工作任務二 健康史采集

健康史的采集是健康評估過程的第一步，是對有關病人目前或過去的健康狀況及生活方式的資料的收集，主要由病人的主訴、家屬的代訴或護士提問所獲得的主觀資料構成。采集健康史的目的是在開始身體評估前獲得完整的健康史的基本資料，為進一步身體評估提供線索，為確立護理診斷提供重要的依據。為使所收集的資料準確、全面和客觀，護士必須掌握有關的健康史采集的方法和技巧，明確護理病史所提供的信息哪些有助于護士確認病人的需要，從而對病人提供護理。

一、健康史的采集方法—交談

交談是護士與病人之間進行的一種具有明確護理專業目標的、有序的對話過程。交談是采集健康史最主要的方法。成功的交談不僅是獲取健康史資料的關鍵，而且為后續的其他健康評估方法的實施指明方向。

交談貫穿于病人從入院到出院的整個護理過程，既包括對病人入院時的評估，也包括在護理活動中與病人的自然交談。根據具體情況采用正確的交談方式，運用恰當的交談技巧，可以提高交談效率，達到收集完整、準確健康資料的目的，且為建立良好的護患關系奠定基礎。

（一）交談的方式

根據交談進行的方式，將交談分為正式交談和非正式交談。

1．正式交談 是指護士將交談的目的擬成項目或問題，逐一詢問病人，由病人回答的交談方式。交談前一般事先通知病人，如入院評估時的交談。正式交談的過程包括：①交談前護士先獲取一些有關病人的信息，擬好交談項目，做好交談的準備。②交談時護士要明確談話的目的，按原定的目標引導談話圍繞主題進行。③交談結束時，對交談的內容、效果進行簡單的總結，并做好記錄。

2．非正式交談 是指護士與病人的隨意交談，如護士在對病人進行護理時的關于健康問題或非健康問題的語言交流。非正式交談不用事先準備，沒有交談提綱，談話的范圍不受限制，可在“閑聊”中了解病人的多種信息，以便從中篩選出有價值的資料。

（二）交談的技巧與注意事項

健康史采集過程是護士與病人及提供健康史資料的有關人員之間復雜的、正式的和有序的交談過程。為使交談有效地進行，獲得真實可靠的健康資料及達到預期的目的，必須注意以下問題。

1．交談環境 保證交談環境安靜、舒適和私密性，光線、溫度應適宜。

2．建立與病人的良好關系 護士在交談開始前應先向病人作自我介紹，說明交談的目的，并向病人作出病史內容保密的承諾。整個交談中，護士應對病人的回答表示出感興趣和關心的態度，對病人的陳述應表示理解、認可和同情。交談過程中注意非語言溝通的作用，如注意使用必要的手勢和良好的體態語言，始終保持與病人的目光接觸等。

3．選擇合適的交談時間 根據具體情況選擇適當的交談時機。必要時可與被評估者共同商討決定。關于健康史評估的交談，安排在被評估者的入院事項已經安排就緒、情緒比較穩定的情況下進行較為合適。

4．圍繞主訴交談 交談一般從主訴開始，有目的、有序地進行。

5．注意時間順序 注意主訴和現病史癥狀或體征出現的先后順序。詢問者應問清癥狀出現的確切時間，跟蹤首發癥狀至目前的演變過程。根據時間順序追溯癥狀的演變，以避免遺漏重要的資料。有時環境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素。按時間線索仔細詢問病情可使詢問者更有效地獲得這些資料。詢問者可用以下方式提問，如：“……以后怎么樣？”、“然后又……”，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發展的先后順序。

6．根據具體情況選擇提問方式

（1）開放性提問：提問應先選擇一般易于回答的開放性問題，如“您什么原因來看病？”或“您感到哪兒不舒服？”、“病了多長時間了？”然后耐心聽病人的敘述。開放性問題的優點是易于回答，容易獲得有價值的信息。其缺點是病人的回答可能與評估目的無關，占用較多的時間，急癥情況下不宜使用。

（2）直接提問：為了證實或確認病人敘述，可用直接提問。如“請告訴我，您頭痛時伴有嘔吐嗎？”直接提問中應避免套問或誘導，如“您嘔吐是噴射樣的嗎？”“您是不是在下午發熱？”而應用“您嘔吐時是怎樣吐的？”“您一般在什么時候發熱？”以免病人隨聲附和使材料失真。

