第八章 偷糞的老鼠——肛瘺

老鼠，我們都知道它喜歡打洞，有這樣一只老鼠，把洞打到人身上了。打洞的目的是偷盜腸腔的糞便。所以，如果你被它打到，你就可能有兩個(gè)排糞口，肛門和這個(gè)老鼠洞。當(dāng)然你身上不會(huì)真的有老鼠，這只老鼠其實(shí)是腸道內(nèi)的細(xì)菌，但這個(gè)老鼠洞是真的，只不過它的真實(shí)名字叫肛瘺。

老鼠洞不僅漏便，還會(huì)破壞肛門括約肌，日久還有可能會(huì)造成狹窄或癌變，所以它又號(hào)稱是肛門良性疾病中的第一殺手。

第1節(jié) 肛瘺漫談

肛瘺，全稱叫肛門直腸瘺，英文名Anal fistula，中醫(yī)稱為肛漏。

過去上醫(yī)院看肛腸病不是去肛腸科，而是去痔瘺科，痔是痔瘡，瘺是肛瘺。由此可以看出痔與肛瘺在肛腸病中的地位。肛瘺之所以會(huì)被點(diǎn)名，除了發(fā)病率高外，最主要原因還是因?yàn)樗奈：π院碗y治性，一些高位或復(fù)雜的肛瘺甚至被列為國(guó)際醫(yī)學(xué)難題。

肛瘺是肛門直腸瘺的簡(jiǎn)稱，是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。肛瘺是膿腫后時(shí)代，是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段。當(dāng)然就像兩兄弟一樣，雖一母所生，但性格不同，肛瘺與膿腫有同有不同，所以需要專門介紹。

我國(guó)是認(rèn)識(shí)“瘺”最早的國(guó)家。早在《山海經(jīng)》就有“食者不痛，可以為瘺”。以后《莊子》《淮南子》《周易》《黃帝內(nèi)經(jīng)》中均有“瘺”的記載。《神農(nóng)本草經(jīng)》首將本病命為痔瘺。西方醫(yī)學(xué)稱瘺為Fistula，來源于拉丁文，意為蘆管、水管，以形態(tài)來命名。

肛瘺的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為1.67%～2.6%，國(guó)外為8%～20%。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發(fā)病者亦不少見，主要見于男孩兒，女孩兒少見，男女孩兒比例為5∶l。

典型的肛瘺就是一根通暢的完整的管道，一頭在肛竇，一頭在肛緣外，或在直腸壁。非典型肛瘺一般只有內(nèi)口而沒有外口。或雖有內(nèi)口又有外口，但中間瘺管閉塞。或只有外口，內(nèi)口找不到。或干脆就只有一硬結(jié)。肛瘺之所以難治，要么難在位置高，要么難在瘺管多，要么就難在這些非典型肛瘺上。

久治不愈的肛瘺尚存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。

第2節(jié) 肛瘺成因

肛瘺成于肛周膿腫，但肛周膿腫為何不能像人體其他部位感染一樣，通過抗炎處理就可以治愈，肛周感染的特殊性究竟是什么？這個(gè)需要搞清楚。

一、肛管內(nèi)外存在壓差

肛瘺兩端的壓力不平衡是肛瘺生存的根本原因，詳見第九章。

二、其他發(fā)病原因

1．直腸肛門損傷：外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計(jì)，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細(xì)菌浸入傷口即可引起。

2．肛門裂反復(fù)感染可并發(fā)皮下瘺。

3．會(huì)陰部手術(shù)：內(nèi)痔注射誤入肌層或手術(shù)后感染，產(chǎn)后會(huì)陰縫合后感染，前列腺，尿道手術(shù)后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。

4．結(jié)核：既往報(bào)道結(jié)核病并發(fā)結(jié)核性肛瘺者甚多。高達(dá)26.9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結(jié)核菌引起，少數(shù)也可血行感染引起。

5．潰瘍性大腸炎：英美報(bào)告并發(fā)肛瘺者為8.4%～13.5%，日本約為15.4%。6．克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達(dá)14%～76%。

7．直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。

8．血行感染：糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機(jī)體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。

9．其他：淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎、直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。

第3節(jié) 肛瘺癥狀

1．流膿：周期性發(fā)作，時(shí)有時(shí)無，膿液較少。

2．疼痛：一般不疼，當(dāng)膿液積存于管腔內(nèi)引流不暢時(shí)，局部脹痛，當(dāng)膿液流出后疼痛馬上又減輕。

3．腫塊：大部分患者可在肛緣觸及索條狀硬塊，按壓輕度疼痛。

4．瘙癢：膿液經(jīng)常刺激瘺口周圍皮膚，致肛門皮膚瘙癢或濕疹。

5．全身癥狀： 一般無全身癥狀，復(fù)雜或遷延日久，常有排便困難、狹窄、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經(jīng)衰弱等癥狀。繼發(fā)感染時(shí)，有不同程度的體溫升高等全身中毒癥狀。

