醫(yī)案

《儒門事親》曰：戴人之仆，嘗與鄰人同病傷寒，俱至六七日，下之不通。鄰人已死。仆發(fā)熱極，投于井中，撈出，以新汲水貯盆，使坐其中。適戴人游他方，家人偶記戴人治法曰：傷寒三下不通，不可再攻，便當(dāng)涌之。試服瓜蒂散，良久吐膠涎三碗許，與宿食相雜在地，狀如一帚，頓快。乃知世醫(yī)殺人多矣。戴人之女僮，亦嘗吐。一吏傷寒，吐訖，使服太白散、甘露散以調(diào)之。

戴人之棠溪也，雪中冒寒入浴，重感風(fēng)寒，遂病不起，但使煎通圣散單服之，一二日不食，惟渴飲水，亦不多飲，時(shí)時(shí)使人捶其股，按其腹。凡三四日不食，日飲水一二十度。至六日有讝語妄見，以調(diào)胃承氣湯下之，汗出而愈。戴人常謂人曰：傷寒勿妄用藥，惟飲水最為妙藥。但不可使之傷，常令揉散乃大佳耳。至六七日見有下證，方可下之，豈有變異哉！奈何醫(yī)者，禁人飲水，至有渴死者。病人若不渴，強(qiáng)與水飲，亦不肯飲耳。戴人初病時(shí)，鼻塞聲重，頭痛，小便如灰淋汁，及服調(diào)胃承氣一兩半，覺欲嘔狀，探而吐之，汗出漐漐然，須臾下五六行，大汗一日乃瘳。當(dāng)日飲冰水時(shí)，水下則痰出，約一二碗。痰即是病也，痰去則病去也。戴人時(shí)年六十一。

焦百善偶感風(fēng)寒，壯熱頭痛，其巷人點(diǎn)蜜茶一碗使啜；焦因熱服之訖，偶感戴人語曰：凡苦味皆能涌。今頭痛是病在上，試以箸探之，吐畢，其痛立解。

常仲明常于炎暑時(shí)，風(fēng)快處披露肌膚以求爽，為風(fēng)所賊，三日鼻窒，雖坐于暖處，少通，終不大解，戴人使服通圣散，入生姜、蔥根、豆豉同煎三兩服，大發(fā)汗，鼻立通矣。

陽夏賀義夫病傷寒，當(dāng)三日以里，醫(yī)者下之而成結(jié)胸，求戴人治之。戴人曰：本風(fēng)溫證也，不可下，又下之太早，故發(fā)黃結(jié)胸。此已有瘀血在胸中，欲再下之，恐已虛，惟一涌可愈，但出血勿驚。以茶調(diào)瓜蒂散吐之，吐血數(shù)升而衄且噎逆，乃以巾卷小針，而使枕其刃，不數(shù)日平復(fù)。

《本事方》曰：一鄉(xiāng)人傷寒身熱，大便不通，煩渴郁冒，醫(yī)者用巴豆下之，頃得溏利，宛然如舊。余曰：此陽明結(jié)熱在里，非大柴胡、承氣不可。巴豆止去積，不能蕩滌邪熱蘊(yùn)毒。亟進(jìn)大柴胡等三服得汗而解。常謂仲景一百一十三方，為丸者有五，理中、陷胸、抵當(dāng)、烏梅、麻仁。是以理中、陷胸、抵當(dāng)皆大如彈子，煮化而服，與湯散無異。至于麻仁治脾約，烏梅治濕（上匿下蟲），皆用小丸以達(dá)下部。其他逐邪毒，破堅(jiān)癖，導(dǎo)瘀血，潤燥糞之類，皆憑湯劑，未聞?dòng)冒投剐⊥杷幰韵滦皻庖病＜认露〔怀幻庵匾源簏S、芒硝下之，安能無損也哉？

