學習項目一 課程介紹

一、健康評估的概念與重要性

從臨床護理的角度，健康評估可以定義為系統地、連續地收集護理對象的健康資料，并對健康資料進行整理、分析，以確定其護理需求，從而作出護理診斷的過程。這一過程要求護士具備收集資料和診斷性思維的能力。護士需要通過健康評估課程的學習，掌握以病人為中心的，包括生理、心理、社會和精神在內的評估原理與方法，用于收集、綜合、分析資料，概括護理診斷依據，形成護理診斷，以作為制訂護理計劃的基礎及評價治療和護理效果的依據。

《健康評估》課程于20世紀70年代源于美國的高等護理教育體系。我國自20世紀90年代中期以來，在護理界及各醫藥院校從事護理教育的同仁們的共同努力下，健康評估課程作為護理專業的主干課程已被正式納入我國高等護理教育課程體系，并已全面替代了傳統臨床醫學專業的《診斷學》課程?！督】翟u估》作為護理專業的基礎課程，銜接于醫學基礎課程、護理學基礎課程與臨床各?？谱o理學課程之間。課程的目標在于培養學生“以與醫療診斷不同的整體護理評估的思維模式”，確認病人的護理問題/護理診斷、監測病情變化和預測疾病發展的能力。這些能力是合格的注冊護士不可或缺的。

早在南丁格爾時期，人們就已經意識到評估在護理實踐中的重要性。Florence Nightingale視評估為“對疾病的觀察”，她強調護理觀察的重要性，是因為護士較醫生更多地在病人的床邊。Nightingale認為護士需要發展收集資料的技能，如觀察和記錄生命體征的能力。同時她強調與病人交談以獲取有關健康和疾病相關信息的重要性。此外，她認為應該評估病人的生活環境。在她的著作中，還提及評估需要收集、分析和解釋資料。

隨著護理專業的發展和成熟，對護士的評估技能有了更高的要求，護士開始在收集病人資料的基礎上提供護理。護士是否應該實施全面系統的身體評估目前仍是我國醫學界頗有爭議的問題。但是，健康評估作為現代護士必須具備的核心能力之一，已是不爭的事實，并且日益受到人們的重視。美國護士協會和澳大利亞護理聯合會分別于1980年和1983年宣稱，護士必須具備整體護理評估的能力。1993年國際護士協會亦認為護士擁有護理評估技能是高質量護理的標準之一。護士已經意識到整體評估、入院病人全面評估，以及根據病情及時評估的重要性，重視對評估結果的記錄和應用，評估的內容已超出傳統的“只評估生命體征和出入液量”的范圍。評估已經成為護理實踐的重要組成部分，而不僅僅是醫生的工作職責。

事實上，評估既是醫療實踐也是護理實踐的有機組成部分。醫療評估的目的是對病人的健康狀況與疾病的本質作出判斷，特別是要對病人的疾病作出病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病分型與分期以及并發癥的診斷等。而護理評估的目的是診斷病人對現存的或潛在的健康問題的反應，側重于病人因健康問題而引起的生理、心理、社會和精神等方面的變化。因此，盡管醫療評估所使用的問診、體格檢查、實驗室檢查和其他輔助檢查及查閱文獻等收集健康資料的方法，以及評估的過程、步驟與護理評估基本相同，但正是由于醫療評估與護理評估的目的不同，所以對各種檢查結果的分析與處理、判斷和使用的角度也不同，這樣就得出了醫療診斷與護理診斷兩種不同的結論，前者主要用于指導疾病治療，后者主要用于指導以病人為中心的護理。

在臨床護理實踐中，如果護士不知道如何通過系統詢問獲取病人的病史資料，以及與之相關的心理和社會資料，不能熟練地運用自己的感官或借助簡便的聽診器、血壓表、體溫表等檢查工具了解和評估病人的身體健康狀況，缺乏對健康資料進行綜合、分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護理計劃之前確認病人的護理問題或護理診斷，其護理干預的行為也隨之失去了科學的基礎。