赫依提，男，63歲。三年前他開始感覺肛周疼痛，當(dāng)時(shí)也沒在意，后反反復(fù)復(fù)，也未去治療。一年前感覺排大便越來越困難了，每次上廁所無論用多大的力氣也要半個(gè)多小時(shí)才能排完。半年前再也堅(jiān)持不了了來到醫(yī)院。經(jīng)過檢查，診斷為復(fù)雜肛瘺合并瘢痕性肛門狹窄。由于病情過于復(fù)雜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采取了結(jié)腸改道的方法來治療，一方面即刻解決了排便問題，同時(shí)希望肛瘺能好轉(zhuǎn)。半年過去了，老人每天從腹部排便，同時(shí)肛門還天天流膿，實(shí)在堅(jiān)持不了，就來醫(yī)院了。我看到的情況是，肛管和肛緣都是瘢痕硬結(jié)，根本分不清哪是瘺管，哪是瘢痕，哪是正常組織，肛門只能通過一指。2012年2月16日，為他進(jìn)行手術(shù)治療，艱難的2小時(shí)過去后，狹窄和肛瘺問題都解決了，術(shù)后恢復(fù)很好。后來了解到，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已給老人施行了造口還納手術(shù)，這個(gè)維吾爾大叔又和其他人一樣進(jìn)行正常生活了。

第4節(jié) 肛瘺檢查

肛瘺難治，首先難在診斷上。術(shù)前只有準(zhǔn)確定位瘺管的位置，內(nèi)口的位置，才能為手術(shù)的成功提供最有力的保障。臨床很多復(fù)發(fā)病例問題首先就出在術(shù)前的診斷上。

內(nèi)口的定位一般有兩種方法，直接找和順瘺管找。只有少數(shù)病例能直接找到。在肛門指診的時(shí)候可以在肛內(nèi)齒線處觸及到硬節(jié)或凹陷。或按壓瘺管時(shí)有膿液流出。而大部分病例的內(nèi)口很隱蔽，或是閉合的，這就需要先找瘺管或外口，然后再順藤摸瓜。方法有六：看、摸、探、灌、照、切。這些方法針對(duì)不同瘺管，各有適應(yīng)范圍，有時(shí)一種方法就能找到，有時(shí)又需要幾種共同配合。

1．看。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看一眼外口，就大概知道內(nèi)口的位置。不過這一點(diǎn)也不神秘，因?yàn)樗髁_門早就說出了其中的規(guī)律。先把肛門分成前后兩個(gè)部分，外口在后半部分，其內(nèi)口基本在6點(diǎn)（后正中）齒線處。外口在前半部分，有兩種情況。外口距離肛緣在5cm之內(nèi)的，內(nèi)口在與外口對(duì)應(yīng)的齒線處。外口距離肛緣超過5cm的，內(nèi)口會(huì)繞到后側(cè)6點(diǎn)。這一定律的準(zhǔn)確率在80%左右，一般作為其他檢查前的初步判斷。

2．摸。這是每位患者來就診時(shí)，醫(yī)生都要去做的事，指診。在外口周圍摸摸看有沒有條索，看它通向哪里？再摸摸肛內(nèi)，看看是不是可以摸到內(nèi)口。一般的肛瘺通過“摸”就能診斷清楚了。但如果瘺管位置較深，或沒有完全形成，或?qū)儆诶s肌間的，摸就失靈了，這時(shí)候我們需要采取下面措施繼續(xù)檢查。

3．探。肛腸科醫(yī)生都有一個(gè)重要的工具，探針，以前是鐵的，后來是銅的、鋼的、銀的及合金的。用探針從肛瘺的外口探入，只要瘺管暢通，探針就可以一直探查到內(nèi)口。手術(shù)時(shí)，沿探針把瘺管切開，一臺(tái)手術(shù)就結(jié)束了。用探針來定位內(nèi)口需排除兩種情況：瘺管中間閉塞不行，瘺管彎曲不行。

4．灌。針對(duì)彎曲的瘺管，摸不行，探針也不行，這時(shí)候我們可以從外口灌進(jìn)去液體，看看從什么地方流出來，流出的地方就是內(nèi)口。現(xiàn)在使用的液體有美蘭，有雙氧水。使用這種方法的前提條件是，瘺管暢通。

5．照。B超、X光、CT、核磁，這些都屬于“照”的范疇，尤其是B超，近年來在臨床廣泛應(yīng)用，一些有經(jīng)驗(yàn)的檢查醫(yī)生，可以準(zhǔn)確描述瘺管的位置、范圍、與括約肌的關(guān)系和內(nèi)口的位置。對(duì)深部瘺，CT和核磁有重要的參考價(jià)值。需要指出的是，這些物理檢查都只能提供參考，因?yàn)樽詈蠖急仨毷帜苊讲拍苁中g(shù)。

6．切。在以上方法都還不能定位內(nèi)口的情況下，只能去切開瘺管，沿著瘢痕與壞死組織，且切且尋找了。

第5節(jié) 肛瘺分類

肛瘺是復(fù)雜的，需要對(duì)它們進(jìn)一步細(xì)分。怎么分？國(guó)內(nèi)外從多個(gè)角度給出很多分類方案。這里介紹目前臨床大家最習(xí)慣使用的分類。

一、高位低位

這是肛瘺首先要搞清楚的問題，無論是醫(yī)生還是患者。因?yàn)榇蠹叶贾溃臀桓丿浐弥危呶桓丿涬y治。低位還是高位，臨床是如何來劃分的呢？

1934年英國(guó)S.mark醫(yī)院的Millgan和Morgan用齒線作為分界線。這種分法簡(jiǎn)單明了，實(shí)用性很強(qiáng)。齒線是肛門與直腸的分界線，可以在肛門鏡下清晰可見。齒線處的肛竇是肛瘺的感染內(nèi)口，以此線為起點(diǎn)，向上就是高位肛瘺，向下就是低位肛瘺。

