第九章 雙向等壓引流——肛瘺治療新概念

肛周膿腫與肛瘺是一種特殊類型的感染，這種“特殊”并非來自一種特殊細菌的感染，而是特殊在不能自愈。同樣是感染，為何發生在身體其他部位，通過藥物治療就可以獲得痊愈，而發生在肛門直腸周圍就會成瘺，就會反復發作？多年來我一直在思考這個問題，也一直在尋找答案。

第1節 答案與質疑

其實這個問題，多年來也不乏假說與解釋，但隨之就是質疑。

一、肛腺感染

這是一個比較流行的觀點，將原因歸咎為隱窩肛腺感染。這一觀點是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。后來，Parks認為，與括約肌間肛腺相關的膿腫消退后，患病腺體將可能導致慢性感染并隨后形成肛瘺。Eisenhammer認為，肛周膿腫和肛瘺是括約肌間腺體感染的結果，由于其與肛門內括約肌之間的導管存在感染性梗阻，膿腫不能自發引流入腸腔。

這一觀點也只是假說，很少有人進行過深入研究。Goligher等人觀察的28例急性肛周膿腫患者中，只有8例存在括約肌間隙內感染。32例肛瘺患者中只有14例發現括約肌間隙感染或肌間隙內的竇道感染。此外，黏膜下瘺、皮下瘺和肛裂合并的肛瘺如何解釋，這些部位的瘺跟肛腺感染應該關系不大。

二、瘺管上皮化

提出該觀點的研究人員在肛瘺的內外口發現普遍存在上皮化現象。由此認為，瘺道難治是因為其發生了上皮化。但問題是，上皮化是原因還是結果，值得進一步研究。

三、腸源性感染

該觀點認為，對膿液進行細菌學培養，培養物如果是皮膚菌群，加上引流徹底，就不會成瘺。培養物如果是腸道菌群，成瘺的可能性就極大。所以把肛瘺難治原因歸為“腸源性感染”。事實上肛周膿腫是皮膚菌群感染的可能性幾乎不存在。腸源性細菌為何就成瘺，身體其他部位的腸源性感染也存在，為何不像肛周就一定會成瘺？

四、括約肌豐富

因為肛門括約肌豐富，肛周膿腫和肛瘺恰恰位于這些肌肉周圍，所以會阻礙膿腔或瘺管的引流，導致不愈。但皮下瘺或黏膜下瘺根本就不涉及括約肌，為何依然不能自愈？

第2節 無奈的選擇

肛周膿腫和肛瘺的手術治療到底要解決什么問題，幾乎公認的觀點是解決膿腔和竇道的引流問題。在手術方法上，14世紀John Ardeme就提出分開或敞開瘺管是最確切的方法，時至今日，這一手術原則仍被沿用。Robink指出：“在合理解釋了危險性并得到患者接受情況下，敞開的方法是最確切的治療。”

敞開瘺管就意味著肛門括約肌被不同程度損傷。Robink指出：“應提醒患者有1/4的可能性會發生控氣失禁和黏液溢出。”Milligan和Morgan強調：“肛管直腸環被切斷定將導致排便失控，此環至少有一束要保存完整。”這就矛盾了，竇道要敞開，括約肌也要保護，作為一個肛腸科醫生到底如何來權衡與選擇？

一個重要的進步是，將肛瘺分成一級竇道（主灶）與二級竇道（支管）。二級竇道已經不需要全部敞開，采取的曠置技術已經取得成功。如國內采取的對口引流術，美國采用的對口切開并置入環形引流管術。但二級竇道的曠置只可以解決畸形問題。

一直以來，人們始終在探尋對一級竇道的“非敞開”術式，比如內口封閉法，竇道生物材料填塞法，各種掛線法。但要么手術失敗，要么還是斷開了肛直環。在這種“殘酷”的現實面前，國內外一些學者提出了“帶瘺生存”的主張，美國甚至將其寫進“診療指南”。

