工作任務(wù)一 健康資料

健康評估是一個有計劃地、系統(tǒng)地收集病人的健康資料，并對健康資料進行分析判斷的過程。健康資料包括主觀資料和客觀資料。主觀資料的收集主要靠健康史（護理病史）的采集完成，客觀資料的收集主要靠身體評估和輔助檢查（實驗室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查等）完成。健康資料不僅包括病人的軀體健康狀況，還包括其心理、社會健康狀況，它不僅是評估和進一步形成護理診斷的基礎(chǔ)，還為制訂和實施護理計劃提供依據(jù)。

一、健康資料的來源

（一）主要來源

健康資料的主要來源是病人本人。病人本人所提供的資料大多很難從其他人員那里得到，如患病后的感受、對健康的認識及需求、對治療及護理的期望等，這些問題只有病人本人最清楚、最能準確地表述，因此也最為可靠。

（二）次要來源

除病人本人外，護士還可從其他人員或病人健康記錄中獲得所需資料。通過這些資料可進一步證實或充實從病人本人那里直接得來的資料。

1．病人的家庭成員或其他與之關(guān)系密切者 如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等，他們與病人一起生活或工作，對其既往的生活習(xí)慣、健康狀況、生活或工作的環(huán)境以及對疾病或健康的態(tài)度等有較全面的了解，這些信息對獲得全面的健康資料、確定護理診斷及制定護理措施等有重要的參考價值。

2．目擊者 指目睹病人發(fā)病或受傷過程的人員，他們可提供有關(guān)的病因、病人當(dāng)時的狀況及病情的進展等資料。

3．其他衛(wèi)生保健人員 包括與病人有關(guān)的醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、理療師及護士。可向他們了解其有關(guān)的診療措施、從醫(yī)行為等。

4．目前或以往的健康記錄或病歷 如出生記錄、兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等，這些資料對了解病人的既往健康狀況及對目前健康的影響有很大的幫助。

二、健康資料的類型

健康評估所收集的資料可以是病人或有關(guān)人員的描述，也可以是身體評估、實驗室或其他檢查的結(jié)果等。臨床上根據(jù)收集資料的方法不同，將其分為主觀資料和客觀資料，按資料提供時間可分為目前資料與既往資料。另外，健康資料也可以按Maslow的人類需要層次論、Gordan的11個功能性健康型態(tài)，以及人類反應(yīng)型態(tài)等分類。

（一）主觀資料與客觀資料

1．主觀資料 是通過與病人及其有關(guān)人員交談獲得的病人身心健康狀況和社會關(guān)系狀況的資料。其中病人主觀的異常的感覺或不適稱為癥狀（symptom），如頭暈、乏力、惡心、疼痛等。主觀資料不能被醫(yī)護人員直接觀察或檢查。

2．客觀資料 是指經(jīng)視、觸、叩、聽、嗅、實驗室或其他檢查等所獲得的病人健康狀況的資料。其中通過身體評估所獲得的陽性資料，稱為體征，如黃疸、頸項強直、心臟雜音等。多數(shù)情況下，主觀資料與客觀資料是相互支持的。主觀資料可指導(dǎo)客觀資料的收集，而客觀資料則可進一步證實或補充所獲得的主觀資料。對于一份完整、全面的健康評估資料來說，主觀資料和客觀資料同樣重要，因為兩者都是形成護理診斷的重要依據(jù)。

（二）目前資料與既往資料

1．目前資料 是患者目前發(fā)生的有關(guān)健康問題的資料，包括患者基本資料、現(xiàn)病史等。

2．既往資料 則為此次患病之前發(fā)生的有關(guān)問題的資料，包括既往史、治療史、過敏史等。

在實際運用中，以上兩種分類相互交錯，相互組合。如既往資料中，既有主觀資料，也有客觀資料；客觀資料可以是既往資料，也可以是目前資料。通過綜合分析和判斷，才能達到為確定護理診斷，制訂和實施護理計劃提供完整、準確和客觀的健康資料的目的。