1975年國(guó)內(nèi)肛腸界在河北省衡水市召開了我國(guó)歷史上的第一次全國(guó)肛腸會(huì)議，在這次會(huì)議上確定肛門外括約肌的深部是高低位的分界線。這種分類方法從理論上講并無明顯錯(cuò)誤，但實(shí)用性差。外括約肌深部在哪兒？不要說臨床醫(yī)生，就是解剖學(xué)家找起來都有一定難度。我們?cè)诮馄蕡D上可以看到，它位于肛管的上端，內(nèi)括約肌的外側(cè)，肛提肌的下方，是肛門所有肌肉中隱藏最深的一塊肌肉，不知道我們的這些前輩為何要用它來作為界線。

其實(shí)，我們仔細(xì)分析一下不難明白，最應(yīng)該用來作為分界線的是骨盆底，盆底的肌肉我們又叫肛提肌，也就是說以肛提肌為界最科學(xué)，為什么這樣說？說肛瘺我們不得不回頭看看它的前身，肛周膿腫。高位肛瘺來自于高位肛周膿腫。人體有四個(gè)地方的膿腫我們稱是高位的，即直腸黏膜下、直腸后和直腸兩側(cè)的骨盆直腸窩膿腫。這些膿腫都位于直腸內(nèi)外，都位于骨盆內(nèi)。所以高位肛瘺其實(shí)也就是瘺管位于直腸周圍的瘺，當(dāng)然在肛提肌上了。

肛瘺之所以一定要分出高位與低位，主要是因?yàn)榕c一個(gè)重要組織有關(guān)：肛直環(huán)，這個(gè)環(huán)由內(nèi)外括約肌和肛提肌等組成，是維護(hù)肛門功能的最主要組織。高位肛瘺穿越了這個(gè)環(huán)，手術(shù)時(shí)如何來處理這個(gè)環(huán)是個(gè)世界難題。而低位肛瘺基本在這個(gè)環(huán)的下方，即使是按照最原始的手術(shù)方法，一般也不會(huì)出大問題。

二、單瘺多瘺

數(shù)外口或數(shù)瘺管，如果就只有一個(gè)，我們稱為單純性肛瘺，如果是多個(gè)，就叫復(fù)雜性肛瘺。但有些瘺管過長(zhǎng)，或彎曲，臨床也可以稱為復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛瘺有時(shí)是單內(nèi)口，有時(shí)是多內(nèi)口，這要分清，因?yàn)榕R床的治療方法不同。這一分類方法是1975年我國(guó)學(xué)者在衡水肛腸會(huì)議上提出的，目前在臨床上被廣泛采用。

三、皮下黏膜下

大部分的肛瘺都穿越了肛門括約肌，但皮下黏膜下肛瘺是個(gè)例外。這是兩類最表淺的肛瘺，基本位于括約肌的內(nèi)側(cè)。位于肛緣皮下的叫皮下瘺，肛緣一周都可能發(fā)病。離肛緣都很近，一般不超過5cm，內(nèi)口位于與外口對(duì)應(yīng)的齒線處。位于直腸黏膜下的叫黏膜下肛瘺，內(nèi)口位于同點(diǎn)位齒線。

第6節(jié) 肛瘺藥物療法

肛瘺同痔瘡一樣，也有間歇期和發(fā)作期。間歇期會(huì)完全沒有癥狀，這時(shí)可以不用藥。發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀，如果不能馬上手術(shù)，也可以采取藥物治療來暫時(shí)緩解癥狀。

1．外治：用消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。

2．使用抗生素：急性發(fā)作期可以使用抗生素，但一般不要超過一周。

3．中藥內(nèi)服：用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱用仙方活命飲。

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方：黃連10g、黃芩15g、赤芍15g、當(dāng)歸10g、黃芪15g、荊芥穗15g、生地黃15g、槐角15g。水煎內(nèi)服。

第7節(jié) 肛瘺簡(jiǎn)易療法

一、切開引流

肛瘺發(fā)作期合并感染，此時(shí)因身體其他因素不能手術(shù)，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽膿處理。這種方法效果立竿見影，但只是暫時(shí)緩解，日后還需再行根治手術(shù)。

二、置管或掛線引流

對(duì)高位瘺或多瘺管的復(fù)雜瘺，沒有把握手術(shù)，但為了防止病情加重或蔓延，可以在瘺管內(nèi)放置引流管或引流條，每天藥物沖洗，雖不能根治，但可以控制病情。目前國(guó)外普遍采取這種處理方法。

三、拖線治療

在瘺管內(nèi)放置多根絲線，每日抽出在線上放置九一丹或八二丹等祛腐生肌中藥粉，然后再拉回瘺管內(nèi)。該方法是利用中醫(yī)“腐脫新生”理論，將線條引流和藥物結(jié)合起來，較單純的引流見效更快。但該方法只適用于肛瘺支管的治療，對(duì)主管和內(nèi)口依然需要切開，否則只能算是“姑息”治療，緩解癥狀，不能根治。

第8節(jié) 肛瘺手術(shù)療法

肛瘺最終需通過手術(shù)來治愈，但手術(shù)了也并不一定就能肯定治愈，我們經(jīng)常會(huì)聽到，某某人做了3次、5次，還有8次、10次，還是不好。既然手術(shù)做不好，為何還說最終要通過手術(shù)來解決，這里邊說明什么問題？疾病的復(fù)雜與多變。一個(gè)簡(jiǎn)單的肛瘺可能3分鐘就解決，但趕上一個(gè)復(fù)雜的3個(gè)小時(shí)也不一定能解決。所以肛瘺的手術(shù)被列為國(guó)際醫(yī)學(xué)難題，很多單位面對(duì)較復(fù)雜的肛瘺，只好采取放棄手術(shù)的態(tài)度，告訴患者，與瘺共存。