第3節 從泥火山噴發受到的啟發

2012年6月，我在援疆期間下鄉巡回醫療來到烏蘇，工作間隙參觀了位于天山北坡山前丘陵地帶的36個正在噴發的泥火山。據介紹這是我國境內最大規模的泥火山群。這些泥火山口集中在不到0.5平方公里的范圍內，最大的直徑達1.6m，小的有如蠶豆。泥火山的噴發口呈圓形和橢圓形等不同形狀，地下噴出的天然氣和泥漿在噴發口不停地翻騰，噴發物呈青灰色與褐紅色，有的噴發物上面還漂浮著黑色的石油。

看著這些噴發口我突然想到了天天打交道的一個病：肛瘺！太像了，這是大地之瘺啊！當時的心情一點不亞于2002年當初發現這些泥火山的地質學家們。回城后我趕緊查閱資料，了解這些泥火山的形成原因。大約100萬年以前，在壓應力作用下，地下水、氣體以及松軟的巖層混合形成的泥漿，沖透了第三紀泥巖沉積物，沿著斷層裂隙間歇性地噴出地面。

地下的“壓力”是這些泥火山數十萬年噴發不息的根本原因，那么肛瘺是不是也因為某種壓力而不愈呢？此后我就將研究的重點定格在“壓力”上。

第4節 壓差是肛瘺存在的根本原因

肛周膿腫和肛瘺的源頭（內口）是肛竇，肛竇是直腸與肛管連接處留下的縫隙，這個地方從外觀看上去形同鋸齒，所以被成為“齒狀線”。肛竇的位置屬于肛管內，這地方有沒有壓力呢？有！

通常情況下，肛管處于閉合狀態，這是保證腸內容物不外漏的前提條件，這時我們稱作“靜息狀態”。靜息狀態時肛管的壓力是多少呢？經測定，大約是9kPa。肛管靜息壓也是衡量肛門功能的重要指標。在排便時，肛管先松弛，隨后是收縮，這時就出現兩種狀態的壓力，分別叫舒張壓和收縮壓，經測定，正常的收縮壓可達21kPa，即使在舒張時也有6kPa的壓力。這幾個數據就是肛管與體表的壓差。

肛周膿腫形成后，正是由于肛管壓力的存在，無法從肛竇（內口）引流，最終在肛緣尋求突破，就像泥火山一樣。外口形成后，還是因為肛管的壓力，將腸道的糞便、細菌送入瘺管，引起不斷感染并從外口流出。所以肛瘺的形成與不愈，原因在于內外口存在壓差。

這是低位肛瘺的情況，高位肛瘺是否也是如此呢？高位肛瘺是指內口仍在肛竇，但瘺管上行位于直腸周圍，有些瘺管上端就是盲腔，少數在直腸壁潰破。這是不是也因為壓差造成的呢？

正常情況下，直腸的靜息壓是2kPa，也就是說肛管與直腸也存在約7kPa的壓差，較與體表的壓差要小。高位肛瘺之所以上端很少潰破，兩個原因，一是壓差小，二是直腸壁有兩層肌肉不易穿透。

第5節 肛瘺手術原則的重大變革

“引流”和“愈合”是兩個問題，過去我們把這兩個問題畫等號，認為只要引流通暢就可以治愈肛瘺，其實不用去實踐就知道這是錯誤的。最簡單的例子，一個內外口明確，竇道通暢的肛瘺，你能說它引流不暢通嗎？既然通暢為何不能自愈？還有，中醫的藥捻引流，西醫的負壓引流，你能說它引流不暢嗎？但結果是只能緩解癥狀，不能治愈。

經過以上分析和研究，我認為，“解決壓差比解決引流更重要”！當然這并不是說引流不重要，內外口等壓和引流通暢是竇道愈合的兩個要素，但首先是等壓，只要能滿足這兩個條件，不用去敞開竇道，就可使其愈合。

由此，我提出“雙向等壓引流”的肛瘺愈合理論，在這一理論指導下，肛瘺的手術原則不是去“敞開”，而是去平衡內外口壓力，解決引流通暢問題。只要做到這兩點，無論是二級竇道還是一級竇道，也無論是低位瘺還是高位瘺，都可以不用敞開，都可以曠置下來。

