陽明脈證上

陽明之為病，胃家實也。

陽明為傳化之府，當更實更虛。食入胃實而腸虛，食下腸實而胃虛。若但實不虛，斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病，而陽明之為病，悉從胃實上得來。故以胃家實，為陽明一經之總綱也。然致實之由，最宜詳審，有實于未病之先者，有實于得病之后者，有風寒外束熱不得越而實者，有妄汗吐下重亡津液而實者，有從本經熱盛而實者，有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實，而勿得以胃實即為可下之癥。按陽明提綱，與《內經·熱論》不同。《熱論》重在經絡，病為在表。此以里證為主，里不和即是陽明病。他條或有表證，仲景意不在表；或兼經病，仲景意不在經。陽明為闔，凡里證不和者，又以闔病為主。不大便固闔也，不小便亦闔也。不能食，食難用飽，初欲食，反不能食，皆闔也。自汗出，盜汗出，表開而里闔也。反無汗，內外皆闔也。種種闔病，或然或否，故提綱獨以胃實為正。胃實不是竟指燥屎堅硬，只對下利言。下利是胃家不實矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，便不稱陽明病。如胃中虛而不下利者，便屬陽明。即初硬后溏者，總不失為胃家實也。所以然者，陽明太陰同處中州而所司各別。胃司納，故以陽明主實；脾司輸，故以太陰主利。同一胃腑而分治如此，是二經所由分也。

問曰：“陽明病外證云何？”答曰：“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”陽明主里，而亦有外證者，有諸中而形諸外，非另有外證也。胃實之外見者，其身則蒸蒸然，里熱熾而達于外，與太陽表邪發熱者不同；其汗則 然，從內溢而無止息，與太陽風邪為汗者不同。表寒已散，故不惡寒；里熱閉結，故反惡熱。只因有胃家實之病根，即見身熱自汗之外證，不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機發現，非即可下之證也，宜輕劑以和之。必譫語、潮熱、煩躁、脹滿諸證兼見，才為可下。

四證是陽明外證之提綱。故胃中虛冷，亦得稱陽明病者，因其外證如此也。

陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時；但浮者，必盜汗出。

陽明脈證，與太陽脈證不同。太陽脈浮緊者，必身疼痛、無汗、惡寒、發熱不休。此則潮熱有時，是惡寒將自罷，將發潮熱時之脈也。此緊反入里之謂，不可拘緊則為寒之說矣。太陽脈但浮者，必無汗。今盜汗出；是因于內熱。且與本經初病但浮無汗而喘者不同，又不可拘浮為在表之法矣。脈浮緊，但浮而不合麻黃證，身熱汗出而不是桂枝證。麻、桂下咽，陽盛則斃耳。此脈從經異，非脈從病反。要知仲景分經辨脈，勿專據脈談證。

傷寒三日，陽明脈大。

脈大者，兩陽合明，內外皆陽之象也。陽明受病之初，病為在表，脈但浮而未大，與太陽同，故亦有麻黃、桂枝證。至二日惡寒自止，而反惡熱。三日來，熱勢大盛，故脈亦應其象而洪大也。此為胃家實之正脈。若小而不大，便屬少陽矣。

《內經》云：“陽明之至短而澀。”此指秋金司令之時脈。又曰：“陽明脈象大浮也。”此指兩陽合明之病脈。

脈浮而大，心下反硬，有熱，屬藏者，攻之，不令發汗；屬府者，不令溲數，溲數則大便硬。汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻。

此治陽明之大法也。陽明主津液所生病，津液干則胃家實矣。津液致干之道有二：汗多則傷上焦之液，溺多則傷下焦之液。一有所傷，則大便硬而難出，故禁汗與溲。夫脈之浮而緊、浮而緩、浮而數、浮而遲者，皆不可攻而可汗。此浮而大，反不可汗而可攻者，以為此陽明三日之脈，當知大為病進，不可拘浮為在表也。心下者，胃口也。心下硬，已見胃實之一班。以表脈不當見里證，故曰反硬耳。有熱屬藏，是指心肺有熱，不是竟指胃實。攻之是攻其熱，非攻其實，即與黃芩湯徹其熱之義也。不令者，禁止之辭，便見瀉心之意。上焦得通，津液自下，胃氣因和耳。屬府指膀胱，亦不指胃。膀胱熱，故溲數。不令處，亦見當滋陰之義矣。屬府是陪說，本條重在藏熱。汗多句，直接發汗句來。蓋汗為心液，汗出是有熱屬藏之征也。所以不令發汗者何？蓋汗出多津液亡，而火就燥，則愈熱而大便難。即汗出少，亦未免便硬而難出，故利于急攻耳。仲景治陽明，不患在胃家實，而患在藏有熱，故急于攻熱而緩以下。其實禁汗與溲，所以存其津，正以和其實耳。然證有虛實，脈有真假，假令脈遲，便非藏實。是浮大皆為虛脈矣。仲景特出此句，正發明心下硬一證有無熱屬藏者，為妄攻其熱者禁也，其慎密如此。