一、手術(shù)之難

（一）根深蒂固

根深，有些高位肛瘺深入盆腔很深，甚至還有2條、3條瘺管。蒂固就是瘺管出現(xiàn)閉塞不通。這個(gè)時(shí)候就非常難辦，你去切開，無道可入；你去剔除，位置太高，血管太多，幾乎是不可能。這就給手術(shù)大大增加難度。

來自承德的胡女士，自己也是個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，但她對(duì)自己的病實(shí)在沒轍了。經(jīng)過多方打聽來找到我。這確實(shí)是個(gè)高位肛瘺，起點(diǎn)在肛門后側(cè)，一直向直腸內(nèi)延伸約7cm，這個(gè)還不算難，整條瘺管中間是閉合的，這就很麻煩了，探針探不進(jìn)去，切哪兒？這是真難。但難也要做。我先慢慢把下端分離出來，鉗夾用力下拉，這樣瘺管會(huì)很明顯突出在腸腔，從下向上，慢慢剖開瘺管，在接近瘺管的中部，終于有了瘺管腔，用探針探入，從上端探出，帶絲線入管，收緊線頭結(jié)扎，術(shù)后14天時(shí)拆掉結(jié)扎線，患者瘺管慢慢愈合。手術(shù)用時(shí)2小時(shí)，康復(fù)時(shí)間3周。

（二）挖根帶出泥

這是患者擔(dān)心的，也是醫(yī)生顧忌的。我們知道，肛瘺的手術(shù)其實(shí)就是敞開瘺管，解決引流問題，所以瘺多深，就要切多深。切的什么東西？肛門括約肌，都是非常有用的肌肉。切得越深，損傷的肌肉就越多。所以為什么說，高位瘺難治，就難在肌肉的保護(hù)上。

肛瘺是一種漸進(jìn)性加重的疾病，很多患者拖了很多年，病情很復(fù)雜，來了就要求“微創(chuàng)”治療，這可能嗎？其實(shí)最好的微創(chuàng)是你爭(zhēng)取站到那3分鐘能解決的行列，要早，老鼠剛來打洞，趕緊把它抓住，扼殺在搖籃中。不然它會(huì)打很多洞，打很深的洞。

（三）不識(shí)根何處

既然是根治，那一定得找到根。對(duì)有些肛瘺，就是讓你去切，但對(duì)象都找不到，到處是瘺管，到處是瘢痕。你不能把它們都挖掉。所以找不到根會(huì)更讓人犯難。造成這種情況的原因，一是拖延太久，一是多次手術(shù)久治不愈，三是經(jīng)驗(yàn)不足。這其中多次手術(shù)最讓人頭痛。曾經(jīng)有這么個(gè)例子，有個(gè)非常形象的比喻。

一個(gè)患者得了肛瘺，找到個(gè)小有名氣的醫(yī)生給做了手術(shù)，手術(shù)很“順利”，時(shí)間也不長(zhǎng)，術(shù)后皆大歡喜。但好景不長(zhǎng)，別人手術(shù)后都是一天天逐漸好轉(zhuǎn)，但這個(gè)患者好像沒有啥進(jìn)展，疼痛，流膿怎么就不見少。1個(gè)月過去了，他沉不住氣了，趕緊又找來了別的醫(yī)生看，這回這個(gè)醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，一檢查就明白是怎么回事了，他解釋道：“我打個(gè)比喻，你身上長(zhǎng)了個(gè)大蘿卜，這個(gè)蘿卜就是你的肛瘺。前面的手術(shù)只是把蘿卜秧揪掉了，蘿卜還在，當(dāng)然好不了。”

識(shí)根最好的方法就是順藤摸瓜，有些肛瘺手術(shù)真的就是在添亂，是在毀滅線索，專門破壞瓜藤和蘿卜秧，最后把瓜和蘿卜放那兒讓你去找，給你增加難度。

二、當(dāng)家術(shù)式

難是難，但難不代表不治，先介紹目前臨床當(dāng)家的幾種術(shù)式。

（一）切開術(shù)

肛瘺最經(jīng)典與最主流術(shù)式，90%以上低位肛瘺的治療方法。

在瘺管內(nèi)放置一根探針，然后沿探針，自外口到內(nèi)口全部切開瘺管。修剪切口兩側(cè)皮緣，使切口呈“V”形敞開。

注意事項(xiàng)：

1．切開術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)在于，并非所有的肛瘺都是內(nèi)外暢通，很多瘺管中間閉塞，這時(shí)探針不能準(zhǔn)確通達(dá)內(nèi)口。如果盲目硬探，可能會(huì)偏離真正的瘺管，此時(shí)沿探針切開，會(huì)遺留瘺管和內(nèi)口，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。正確的方法是先切開探針能探及的瘺管，在閉塞部位沿瘢痕和壞死組織切開，直至內(nèi)口。

2．低位肛瘺的瘺管只涉及部分內(nèi)括約肌和外括約肌，在切開瘺管的同時(shí)雖然也會(huì)切斷這些肌肉，但對(duì)肛門功能影響輕微，所以不僅一處肛瘺可以這樣手術(shù)，二處、三處肛瘺也可以一次同時(shí)切開。