7．避免使用醫學術語 提問中避免使用有特殊含義的醫學術語，如“血尿”、“里急后重”等，以免病人順口稱是，影響健康史的真實性。

8．避免重復提問 交談時要注意提問的系統性、目的性和側重性，要全神貫注地傾聽病人的回答，對同一問題不應再次詢問，以免降低病人對護士的信心與期望。

9．啟發與贊揚 當病人回答不確切時，要耐心啟發，如“請再想一想還有什么，能不能再說得準確些”等，注意給病人充分的時間回答。當病人不能很好表述時，可提供有多項備選答案，如“您的疼痛是鈍痛、銳痛、燒灼痛或別的什么？”以使病人從中選擇出一個恰當的詞語。責怪性的語言，常常使病人產生防御心理，導致病人不回答問題或只是簡單地應付。恰當地使用一些鼓勵與贊揚的語言，可以提高病人提供信息的積極性。如：“你不舒服時能及時去看病，這很好”、“你已經戒煙了？真有毅力”等。但對精神障礙的病人，不可隨便使用贊揚性的語言。

10．恰當使用過渡語言 在由一個項目的提問轉向另一個項目時，應向病人說明要討論的新話題及理由，使病人不感到談話的唐突。如由詢問身體狀況過渡到詢問社會狀況時，向病人說明社會因素對健康有重要地影響，然后開始詢問病人的社會狀況。

11．核實資料 為確保所獲資料的準確性，在交談中必須對含糊不清、存有疑問或矛盾的內容進行核實。核實時常用澄清、復述、反問等方法，如“您說您感到心情不好，請具體說一下是怎樣的情況”（澄清）、“您說你上腹部痛是在饑餓時出現，是這樣嗎？”（復述）、“您說您夜里睡眠不好？”（反問）。經核實后，對病人所提供的信息進行分析和推論，并與其交流。

12．結束交談 交談結束時，應感謝病人的合作，說明這期間對病人的要求，接下來要做什么等。

（四）影響交談的其他因素

1．文化因素 不同文化背景的人在交流的方式及對疾病的反應方面不同，護士必須理解其他文化的信仰和價值觀，熟悉自己與其他文化間的差異，采取恰當的交談方式，以保證交談的有效進行。

2．年齡因素 不同年齡的病人，交談的能力不同。成年人有很好的交談能力，而兒童或嬰幼兒則交談能力較差，護士可通過觀察或與家長交談獲取信息，同時注意讓已具備交談能力的兒童本人參與交談。老年人可能存在聽力、視力、記憶力等功能的減退，交談時應注意減慢語速、提高音量，采取面對面交流的方式，說話清楚、簡單，問題應限于確實需要的方面。

3．病情輕重 病情許可時，應盡可能以病人為直接交談的對象，在病人入院后盡早地采集健康史。病情危重時，在作扼要的詢問和重點檢查后，應立即實施搶救，詳細健康史稍后補充或從其親屬處獲得。

二、健康史的內容

完整護理病史的內容順序為基本資料、主訴、現病史、既往健康史、日常生活型態、家族健康史、心理社會史和系統回顧。與醫療病史不同的是，護理病史的重點應集中在疾病癥狀或病理改變對病人日常活動的影響，以及心理社會反應方面。

（一）基本資料

基本資料（Biographical data）的內容包括病人的姓名、性別、年齡、職業、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭地址及電話號碼、資料來源的可靠性及收集資料的時間。性別、年齡、職業、民族、籍貫、婚姻狀況等可為某些疾病提供有用的信息，職業、文化程度、宗教信仰等有助于了解病人對健康的態度及價值觀，這些資料均可作為進一步收集資料的依據。

（二）主訴

主訴（Chief complain）為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質和持續時間，或病人此次求醫的主要原因。主訴應高度概括，如“低熱、咳嗽3年，咯血3天”，記錄主訴應盡可能使用病人自己的語言，而不用診斷用語，如患“糖尿病”1年應記述為“多食、多飲、多尿”1年。

（三）現病史

現病史（History of present illness）圍繞主訴詳細描述病人自患病以來疾病的發生、發展和診療、護理的全過程，是病史的主體部分。其內容如下。

1．起病情況 不同疾病起病的情況不同，如腦出血、心絞痛等疾病起病急驟，結核病、腫瘤等起病緩慢；腦出血常發生于激動或緊張時，腦血栓形成常發生于睡眠時。因此詢問時應注意起病的時間、地點、環境及發病的緩急。如詢問：“是什么時候出現的？是漸進的還是突然發生的？在什么情況下發生的？”等。

2．主要癥狀 主要癥狀的詢問要點為癥狀出現的部位（Location）、性質（Quality）、起病情況、持續時間和發作頻率（Onset, curation frequency）、嚴重程度（Severity）及有無使其加重或減輕的因素（Aggravating or alleviating）等。