一丘生者病傷寒，發(fā)熱頭疼，煩渴，脈雖浮數(shù)無力，尺以下遲而弱。余曰：此雖麻黃證而尺遲弱。仲景云：尺中遲者，榮氣不足，血?dú)馕⑸伲纯砂l(fā)汗。余于建中湯加當(dāng)歸、黃芪令飲，翼日脈尚爾。其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，幾不遜矣。余忍之，只用建中調(diào)榮而已。至五日，尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯，啜二服發(fā)狂，須臾稍定，略睡，已出汗矣。信知此事誠難。仲景雖云不避晨夜，即宜便治，醫(yī)者亦須顧其表里虛實(shí)，待其時(shí)日。若不循次第，暫時(shí)得安，損虧五臟以促壽限，何足貴哉！

范云傷寒，恐不得預(yù)武帝九錫之慶，召徐文伯診視，以實(shí)懇之曰：可便得愈乎？文伯曰：便瘥甚易，只恐二年后不復(fù)起耳。云曰：朝聞道，夕死猶可，況二年乎？文伯以火燒地，布桃葉設(shè)席，置云于其上，頃刻汗解，撲以溫粉，翼日果愈。云甚喜。文伯曰：不足喜也。后二年果卒。夫取汗先期，尚促壽限，況不顧表里，不待時(shí)日，便欲速效乎？每見病家不奈，病未三日，晝夜促汗，醫(yī)者隨情順意，鮮不敗事，余故書此為戒。

一親戚病傷寒，身熱頭痛無汗，大便不通已四五日，余訊問之，醫(yī)者治大黃、（石卜）硝等欲下之。余曰：子姑少待，余為視之。脈浮緩，居密室中，自稱甚惡風(fēng)。余曰：表證如此，大便不通數(shù)日，腹且不脹，別無所苦，何遽便下之？仲景法，須表證罷方可下，不爾則邪乘虛而入，不為結(jié)胸，必為熱利也。余作桂枝麻黃各半湯，繼以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解。

一士人家，病二人皆旬日矣。一則身熱無汗，大便不通，小便如濇，神昏而睡，診其脈長大而實(shí)，余用承氣下之而愈。一則陽明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥，其脈亦大而虛，作蜜煎，三易之，下燥糞，得溏利而解。其家曰：皆陽明不通，何以治之異？余曰：二證雖相似，然自汗小便利者，不可蕩滌五臟，為無津液也。然則傷寒大證相似，兩證稍有不同，宜仔細(xì)斟酌。正如格局看命，雖年月日時(shí)皆同，而貴賤窮通不相侔者，于一時(shí)之中有淺深，故知不可不謹(jǐn)。

有人患傷寒，目痛鼻干，不得臥，大便不通，尺寸脈俱大，已數(shù)日。一夕汗出，余謂速以大柴胡湯下之。醫(yī)駭曰：陽明自汗，津液已涸，法當(dāng)用蜜煎，何苦須用下藥？余謂曰：子雖知蜜煎為穩(wěn)，當(dāng)還用大柴胡湯，此仲景不傳之妙，公安能知之？余力爭(zhēng)，竟投大柴胡湯二貼愈。仲景論：陽明之病多汗者，急下之。人多謂已是自汗，若又下之，豈不表里俱虛？又如論少陰云：少陰病一二日，口干燥者，急下之。人多謂病發(fā)于陰，得之日淺，但見干燥，若更下之，豈不陰氣愈甚？舉此二端，則其可疑者不可勝數(shù)。此仲景之書，世人罕能讀也。余謂仲景稱急下之者，亦猶急當(dāng)救表、急當(dāng)救里之說。凡稱急者有三變，謂才覺汗，未至津液干燥，便速下之則為精捷，免致用蜜煎也。若胸中識(shí)得了了，自無可疑。若未能了，誤用之，反不若蜜煎之為穩(wěn)也。

有一人得太陽證，因發(fā)汗，汗不止，惡風(fēng)，小便濇，足攣而不伸，余診其脈浮而大。浮為風(fēng)，大為虛。余曰：在仲景方中有兩證大同小異，一則小便難，一則小便數(shù)，用藥稍差，即有千里之失。仲景第七證云：太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯。第十六證云：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)心煩微惡寒，腳攣急，反以桂枝湯攻表者誤也。得之便數(shù)，咽中干，煩躁吐逆。一則漏風(fēng)小便難，一則自汗小便數(shù)。或惡風(fēng)或惡寒，病各不同也。余用第七證桂枝加附子湯，三啜而汗止；佐以甘草芍藥湯，足便得伸。