3．低位肛瘺盡量不采用掛線法。

4．盡量不要采用電刀切割，包括HCPT，避免正常組織被灼傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛和創(chuàng)口愈合緩慢。

5．切開的瘺管不必切除，可以更好保護(hù)肛門功能。

6．本方法同時(shí)適用于小兒肛瘺。

（二）超聲刀切開術(shù)

其實(shí)這不算是一種手術(shù)方法，而是在切開術(shù)中使用了一種特殊的刀具。與普通切開術(shù)的區(qū)別在于，可以適用于高位肛瘺的直接切開術(shù)，因?yàn)樗泻軓?qiáng)的凝血功能，止血效果良好、切割精確、少煙少焦痂、手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)縮短。

超聲刀是利用超聲原理能像真刀一樣切割人體組織。將相當(dāng)于5萬臺(tái)普通B超機(jī)的超聲波聚集，切割組織后很少對(duì)周圍組織產(chǎn)生創(chuàng)傷，瞬間焦點(diǎn)處的溫度只有70～100℃。目前已普遍應(yīng)用于外科手術(shù)中。

（三）剔除術(shù)

對(duì)瘺管完全粘連、較細(xì)的低位肛瘺，探針無法探入，可以采用剔除術(shù)。

需要先準(zhǔn)確定位瘺管走向，在表面切開皮膚和皮下組織，鉗夾瘺管外端，適當(dāng)用力拉拽，從外向里剔除瘺管周圍組織，直至內(nèi)口。

注意事項(xiàng)：

1．本方法對(duì)肛門的損傷程度較切開法要大，剔除時(shí)要慢、細(xì)，盡量少損傷瘺管周圍組織，切忌大刀闊斧。

2．剔除過程中也可結(jié)合探針探查，對(duì)探針可以探進(jìn)去的瘺管依然要采取切開的方法。

（四）主灶切開支管曠置術(shù)

適用于各種復(fù)雜性肛瘺。

復(fù)雜肛瘺多外口多瘺管，如果仍然采取切開術(shù)，將導(dǎo)致肛周廣泛損傷，造成肛門移位、變形及功能受損。為了解決這一問題，對(duì)主灶依然采取切開法，對(duì)肛緣外的支管進(jìn)行曠置處理，從而降低手術(shù)的創(chuàng)傷。

操作時(shí)首先要對(duì)主灶進(jìn)行定位，及內(nèi)口和肛管處的瘺管，這部分采取直接切開。對(duì)外口行擴(kuò)創(chuàng)。打通外口與主灶間的瘺管，并放置引流條或引流管。術(shù)后7～10天拆除。

注意事項(xiàng)：

1．本方法已成為目前治療低位復(fù)雜肛瘺的主流術(shù)式，類似的方法還有主灶切開對(duì)口引流法。

2．曠置技術(shù)是傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)的重要進(jìn)步，但曠置能否成功，還有許多未知因素。

3．目前的曠置術(shù)只用于支管，主管和高位瘺管尚無應(yīng)用，所以其減輕手術(shù)對(duì)肛門損傷的程度有限。

（五）掛線術(shù)

適用于高位肛瘺。

高位肛瘺瘺管向上深入至直腸周圍，基本穿越或跨越了肛直環(huán)，如果按照傳統(tǒng)手術(shù)原則，敞開瘺管，肛直環(huán)將勢(shì)必被斷開。這種損傷的直接后果是肛門閉合和排便功能下降，部分患者出現(xiàn)肛門失禁。

掛線術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療高位肛瘺的最主要方法。以線代刀行慢切割，在切斷肛瘺管壁的同時(shí)，造成斷端的炎癥粘連，防止回縮，可以適當(dāng)起到保護(hù)肛門功能的作用。但缺點(diǎn)是，疼痛明顯，尤其是還需要二次緊線，療程相對(duì)較長(zhǎng)。

手術(shù)時(shí)先擴(kuò)創(chuàng)內(nèi)口，并延長(zhǎng)至肛緣外。用中彎鉗或探針自此口探入向上瘺管，直至頂端。大部分高位肛瘺的頂端是盲腔，需要在此人工造口。造口時(shí)右手持鉗旋轉(zhuǎn)，左手食指伸入腸腔頂住鉗端。造口成功后，用絲線套于左手食指指端，重新進(jìn)入腸腔。止血鉗自瘺管內(nèi)進(jìn)入并探出腸壁，夾住左手指端的絲線回撤。用這個(gè)絲線作引導(dǎo)可將所掛線套在管壁上，兩端收緊，結(jié)扎。絕大部分采用膠線，十天左右線松后需要緊線，直至脫落。

（六）雙向等壓引流術(shù)

見第九章。

三、探索性術(shù)式

近年來臨床出現(xiàn)一些新的探索性術(shù)式，其方向在于如何來保肛，雖然取得一些進(jìn)展，但還不成熟，在選擇時(shí)要慎重。

（一）填塞術(shù)

考慮到切開和剔除術(shù)都會(huì)斷開瘺管經(jīng)過的肛門括約肌，國(guó)內(nèi)外嘗試采取一些特殊材料來填塞瘺管，可以不傷及肛門肌肉而治愈肛瘺。這些材料包括纖維蛋白膠、用凍干豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)制作的生物修復(fù)栓等。瘺管填塞后，通過纖維母細(xì)胞的移動(dòng)、激活及膠原蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的形成，促進(jìn)瘺管的愈合。