這一手術原則的變革實際上解決了一直以來肛瘺的治療瓶頸，括約肌與肛直環的保護問題。前期我運用此理論治療高位肛瘺180例，一次治愈率為90%，所有病例均保留了至少1/3以上的肛直環。

第6節 雙向等壓引流的臨床應用

一、復雜性肛瘺與馬蹄形膿腫

治療這兩種疾病臨床比較成熟的手術方法是“主灶切開對口引流術”。主灶的位置低，即使是全部切開，也只傷及肛直環的一小部分，術后對肛門的控便功能影響不大。支管或廣泛的膿腔采取對口引流進行曠置，可以很好解決肛門畸形問題。

這么說不代表這一方法就無懈可擊，臨床我們發現一些病例曠置的瘺管或膿腔遲遲不愈合，盡管引流很通暢，盡管換藥很認真。問題出在哪兒呢？

把引流與愈合畫等號了。僅是對口引流只解決引流通暢問題，必須要考慮對口間的壓力平衡問題。最簡單的方法是將主灶口外移，保持兩口都處于肛緣外這一同一壓力環境下。

二、高位肛瘺與高位膿腫

相對來說，“雙向等壓引流”理論運用于高位肛瘺和膿腫的治療，具有更加重要的現實意義。以往對這兩個病的治療要么擱置，要么按照傳統原則，敞開。

“擱置”的方法有很多，插管引流或虛掛線都是相對積極的擱置方法，雖然不能治愈，但可以緩解病情，控制發展。“敞開”的方法現在廣泛應用的是“掛線”術，理論上講掛線有很多進步，但最終結果還是敞開了瘺管，切斷了肛直環。應用“雙向等壓引流”理論，在這兩種方法的基礎上，稍作改進，就可以取長補短，既不斷開肛直環，又起到治愈作用。

手術原理很簡單，通過手術方式，將高位肛瘺的內口上移出肛管高壓區，在瘺管的頂端人工造口，使竇道的兩端位于直腸腔同一壓力區，竇道內虛置引流條，兩周左右拆除。這樣實際上將高位瘺管進行了曠置，同時也避免了肛直環被切開，很好保護了肛門功能。

第7節 雙向等壓引流的深遠意義

感染性疾病有兩種處理方法。一是內科藥物治療，如人體內的感染；還有一種就是外科治療，像大多數體表的感染。外科處理的目的就是引流，越通暢越好。即使是腹腔內手術，術后也常會放置一根引流管，防止積液，防止感染。也就是說解決感染最好的方法就是引流。

原始的引流方法就是敞開創面，自然引流，對一些深腔會放置引流條、引流管來導流。現在發展到負壓引流，或全封閉負壓引流，同時還有一些材料制成的負壓引流片，貼在創面就可以把細菌、膿液完全吸附。中醫多采用藥捻引流，可以同時起到引流和藥物治療作用。

對于體表感染來說，這些引流方法都可以起到治愈作用。肛瘺和肛周膿腫也屬于體表感染，但應用這些方法就只能起到緩解癥狀作用，這其中到底有什么原因？

在比對肛瘺肛周膿腫和體表其他部位感染后，我們發現其中有兩點差別是關鍵性因素：一，體表其他部位感染的細菌都來自于體表皮膚，但肛瘺和肛周膿腫的細菌來自于腸腔；二，體表其他部位感染處于同一環境下，沒有內外口。但肛瘺肛周膿腫內外口處于兩種壓力環境下。

以往肛瘺和肛周膿腫手術之所以能起到治愈作用，正是因為解決了壓力平衡問題。內外口和腔道全部敞開，變成一個整體，不存在壓差問題。但這是一種破壞性手術。

雙向等壓引流是專門為肛瘺和肛周膿腫提出的引流方法，只要滿足這一條件，不切開瘺管也可以起治愈作用。因此說，這是治療肛周感染性疾病的一個新的理論，在這一理論指導下可以設計出更加科學合理、創傷更小的手術方法，尤其是對其中最難治療的高位和復雜性膿腫及肛瘺，解決了治療的瓶頸問題。

此外，該理論也提出了肛周感染新的發病原理，為預防這些疾病提供更加有效的方法。