第二節 中醫辨證及分型

一、辨證分型與實驗室指標關系的研究

近年來，中醫藥治療在系統性紅斑狼瘡患者糖皮質激素的撤減及口服其所引起的副作用等方面起著重要作用，而中醫藥治療的重要方法就是辨證論治，但由于系統性紅斑狼瘡自身錯綜復雜的臨床表現及病理特點，使系統性紅斑狼瘡的辨證分型方案非常多樣化，尚缺少統一、客觀的辨證方案，正是鑒于此，有一些學者對系統性紅斑狼瘡的證型進行了臨床與基礎研究，并取得了一定進展，發現IgA、CD4/CD8、血清蛋白電泳r-球蛋白、AcL、血清補體水平、循環免疫復合物、紅細胞免疫功能等可作為系統性紅斑狼瘡辨證的客觀指標。研究發現，系統性紅斑狼瘡患者的血沉、血清補體C3C4值熱毒熾盛型、脾腎陽虛型與肝腎陰虛型相比有顯著性差異，肝腎陰虛型血沉明顯降低而C3、C4明顯升高，這也是由于肝腎陰虛型多處于緩解期，病情相對穩定，系統性損害較輕的緣故，血沉、血清補體C3、C4可以作為肝腎陰虛型辨證的參考指標；血WBC熱毒熾盛型比脾腎陽虛型、肝腎陰虛型顯著降低，考慮熱毒熾盛型多為初發或治療不當復發的患者，而脾腎陽虛型多病程遷延、肝腎陰虛型處于治療后緩解恢復期，經激素治療引起血WBC反應性升高有關，所以血WBC對熱毒熾盛型的辨證有一定參考價值。三個證型組間血小板、IgG相比無顯著性差異，說明血小板、IgG對系統性紅斑狼瘡辨證的價值不大。自身抗體ds-DNA、Sm、SSA、SSB、RNP抗體在診斷系統性紅斑狼瘡上有重要意義，但在系統性紅斑狼瘡各個證型中的陽性率無顯著差異，故對辨證的參考價值相對較小。綜上所述，血沉、血清補體C3、C4濃度可作為肝腎陰虛型辨證參考指標，血WBC值可作為熱毒熾盛型辨證的參考指標。關于SLE辨證分型的客觀化研究，尚有待進一步深入，庶可為指導臨床辨證、進而更好地指導治療，提供充分的依據。

二、施治原則

1）熱毒熾盛治則：清熱解毒，涼血化斑。

2）陰虛血瘀治則：滋陰養血，活血通絡。

3）氣陰兩虛治則：益氣養陰，清心解毒。

4）肝淤血瘀治則：疏肝理氣，化淤解毒。

5）陰陽兩虛治則：陰陽雙補，益腎解毒。

三、辨證分型

1）熱毒熾盛證：連續高熱，面部及身體皮膚大片紅斑或紫斑，血皰或吐血、衄血、尿血、便血，關節和肌肉酸痛，煩躁口渴，或神昏譫語。舌紅絳或紫，苔薄黃，脈滑數。本型見于急性或亞急性病例。

證候分析：熱毒熾盛，則見高熱；營血兩燔，里熱熾盛，溢于肌膚，見面部皮膚紅斑。血熾而瘀，則為紫斑；瘀毒為患，發為血皰；熱傷血絡，可見吐血、衄血、尿血、便血；脈絡兼虛夾瘀，風濕熱邪，痹阻經絡，則關節肌肉酸痛；熱盛傷津，則煩躁口渴；熱入心營則神昏譫語；舌紅，苔薄黃，脈滑數，均為熱毒內熾，營血熱盛之象，舌紫則為血熱致瘀之象。

2）陰虛血瘀證：夜間盜汗、口渴多飲，低熱起伏或伴煩熱，皮膚紫斑，肌肉酸楚，關節隱痛，或呈游走性紅腫熱痛。舌黯紅，苔薄黃，脈細數。本型見于輕度活動病例。

證候分析：熱耗傷陰，陰虛血瘀，則低熱起伏，營衛不合、怕風惡寒。皮膚紫斑；絡脈空虛，則關節隱痛；風濕熱邪由肌表入經絡，痹阻氣血則肌肉酸楚，關節游走性紅腫熱痛；舌黯紅，苔薄黃，脈細數，為陰虛血瘀，絡虛邪痹之象。

3）氣陰兩虛證：胸悶心慌、心悸氣短，胸悶或痛，皮膚黯紫斑，口唇青紫，自汗不眠，或神昏狂躁。舌紫黯，苔黃，脈細數或結代。常見于心肺損害或中樞神經損害的病例。

證候分析：邪毒久郁，氣陰虧虛，心失所養則自汗不眠，邪毒痹心，則心悸氣短，胸悶或痛；血脈淤滯，則皮膚黯紫斑，口唇青紫；邪毒攻心，則神昏狂躁；舌紫黯，苔黃脈細數或結代，均為氣陰兩虛，邪毒痹心之象。

4）肝郁血瘀證：不思飲食，脅肋疼痛，胸悶脘痞，或見脅下包塊，皮膚黯黑，皮下淤斑，月經紊亂或痛經、經行不暢。舌紫或有淤斑，苔薄黃，脈細弦或澀。本型見于肝功能損害、肝脾腫大的病例。

證候分析：肝氣郁結，性情急躁。血行淤滯，則脅肋疼痛，胸悶脘痞，皮膚黯黑，皮下淤斑；瘀毒內結，則脅下疤塊；女子以肝血為用，肝郁血瘀，沖任失調，則月經紊亂；舌紫或有淤斑，苔薄黃，脈細弦或澀，均為肝郁血瘀，邪毒內結之象。

5）陰陽兩虛證：消瘦，腰酸、少尿或多尿，頭暈目黯，脫發，面色少華，納呆腹脹或便溏，神疲水腫，畏寒肢冷。舌黯胖，苔薄，脈細弱。本型見于狼瘡性腎炎病例。

證候分析：邪盛正虛，肝腎陰血不足，無以滋養臟腑經絡，則腰酸、排尿無力、少尿或尿失禁。頭暈目黯，脫發，面色少華；陰損及陽，血少而滯，則紅斑黯淡；脾腎陽虛，則納呆腹脹或便溏，神疲水腫，畏寒肢冷等；舌黯胖，苔薄，脈細弱，為陰陽兩虛之象。