操作時(shí)徹底刮除瘺管內(nèi)的壞死組織和肉芽組織，從外口到內(nèi)口填塞生物制劑，內(nèi)口以封閉劑填塞并縫合。

點(diǎn)評(píng)：

1．本方法應(yīng)用條件非常苛刻，瘺管完整、暢通，內(nèi)外口清晰的低位瘺。

2．術(shù)后填塞劑流出或出現(xiàn)感染，治療將失敗。

3．費(fèi)用高，成功率低，雖然創(chuàng)傷小，但還不能作為一種替代療法在臨床應(yīng)用。

（二）Lift術(shù)

該術(shù)式是2007年Arun等提出，全稱是1igation of intersphincteric fistula tract，中文意思是“括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)”，可用于低位瘺的治療，優(yōu)點(diǎn)是不切開瘺管，但治愈率低。

操作時(shí)用探針自瘺管外口插入，并找到內(nèi)口。在探針引導(dǎo)下經(jīng)瘺管上方沿肛緣括約肌間溝行弧形切口，沿內(nèi)外括約肌間分離瘺管。用兩把止血鉗夾住瘺管，從中間切斷，兩斷端結(jié)扎。用刮匙徹底刮除內(nèi)外括約肌間的感染肉芽組織。外口擴(kuò)創(chuàng)，每天用甲硝唑生理鹽水沖洗瘺管。

點(diǎn)評(píng)：

1．作為對(duì)保肛術(shù)式的一種探索，由于無肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率14%～60%，已經(jīng)是了不起的進(jìn)步。

2．文獻(xiàn)報(bào)道瘺管越長(zhǎng)，成功率越低，可以考慮對(duì)較長(zhǎng)的瘺管中間開窗，放置引流條，可以降低復(fù)發(fā)率。

（三）VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage, VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。該技術(shù)于1992年由德國(guó)Fleischmann博士首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。近年來國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療取得了良好的效果。肛腸科近年來有些單位開始應(yīng)用，效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

操作時(shí)先剔除瘺管或搔刮瘺道。在引流管上剪多個(gè)小側(cè)孔，裹上泡沫敷料，用線固定。將此管放入瘺道，再以貼膜粘貼封閉，一頭接負(fù)壓瓶。術(shù)后5～7天更換一次引流管及負(fù)壓瓶。

點(diǎn)評(píng)：

高位肛瘺的治療需要更多的探索，VSD技術(shù)在其他外科領(lǐng)域已取得良好效果，可以嘗試在高位肛瘺、大范圍的肛周膿腫治療中應(yīng)用。缺點(diǎn)是患者活動(dòng)受限，肛門還要排便，這都給該技術(shù)在肛腸科的應(yīng)用設(shè)置了障礙。

（四）虛掛線術(shù)

對(duì)于高位肛瘺，無論切開和掛線都會(huì)損傷肛直環(huán)，所以一些學(xué)者嘗試采取虛掛線的方法，就是在內(nèi)口和肛瘺另一端口間放置引流線，不緊線，待瘺管肉芽填充，分泌物減少后，再拆線。由于應(yīng)用病例過少，目前還很難對(duì)這一方法給予評(píng)價(jià)。

四、復(fù)發(fā)原因分析

肛瘺容易復(fù)發(fā)，這是不爭(zhēng)的事實(shí)，到底是什么原因造成的？復(fù)發(fā)不僅是治療失敗，由于瘺管的完整性遭破壞和手術(shù)留下的瘢痕，將給再次手術(shù)增加較大難度，也將對(duì)肛門的括約功能造成嚴(yán)重影響。因此，分析失敗原因，盡量爭(zhēng)取一次手術(shù)成功有極其重要意義。

（一）高位瘺管

未處理由于高位肛瘺涉及肛直環(huán)，擔(dān)心手術(shù)切開或掛線后，導(dǎo)致便失禁，所以常常只切開齒線下的瘺管，深向直腸腔的瘺管未予處理。這是我在臨床上遇到復(fù)發(fā)病例最多的一種情況。向上的這段瘺管無論如何換藥，就是反復(fù)感染，往往再次手術(shù)方法不當(dāng)，術(shù)后還是復(fù)發(fā)。

下面介紹兩個(gè)病例。

這是2年前我在貴州會(huì)診治療的一個(gè)病例。患者季某，男，48歲。肛瘺，已在當(dāng)?shù)赜刹煌尼t(yī)生手術(shù)了6次，但還是不好，患者忍無可忍，堅(jiān)決不讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生動(dòng)，并讓院方保證第7次手術(shù)必須成功，否則就要“告官”。我檢查后認(rèn)為手術(shù)失敗的原因正是因?yàn)槭歉呶化洠蛏现辽龠€有4cm的瘺管沒有處理。在和患者溝通后，他放棄“必須治好”的最后通牒，接受了第7次手術(shù)。方法采取雙向等壓引流方法。在瘺管的頂端人工造口，內(nèi)口適當(dāng)向上切開，然后置入4根絲線，緊線但不切斷瘺管，囑2周后拆掉絲線，瘺管會(huì)自然愈合。2個(gè)月后電話隨訪，完全愈合，院方表示感謝，稱解決了他們的一個(gè)大難題。