有人病傷寒下利，身熱，神昏多困，讝語不得眠，或者見下利，便以讝語為陰虛證。余曰：此亦小承氣證。眾駭曰：下利而服小承氣，仲景之法乎？余曰：此仲景之法也。仲景云：下利而讝語者，有燥糞也，屬小承氣湯而得解。余常讀《素問》云：微者逆之，甚者從之。逆者正治，從者反治。從多從少，視其事也。帝曰：何謂反治？岐伯曰：塞因塞用，通因通用。王冰注云：大熱內(nèi)結(jié)，注瀉不止，熱宜寒療，結(jié)伏須除，以寒下之結(jié)散利止，則通因通用也。正合于此，又何疑焉？

有人病傷寒，大便不利，日晡發(fā)潮熱，手循衣縫，兩手撮空，直視喘急，更數(shù)醫(yī)矣，見之皆走。此誠惡候，得之者十中九死。仲景雖有證而無法，但云脈弦者生，濇者死。已經(jīng)吐下，難以下藥，謾且救之。若大便得通而脈弦者，庶可治也。與小承氣湯，一服而大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈。或問曰：下之而脈弦者生，此何意也？余曰：《金匱玉函》云：循衣妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，濇者死。微者但發(fā)熱讝語者，承氣湯主之。予嘗觀錢仲陽《小兒直訣》云：手尋衣領(lǐng)及捻物者，肝熱也。此證在《玉函》列于陽明部。蓋陽明者胃也，肝有熱邪，淫于胃經(jīng)，故以承氣瀉之。且得弦脈，則肝平而胃不受克，此所謂有生之理。讀仲景論而能博通諸醫(yī)書，以發(fā)明其隱奧者，吾未之見也。

有人初病嘔吐，俄為醫(yī)者下之，已七八日而內(nèi)外發(fā)熱。余診之曰：當(dāng)用白虎加人參湯。或曰：既吐復(fù)下，且重虛矣，白虎可用乎？余曰：仲景云，若吐下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，熱者白虎加人參湯，正相當(dāng)也。蓋始吐者，熱在胃脘，而脈至今虛大，三投湯而愈。仲景既云傷寒若吐下后七八日不解，表里俱熱者，白虎加人參湯主之。又云：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎。又云：脈浮滑，此以表有熱里有寒，白虎加人參湯主之。

有人病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫(yī)以小柴胡與之不除。余曰：脈洪大而實(shí)，熱結(jié)在里，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。三服而病除。蓋大黃蕩滌蘊(yùn)熱，傷寒中要藥。王叔和云：若不用大黃，恐不名柴胡湯。須灑洗生用有力。

一人病身體痛，面黃喘滿，頭痛自能飲食，大小便如常。余診之，脈大而虛，鼻塞而煩。余曰：非濕熱宿谷相搏，此乃頭中寒濕，非瓜蒂散不可行也。仲景云：濕家病身疼痛發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中，寒濕攻鼻，故塞，納藥鼻中則愈。仲景無藥方，此方見《外臺(tái)》刪繁證云，治天行熱病，蓋通貫臟腑寒濕，沉于骨髓之間，或?yàn)辄S疸，宜瓜蒂散，即此方也。

一舟梢病傷寒發(fā)黃，鼻酸痛，身與目如金色，小便赤而數(shù)，大便如常，或者欲用茵陳五苓，予曰：非其治也。小便利，大便如常，則知病不在臟。今眼睛鼻頞痛，是病在清道中。清道者，華蓋肺之經(jīng)也。若下大黃，則必腹脹為逆。亦用瓜蒂散，先含水，次搐之鼻中，黃水盡乃愈。