3．發病的原因和誘因 很多疾病的發生是有一定的原因（如感染、中毒、外傷）和誘因（如環境改變、氣候變化、情緒變化、飲食失調）。了解這些有助于明確病人的健康問題，并利于采取針對性的護理措施。

4．疾病的發展和演變 包括患病的過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。如食管癌的病人吞咽困難逐漸加重，是病情加重的表現；肝硬化的病人出現情緒、行為的異常等新癥狀，應考慮肝性腦病的可能。

5．伴隨癥狀 指與主要癥狀同時或隨后出現的其他癥狀，應問清其與主要癥狀之間的關系及其后來的演變。如腹瀉伴有里急后重則為痢疾的可能，腹瀉伴嘔吐為飲食不潔或誤服毒物引起的急性胃腸炎。

6．診療和護理經過 包括發病后曾于何時，在何處接受過哪些檢查，或藥物、飲食、精神、心理等治療、已采取的護理措施及效果等。

7．一般情況 包括患病后的精神狀態、體力狀態、食欲、睡眠、大小便的情況等。

8．疾病對病人生活的影響 疾病尤其是慢性病病人，可通過詢問病人如下問題獲取這方面的資料：“您所說的不適是否影響了您目前的工作？哪些事是您過去能做而現在不能做的？您的家庭生活怎樣？您的社會活動情況如何？作為家長、丈夫或妻子，您的角色有何改變？”等。

（四）既往健康史

既往健康史（Past health history）是有關病人過去健康及患病的經歷，其目的是了解病人過去主要的健康問題、求治經驗及對自身健康的態度。包括以下內容。

（1）與現病史有關的兒童期或成人期所患疾病。

（2）預防接種史，包括預防接種類型及接種時間。

（3）有無外傷、手術史。

（4）有無過敏史、包括食物、藥物、環境因素中已知過敏物質。

（5）有無傳染病、地方病、流行地區生活或居住史。

（6）詳細詢問病人有無性病接觸史及是否患過性病。

（7）既往住院病史，包括住院原因、住院時間、治療及護理情況等。

（五）日常生活型態

包括病人的飲食習慣、排泄型態、活動與休息狀況及個人嗜好等。具體內容詳見學習項目一中“附Marjory Gordon”的健康性功能型態系統回顧”有關部分。

（六）家族健康史

家族健康史（Family health history）通過詢問了解病人雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，是否有與病人同樣的疾病，以及有無血友病、遺傳性球形紅細胞增多癥、糖尿病、高血壓、心臟病、腫瘤、精神病、哮喘等具有遺傳傾向的疾病史。

（七）心理社會史

包括病人重要經歷、家庭教養、學校教育、經濟狀況、婚姻、娛樂、宗教信仰、自我概念、認知、情緒、情感、角色適應、壓力適應等，以了解病人在社會中的地位、與他人的關系及對自己的滿意度等。

（八）系統回顧

系統回顧（Review of systems）是通過詢問，系統地收集有關病人過去和現在與身體常見疾病有關的健康狀態，以了解病人以往發生的健康問題及其與本次疾病之間有無因果關系。檢查者可根據需要，按身體各系統或按戈登（Marjory Gordon）的功能性健康型態系統進行詢問，以確定各系統或各功能型態有否發生改變或存在改變的危險，以及這些改變與本次疾病之間的關系等，從而對病人的健康問題作出判斷。按身體系統回顧的詢問項目及具體內容如下。

1．一般健康狀態 有無不適、疲乏無力、盜汗或發熱，體重有無增加或減輕．睡眠情況如何等。

2．皮膚 有無皮膚顏色、溫度或濕度的改變，有無皮疹、皮膚破潰、感染、水腫，指甲與毛發的分布、色澤情況等。

3．眼睛 有無眼結膜充血、發紅，有無眼睛畏光、流淚、分泌物增多、疼痛或癢，有無白內障、青光眼，是否佩戴眼鏡等。

4．耳 有無眩暈、耳痛、耳內流膿、耳鳴、聽力減退或耳聾，是否使用助聽器。

5．鼻 有無嗅覺改變，有無鼻塞、流涕、出血或鼻過敏。

6．口腔 有無口腔黏膜干燥、潰瘍、牙齦腫脹、溢膿或出血，有無齲齒、義齒，有無味覺改變等。

7．乳房 乳房及乳頭外形，有無疼痛、異常分泌物、腫塊及病人自我檢查的情況。

8．呼吸系統 有無咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸痛或呼吸困難。注意咳嗽發生的時間、頻率、性質、程度及其與氣候變化或體位的關系；痰液的顏色、性狀、量和氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質及與呼吸、咳嗽和體位的關系；呼吸困難發生的時間、性質和程度；有無可能引起喘鳴的因素，包括食物、藥物等過敏原。既往有無呼吸系統疾病等。

