疾病后，父母都很苦惱。因為是感染，首先是影響接種疫苗和打預防針。其次是不知道去哪里看？到底該怎樣治療？因為很多的肛腸科是不收嬰幼兒的，而很多兒童醫院缺少這方面的?？漆t生，缺乏這方面的治療經驗。

最關鍵的是目前針對這個疾病，臨床也沒有一個公認的觀點和統一的治療方法。比如小兒肛瘺是否需要手術？何時手術最合適？應該怎樣手術？等等。

針對這幾個關鍵問題，目前臨床有以下幾種觀點和做法，我認為是誤區。

1．“小兒肛瘺很多可以自愈，所以不需要馬上手術”

錯，大部分小兒肛瘺像成人一樣，不可能自愈，是必須采取手術治療的，我還沒有發現哪例小兒肛瘺是自行痊愈的。

2．“小兒肛瘺應該6歲后再手術，這樣對肛門的損傷相對輕”

錯，小兒肛瘺應該早期手術，6歲和6個月的肛門括約肌相差不大。如果拖延不治，反復感染，會導致病情加重，病灶蔓延，瘢痕加重，再手術時增加手術難度和手術創傷。由于小兒肛瘺多低位、直瘺、內口清楚，所以早期手術操作相對簡單，治愈率也高。

3．“應該采取‘掛線’，或者‘激光、HCPT’等方法來治療”

這是錯誤的。

掛線主要用于高位瘺，如果小兒應用，痛苦增加，損傷加重，療程延長。

激光、HCPT會對局部組織造成灼傷，成人都需要慎用，小兒就更不應該用。

我認為，最好的方法應該還是手術刀，具體操作方法要根據病情而定。特別提醒，如果瘺管較深，切勿盲目直接切開。

第10節 肛瘺預防

預防肛周膿腫，及時、合理治療治療肛周膿腫。