因此，系統地研究健康評估的基本理論、基本技能和臨床思維方法，是護理實踐的重要內容。護士應該將在護理實踐中，通過評估確認病人對健康問題的反映，以及在此基礎上作出護理診斷的行為視為護理專業自主的、獨特的、有別于醫療診斷的職責和臨床護理工作的有機組成部分。護理專業的學生應該通過理論和實踐的學習，努力掌握健康評估的知識與技能。

二、健康評估課程的內容

健康評估課程的內容涉及基本理論和基本方法兩個方面。由于本教材主要涉及病人評估，因而基本理論主要是研究疾病的癥狀、體征及其發生發展的規律和機制，疾病對個體生理、心理、社會和精神等方面的影響，以及建立護理診斷的思維程序，從而識別病人與健康問題有關的生理、心理、社會和精神等方面反應所致的問題?；痉椒òㄔ儐柦】凳?、身體評估、實驗室檢查、心電圖檢查及影像檢查。其中通過健康史評估獲得的健康資料被稱為主觀資料，經身體評估、實驗室或其他輔助檢查所獲得的健康資料被稱為客觀資料。課程的具體內容如下。

1．健康史評估 健康史評估是指護士通過對病人或其親屬的系統詢問和交談獲取病史資料，經過綜合分析從而做出臨床判斷的過程。健康史采集的目的是在開始身體評估前獲得完整的健康史的基本資料，為進一步身體評估提供線索，并獲取有助于確立護理診斷的重要依據。健康史的采集方式包括疾病引導模式和評估模式兩種。

2．常見癥狀評估 癥狀是個體患病時對機體功能異常和病理變化的主觀感受，如頭痛、乏力、惡心等。這種異常的感受可以在疾病早期出現，常不能被客觀地查出，只能通過詢問從病人的陳述中獲得。研究癥狀的發生、發展和演變，以及由此而發生的病人的身心反應，對形成護理診斷，指導臨床護理監測起著主導作用。學習項目二在詳述各常見癥狀臨床表現和對病人身心影響的基礎上，從護理角度提出評估的要點，以培養學生通過癥狀評估作出護理診斷和預測可能出現的護理診斷與護理問題的能力。

3．身體評估 身體評估是指護士運用自己的感官或借助簡便的聽診器、血壓表、體溫表等檢查工具了解和評估病人健康狀況的方法，是獲取護理診斷依據的重要手段。通過身體評估所發現的異常征象稱為體征，如心臟雜音、肺部啰音、肝大等。身體評估以解剖生理和病理學等知識為基礎，具有很強的技術性。正確、嫻熟的身體評估技能與技巧可獲得正確的評估結果；反之，則難以發現病人存在的異常體征，有時還可因動作不協調、手法不規范而增加病人的痛苦。初學者必須經過系統嚴格的訓練，反復實踐才能熟練掌握。

4．心理評估與社會評估 心理評估與社會評估從認知水平、情感與應激、健康行為、自我概念、精神價值觀、社會角色、文化、所屬家庭以及所處的環境等方面，全面闡述了如何獲取病人的心理和社會資料。由于心理、社會資料主觀成分居多，評估過程中無論是收集資料還是分析和判斷資料均較困難，其結果亦不可簡單地用正常和異常來劃分。對此，學生在學習和實踐的過程中應予以特別注意。

5．實驗室檢查 實驗室檢查是通過物理學、化學和生物學等實驗方法，對病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標本和細胞取樣等進行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理型態或器官功能狀態等資料，再結合臨床表現進行分析的檢查方法。實驗室檢查與臨床護理有著十分密切的關系。一方面，大部分實驗室檢查的標本需護士去采集；另一方面實驗室檢查的結果作為客觀資料的重要組成部分，又可協助和指導護士觀察、判斷病情，作出護理診斷。同時，學生在今后的各臨床專業護理課程的學習中，多需要參考應用，通過本課程學習可奠定一定的基礎。