9．循環系統 有無心悸、心前區疼痛、呼吸困難、昏厥及水腫。注意心悸發生的時間與誘因；心前區疼痛的部位、性質、程度、放射部位、持續時間、發作的誘因和緩解方式；呼吸困難的程度、有無夜間陣發性呼吸困難、與體力活動、體位的關系；是否伴有咳嗽、咯血或咯粉紅色泡沫痰；水腫的部位，與尿量的關系；有無腹脹、肝痛，利尿劑使用的情況；昏厥發生前是否伴有心悸。既往有無高血壓、風濕熱等心血管疾病或相關疾病病史。

10．消化系統 有無惡心、嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、注意上述癥狀發生的緩急及其演變，與食物種類、性質的關系和有無精神因素的影響。注意嘔吐的方式、次數、發生的時間，嘔吐物量、性狀、顏色和氣味；嘔血，便血，黑糞的次數、量、顏色、性狀；腹痛的部位、性質、程度，有無轉移痛、放射痛或規律性；腹瀉的次數、量、糞便性狀，有無里急后重，是否伴有失水等。

11．泌尿系統 有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、腹痛或水腫。注意尿量、晝夜尿量之比、尿的顏色；腹痛的部位，有無放射痛。既往有無糖尿病、高血壓等病史，有無長期使用對腎臟有損害作用的藥物史如鎮痛藥、氨基糖苷類抗生素等。

12．血液系統 有無頭暈、耳鳴、乏力、記憶力下降、淤點、淤斑、黃疸及肝、脾、淋巴結腫大，有無輸血或輸液反應史。

13．內分泌及代謝系統 有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、食欲異常、口渴多飲、多尿、肥胖或消瘦，有無性格改變及智力、體格、性器官發育的異常，有無甲狀腺腫大等。既往有無精神創傷、過度緊張、產后大出血史，有無腫瘤及自身免疫疾病病史。

14．神經系統及精神狀態 有無頭痛、暈厥、記憶力減退，有無抽搐、癱瘓，有無視力、睡眠障礙，有無感覺、運動障礙，有無意識障礙，有無緊張、焦慮、抑郁等精神狀態的改變。

15．骨骼、肌肉系統 有無肌肉疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有無關節腫痛、畸形、運動障礙，有無骨折、外傷、關節脫位等。

小結

健康資料的來源（主要來源、次要來源）→健康資料的類型（主觀資料與客觀資料、目前資料與既往資料）。

健康史采集：交談（交談的方式、交談的技巧與注意事項、特殊情況下的交談）→健康史采集的模式及內容→疾病引導模式（一般項目、主訴、現病史、既往史、日常生活活動狀況、家庭史、心理社會史、系統回顧）→評估健康模式（11項功能性健康型態的內容）。

（陳璇）

實訓項目 健康史采集

（一）操作準備

1．操作者準備 洗手、著裝規范，必要時戴口罩，手要溫暖潤滑。

2．物品準備 筆、筆記本。

（二）評估

1．被評估者 根據健康史判斷病情危重與否，意識及肢體活動能力。

2．環境 安靜、溫暖、光線充足、能保護隱私（清場或用屏風遮擋）。

（三）操作流程

（1）使用稱謂做好查對，告知被評估者本次檢查的目的及注意事項，取得配合。

（2）囑被評估者取平臥位，必要時取坐位配合。

（3）見習問診：通過交談的方式，以疾病引導模式采集病史時主要從護理對象的一般資料、主訴、現病史、既往史、家族史、日常生活史、心理社會史等方面收集資料；以評估健康模式采集病史時主要以功能性健康型態為框架收集護理對象的健康狀況。

（4）結束問診：對被檢查者的配合表示感謝。

（5）整理問診內容，書寫病歷（病史部分），交教師審閱、修改。

（四）考核評價

（1）提問

1）正式交談分為哪幾個階段？其中哪一個為主要階段？

2）什么叫主訴？如何正確描述？

3）現病史所包括的內容有哪些？

（2）隨機抽查1組學生的現病史采集過程。

（3）書寫健康史1份。

考點導航

A1

1．下列哪項不是既往史的內容（　）。

A．家中有有無類似疾病

B．外傷史

C．手術史

D．預防接種史

E．曾患過的疾病

2．主訴的含義下列哪項是正確（　）。

A．指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間

B．指病人的主要癥狀或體征及其起病的時間

C．指病人的主要癥狀或體征及其持續的時間

D．指病人的主要癥狀或體征及其嚴重的程度

E．指病人的主要癥狀或體征

（陳璇）