另一個(gè)病例，小莫，24歲，肛瘺，來自湖南衡陽。兩年來他基本是在醫(yī)院度過，從2010年7月以來，他先后在當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院接受四次手術(shù)治療，飽受煎熬。2012年8月11日當(dāng)?shù)刈詈笠淮问中g(shù)后，仍不見好轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在轉(zhuǎn)院?jiǎn)紊线@樣寫道：“術(shù)中探針探入6cm，刮除出大量壞死組織，肛瘺內(nèi)口斜向上穿過括約肌。切擴(kuò)外口，掛線引流。目前創(chuàng)面縮小，但竇道仍不能愈合，考慮病情復(fù)雜，多次手術(shù)未愈，建議患者去上一級(jí)醫(yī)院就診”。入院檢查見，肛門右側(cè)、后側(cè)大面積瘢痕形成，考慮是多次手術(shù)留下的，表面有兩處潰瘍面，創(chuàng)口留有一根皮筋未脫落。肛內(nèi)指診，肛直環(huán)僵硬，皮筋上方直腸下端觸及瘢痕條索，按壓，有膿液流出。診為高位復(fù)雜性肛瘺。認(rèn)為此前四次手術(shù)解決了肛緣外低位瘺管的問題，對(duì)直腸內(nèi)的高位瘺管未能合理處理，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。2012年11月15日，予以行雙向等壓引流處理，2012年11月27日，拆線，撤管，2012年12月4日康復(fù)出院。20天時(shí)間解決折騰他兩年的病魔。

（二）方法不當(dāng)

有些手術(shù)方法目前還處于探索階段，效果不確定，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性要大。

山東煙臺(tái)的王先生，從一年前患膿腫起，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)三次手術(shù)，可這病情沒有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)還加重了。原來就一處病灶，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到半側(cè)臀部好幾處外口。第一次手術(shù)是膿腫切開引流，第二次是內(nèi)口閉合術(shù)，第三次是PPH術(shù)。PPH是治痔瘡的，怎么會(huì)用來治療肛瘺，術(shù)者的解釋是封閉內(nèi)口。三次手術(shù)失敗后，術(shù)者讓患者不要吃飯，說不吃就不拉，不拉內(nèi)口就不會(huì)感染，這樣也許能好。但最終的結(jié)果是不得不再做第四次手術(shù)。

（三）內(nèi)口定位錯(cuò)誤

內(nèi)口是肛瘺的感染源，腸腔的致病菌正是從內(nèi)口進(jìn)入肛周才引起肛周膿腫和肛瘺的，一般位于肛門內(nèi)3～4cm處的直腸和肛管交界處。外口是感染病灶的潰破口，多數(shù)在肛緣外，也有少數(shù)在肛內(nèi)。肛瘺手術(shù)的成敗最重要的因素在于準(zhǔn)確定位內(nèi)口和充分切開內(nèi)口。

肛瘺外口多是顯性的，內(nèi)口則90%以上是隱性的。臨床上尋找內(nèi)口的最主要方法是從瘺管內(nèi)探查或指診觸摸。由于很多肛瘺遷延日久，瘺管內(nèi)反復(fù)感染形成粘連而堵塞不通，就無法通過探查和造影的方法來尋找。對(duì)于瘺管彎曲、多外口的復(fù)雜瘺同樣也無法探查。如果沒有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有掌握肛瘺內(nèi)口的形成規(guī)律，往往在術(shù)中只切開了部分瘺管，真正的內(nèi)口仍存，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

（四）掛線術(shù)盲目人為制造內(nèi)口

掛線術(shù)是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，也是目前臨床治療肛瘺采用的最主要方法，其原理是利用膠線的彈力收縮，慢性勒割管壁，敞開瘺管而起到治療作用。但我們發(fā)現(xiàn)掛線術(shù)不僅存在痛苦大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)肛門括約肌損傷重等缺點(diǎn)外，還有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率。

無論是早期的瘺管壁全部掛線還是現(xiàn)在的切掛，其方法都是將膠（絲）線從肛瘺外口穿入瘺管，然后從內(nèi)口拉出，收緊線的兩端并結(jié)扎在一起。如果瘺管暢通，線開從內(nèi)口準(zhǔn)確拉出，瘺管壁被完整打開而獲得治愈，但如果瘺管中間粘連或內(nèi)口閉合，在穿線過程中就很有可能穿出管壁進(jìn)入瘺管外組織，然后從人為的穿破口出來，這樣，部分關(guān)鍵的瘺管和內(nèi)口就被遺漏而沒有打開，從而造成手術(shù)失敗，術(shù)后復(fù)發(fā)。

（五）主灶未敞開

何謂主灶？主要的病灶，按照瘺管不同部位對(duì)治療的重要性，我們將瘺管分為主灶和支管，主灶是由內(nèi)口及與內(nèi)口相連的肛管段瘺管，也是和肛門內(nèi)外括約肌相伴而行的瘺管。在治療上，主灶一定要切開。外口及與其相連的肛緣外瘺管叫支管，在治療上，支管只要引流通暢而不必全部敞開。由于多種原因，我們?cè)谑中g(shù)時(shí)或沒有找到主灶或顧忌損傷括約肌影響肛門閉合功能而未能充分敞開主灶，結(jié)果創(chuàng)口始終不能愈合，或暫時(shí)愈合后又潰破復(fù)發(fā)。