6．心電圖檢查 用心電圖機將心臟的生物電變化在體表記錄下來所獲得的曲線稱為心電圖。記錄和觀察心電曲線的變化規律及其與臨床疾病之間的關系是心電圖所要學習的內容。熟悉和掌握心電圖的操作技能、正常心電圖和常見異常心電圖的圖形特點，對心臟疾病的診斷和病情判斷，以及危重病人的監護都具有重要的意義。

7．影像學檢查 影像學檢查包括放射學檢查、核醫學檢查和超聲檢查3個部分。影像檢查的結果可為護理診斷提供有用的線索，諸多項目檢查前的準備與護理關系密切，因此在教材中也作了相應的介紹，供學生在臨床專業課程學習和逐步深入臨床工作時參考。

8．護理診斷 評估的最終結果是形成護理診斷。在我國，護理診斷仍是護理程序中的一個薄弱環節，其中最為困難的是如何始終以“病人對現存的或潛在的健康問題的反應”作為收集健康資料目的及作出護理診斷的依據，而不受傳統臨床醫學觀念的影響。為了能提出正確的護理診斷，護士應該在了解護理診斷發展的背景之下，深入地理解護理診斷的內涵，在學習和臨床工作中培養自己診斷性推理的能力。診斷性推理涉及對評估過程、觀察結果和臨床判斷的評判性思維能力。這種推理關系到作出準確和相關觀察的能力，以及由此作出診斷的能力。初學者在學習診斷性推理的基礎上，如能注意理論與實際相結合，將有助于提高臨床護理診斷的水平。

9．護理病歷書寫 護理病歷書寫是將健康史評估、身體評估、心理與社會評估和實驗室及其他輔助檢查所獲得的資料，經過醫學思維后形成的書面記錄。護理病歷既是護理活動的重要文件，也是病人病情的法律文件，其格式和內容有嚴格而具體的要求，學生應按要求認真學習和實踐。

三、健康評估課程的學習方法與要求

健康評估是一門實踐性很強的課程，教學方法與基礎課程有很大的不同，除課堂理論教學、實訓室操作技能訓練外，還要在醫院床旁見習。學習過程中學生應十分注重將課堂習得的理論知識轉化為從事臨床護理實踐的能力，學會以整體評估的思維模式確認病人的健康問題與護理需求，同時還應十分注重自身素質的培養，學會與人溝通和交流，無論是在健康評估技能實訓室，還是在臨床實踐教學環境中，均要體現對病人的尊重和關愛。

課程學習的基本要求如下。

（1）體現以病人為中心的護理理念、明確學習目標、端正學習態度，關心、愛護、體貼患者，建立良好護患關系。

（2）掌握健康史采集的方法，能獨立進行健康史的采集，并能分析、提煉健康問題。

（3）在掌握常見癥狀的臨床特點的基礎上，能對癥狀進行正確的評估并得出相應的護理診斷。

（4）能正確熟練地以規范化方法進行系統、全面、重點、有序的身體評估，并理解身體評估陽性結果的意義。

（5）掌握常用實驗室檢查的標本采集要求，熟悉常用實驗室檢查項目的正常值及臨床意義，能正確采集常用的實驗室檢查標本。

（6）掌握心電圖檢查的基本知識，能熟練地應用心電圖機描記心電圖，并理解常見異常心電圖的臨床意義。

（7）熟悉影像學檢查的基本知識、檢查前病人的準備、檢查結果的臨床意義。

（8）能根據健康史、身體評估、實驗室檢查和其他器械檢查所提供的資料作出初步的護理診斷，并寫出格式正確、文字通順、表達清楚、字體規范、符合要求的護理病歷。

小結

健康評估課程的內容（包括健康史采集、常見癥狀評估、身體評估、心理與社會評估、實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查、功能性健康型態評估、護理診斷、護理病歷書寫）→健康評估的方法（包括交談、身體評估、實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查等。其中，交談是健康評估最基本的方法）→健康評估的學習方法與要求。

（陳璇）