有人患傷寒五六日，頭汗自出，自頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘結(jié)。或者見四肢冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈，沉而緊。予曰：此證誠可疑，然大便結(jié)，非虛結(jié)也，安得為陰？脈雖沉而緊，為少陰證，多是自利，未有秘結(jié)者。此證半在里半在表，投以小柴胡湯得愈。仲景稱傷寒五六日、頭汗出云云，至得屎而解，正此之謂也。有人難曰：脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰不得有汗，何也？今頭汗出者，故知非少陰。何以頭汗出，便知非少陰證？余曰：此一段正是仲景議論處。謂四肢冷，脈沉緊腹?jié)M，全似少陰；然大便硬，頭汗出，不得為少陰。蓋頭者三陽同聚，若三陰劑頸而還，有頭汗出，自是陽虛，故曰汗出為陽微，是陰不得有汗也。若少陰頭有汗，則死矣。故仲景平脈法云：心者火也，名少陰。則無頭汗者可治，有汗者死。心為手少陰，腎為足少陰，相與上下，惟以意逆志者，斯可得之。

有人病傷寒，脈浮而長，喘而胸滿，身熱頭痛腰脊強(qiáng)，鼻干不得臥。余曰：太陽陽明合病。仲景云：中有三證，下利葛根湯，不下利嘔逆者加半夏，喘而胸滿者麻黃湯也。治以麻黃湯得解。

有武臣為寇執(zhí)，置舟中艎板下，數(shù)日得脫，乘饑恣食，良久解衣捫虱，次日遂傷寒，自汗而膈不利。一醫(yī)作傷寒而下之，一醫(yī)作解衣中邪而汗之。雜治數(shù)日，漸覺昏困，上喘息高。余診之曰：太陽下之表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏仁湯，此仲景之法也。指令醫(yī)者急治藥。一啜喘定，再啜漐漐汗出，至晚身涼，脈已和矣。醫(yī)曰：某平生不曾用仲景方，不知其神捷如此。

有病傷寒八九日，身熱無汗，讝語，時(shí)因下后大便不通三日矣。非躁非煩，非寒非痛，終夜不得臥，但心中無曉會(huì)處，或時(shí)發(fā)一聲如嘆息之狀，醫(yī)者未知是何證。余診之曰：此懊憹怫郁二證俱作也。胃中有燥屎者，服承氣湯，下燥屎二十枚，得利而解。仲景云：陽明病下之，心中懊憹，微煩，胃中有燥屎者可攻。又云：小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，怫郁不臥者，有燥屎也，承氣湯主之。《素問》云：胃不和則臥不安。此夜所以不得眠也。仲景云：胃中燥大便堅(jiān)者必讝語，此所以有時(shí)發(fā)讝語也。非煩非躁，非寒非痛，所以心中懊憹也。聲如嘆息而發(fā)一聲，所謂外氣怫郁也。燥屎得除，大便通利，胃中安和，故其病悉去也。

有人患傷寒得汗數(shù)日，忽身熱自汗，脈弦數(shù)，心不得寧，真勞復(fù)也。余診之曰：勞心之所致，神之所舍，未復(fù)其初，而又勞傷其神，榮衛(wèi)失度，當(dāng)補(bǔ)其子，益其脾，解其勞，庶幾得愈。授以補(bǔ)脾湯，佐以小柴胡湯解之。或者難曰：虛則補(bǔ)其母，今補(bǔ)其子何也？余曰：子不知虛勞之異乎？《難經(jīng)》曰：虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子。此虛當(dāng)補(bǔ)母，人所共知也。《千金》曰：心勞甚者，補(bǔ)脾氣以益之，脾王則感之于心矣。此勞則當(dāng)補(bǔ)子，人所未聞也。蓋母生我者也，子繼我而助我者也，方治其虛則補(bǔ)其生我者，與《錦囊》所謂本骸得氣遺體受蔭同義。方治其勞則補(bǔ)其助我者，與茍子言未有子富而父貧同義。此治虛與勞所以異也。

《東垣十書》曰：馮內(nèi)翰侄櫟年十六，病傷寒，目赤而煩渴，脈七八至，醫(yī)欲以承氣湯下之，已煮熟矣。偶東垣從外來，馮告之故。東垣切脈，大駭曰：幾殺此兒！彼以脈數(shù)為熱，今脈七至，是極熱也。殊不知至真要大論云：病有脈從而病反者何？岐伯對(duì)曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽脈皆然。此陰盛格陽于外，非熱也。取姜附來，吾以熱因寒用之法治之。治藥未就，而病者爪甲已青。頓服八兩，汗?jié)u出而愈。