（六）遺漏支管

肛瘺手術(shù)時(shí)主灶切開重要，支管引流同樣重要，如果在術(shù)中遺漏支管而沒有處理，同樣會(huì)造成手術(shù)失敗，這種情況多發(fā)生在復(fù)雜性肛瘺和病程較長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作的肛瘺。復(fù)雜性肛瘺支管多，瘺管彎曲，反復(fù)發(fā)作的肛瘺瘢痕重，這都給尋找支管造成困難，術(shù)中極易遺漏而形成殘存竇道，術(shù)后會(huì)反復(fù)感染不愈。

（七）引流不暢

肛瘺治療時(shí)不管是手術(shù)還是掛線，最終目的都是達(dá)到引流通暢目的，只有引流通暢瘺管才會(huì)脫落，創(chuàng)口肉芽才會(huì)正常生長(zhǎng)，皮膚才會(huì)順利覆蓋。瘺管過深，切口過小過短而又沒有放置引流物，或行支管曠置術(shù)時(shí)方法不當(dāng)，都會(huì)造成引流不暢，創(chuàng)口不愈合。

（八）術(shù)后假愈合

術(shù)后換藥是肛瘺手術(shù)治療的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后肛管閉合，瘺管切口的兩端很容易觸碰在一起，如果長(zhǎng)時(shí)間沒有采取措施，瘺管腔并未完全肉芽填充而兩端的皮膚會(huì)先生長(zhǎng)到一起，這樣的愈合形式叫橋形愈合，由于不是真正的愈合，還會(huì)造成復(fù)發(fā)，所以又叫假愈合。因此在換藥時(shí)不僅要用油沙條填塞瘺管腔，還要用油沙將斷端兩側(cè)的肛管皮膚隔開。

第9節(jié) 小兒肛瘺的治療

一些嬰兒出生后不久，父母突然發(fā)現(xiàn)小孩肛門周圍腫了起來，經(jīng)常哭鬧，且這種紅腫總是不好，破潰出膿后能暫時(shí)好點(diǎn)，但出膿口總是不愈合，或愈合后馬上又紅腫。到醫(yī)院一看，醫(yī)生說得了“小兒膿腫”或“小兒肛瘺”。

小兒肛周膿腫和小兒肛瘺不是兩個(gè)疾病，是小兒肛周感染一種病的的兩個(gè)階段，早期叫肛周膿腫，膿腫破潰了或被切開引流，就成了小兒肛瘺了。

小兒為什么會(huì)患上這個(gè)病？原因有二：第一，新生兒體內(nèi)性激素水平一過性增高。這種激素（雄性激素）主要是從母體內(nèi)帶來。過高的激素可以使肛門周圍的腺體發(fā)達(dá)，分泌旺盛。而肛腺在分泌過程中一旦因某種原因受阻，就會(huì)引發(fā)局部感染。第二，小兒肛門直腸局部的免疫結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟。主要是肛直交界處的齒線。當(dāng)不注意局部清潔衛(wèi)生，或患上一些引起抵抗力下降的疾病，就會(huì)打破這里的免疫屏障，引發(fā)肛周局部感染。

小兒患上這個(gè)疾病后，父母都很苦惱。因?yàn)槭歉腥荆紫仁怯绊懡臃N疫苗和打預(yù)防針。其次是不知道去哪里看？到底該怎樣治療？因?yàn)楹芏嗟母啬c科是不收嬰幼兒的，而很多兒童醫(yī)院缺少這方面的專科醫(yī)生，缺乏這方面的治療經(jīng)驗(yàn)。

最關(guān)鍵的是目前針對(duì)這個(gè)疾病，臨床也沒有一個(gè)公認(rèn)的觀點(diǎn)和統(tǒng)一的治療方法。比如小兒肛瘺是否需要手術(shù)？何時(shí)手術(shù)最合適？應(yīng)該怎樣手術(shù)？等等。

針對(duì)這幾個(gè)關(guān)鍵問題，目前臨床有以下幾種觀點(diǎn)和做法，我認(rèn)為是誤區(qū)。

1．“小兒肛瘺很多可以自愈，所以不需要馬上手術(shù)”

錯(cuò)，大部分小兒肛瘺像成人一樣，不可能自愈，是必須采取手術(shù)治療的，我還沒有發(fā)現(xiàn)哪例小兒肛瘺是自行痊愈的。

2．“小兒肛瘺應(yīng)該6歲后再手術(shù)，這樣對(duì)肛門的損傷相對(duì)輕”

錯(cuò)，小兒肛瘺應(yīng)該早期手術(shù)，6歲和6個(gè)月的肛門括約肌相差不大。如果拖延不治，反復(fù)感染，會(huì)導(dǎo)致病情加重，病灶蔓延，瘢痕加重，再手術(shù)時(shí)增加手術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷。由于小兒肛瘺多低位、直瘺、內(nèi)口清楚，所以早期手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，治愈率也高。

3．“應(yīng)該采取‘掛線’，或者‘激光、HCPT’等方法來治療”

這是錯(cuò)誤的。

掛線主要用于高位瘺，如果小兒應(yīng)用，痛苦增加，損傷加重，療程延長(zhǎng)。

激光、HCPT會(huì)對(duì)局部組織造成灼傷，成人都需要慎用，小兒就更不應(yīng)該用。

我認(rèn)為，最好的方法應(yīng)該還是手術(shù)刀，具體操作方法要根據(jù)病情而定。特別提醒，如果瘺管較深，切勿盲目直接切開。

第10節(jié) 肛瘺預(yù)防

預(yù)防肛周膿腫，及時(shí)、合理治療治療肛周膿腫。