陽明病心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

陽明證具而心下硬，有可攻之理矣。然硬而尚未滿，是熱邪散漫胃中，尚未干也。妄攻其熱，熱去寒起，移寒于脾，實反成虛，故利遂不止也。若利能自止，是其人之胃不虛而脾家實，腐穢去盡而邪不留，故愈。上條熱既屬藏，利于急攻，所以存津液也。此條熱邪初熾，禁其妄攻，所以保中氣也。要知腹滿已是太陰一班，陽明太陰相配偶，胃實則太陰轉屬于陽明，胃虛則陽明轉屬于太陰矣。此仲景大有分寸處，診者大宜著眼。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

嘔多是水氣在上焦，雖有胃實證，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病津液未亡者，慎不可攻。蓋腹滿嘔吐，是太陰陽明相關證；胃實胃虛，是陽明太陰分別處。胃家實，雖變證百出，不失為生陽；下利不止，參、附不能挽回，便是死陰矣。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利，此為津液內竭。大便雖硬，不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。

本自汗，更發汗，則上焦之液已外竭；小便自利，則下焦之液又內竭。胃中津液兩竭，大便之硬可知。雖硬而小便自利，是內實而非內熱矣。蓋陽明之實，不患在燥而患在熱。此內既無熱，只須外潤其燥耳。連用三自字，見胃實而無變證者，當任其自然，而不可妄治。更當探苦欲之病情，于欲大便時，因其勢而利導之，不欲便者，宜靜以俟之矣。此何以故？蓋胃家實，固是病根，亦是其人命根，禁攻其實者，先慮其虛耳。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

治病必求其本。胃者，津液之本也。汗與溲皆本于津液。本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句，為世之不惜津液者告也。病瘥，指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微，知惡熱將自罷，以尚不了，故大便硬耳。數少，即再行之謂。大便硬，小便少，皆因胃亡津液所致，不是陽盛于里也。因胃中干燥，則飲入于胃，不能上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，故小便反少。而游溢之氣，尚能輸精于脾，津液相成，還歸于胃。胃氣因和，則大便自出，更無用導法矣。以此見津液素盛者，雖亡津液而津液終自還。正以見胃家實者，每躊躇顧慮，示人以勿妄下與勿妄汗也。歷舉治法，脈遲不可攻，心下滿不可攻，嘔多不可攻，小便自利與小便數少不可攻，總見胃家實，不是可攻證。

蜜煎方：蜜七合。

上一味，于銅器內煎凝如飴狀，攪之，勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內谷道中，欲大便時乃去之。

豬膽汁方：大豬膽一枚，溈汁，加醋少許，灌谷道中，如一食頃，當大便出宿食惡物甚效。

問曰：“病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？”答曰：“雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”陽明受病，當二三日發。上條是指其已發熱言，此追究一日前未發熱時也。初受風寒之日，尚在陽明之表，與太陽初受時同，故陽明亦有麻黃、桂枝證。二日來表邪自罷，故不惡寒。寒止熱熾，故汗自出而反惡熱。兩陽合明之象見矣。陽明病多從他經轉屬。此因本經自受寒邪，胃陽中發，寒邪即退，反從熱化故耳。若因亡津液而轉屬，必在六七日來，不在一二日間。本經受病之初，其惡寒雖與太陽同，而無頭項強痛為可辨。即發熱汗出，亦同太陽桂枝證。但不惡寒反惡熱之病情，是陽明一經之樞紐。本經受邪，有中面、中膺之別。中面則有目疼鼻干，邪氣居高，即熱反勝寒。寒邪未能一日遽止，此中于膺部，位近于胃，故退寒最捷。

問曰：“惡寒何故自罷？”答曰：“陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。”太陽病八九日，尚有惡寒證。若少陽寒熱往來，三陰惡寒轉甚，非發汗溫中，何能自罷？惟陽明惡寒，未經表散，即能自止，與他經不同。始雖惡寒二句，語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止，便知陽明為病之本矣。胃為戊土，位處中州，表里寒熱之邪，無所不歸，無所不化，皆從燥化而為實。實則無所復傳，此胃家實所以為陽明之病根也。

上論胃實證。

問曰：“太陽緣何而得陽明病？”答曰：“太陽病，若發汗，若下，若利小便，亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。胃實大便難，此名陽明也。”此明太陽轉屬陽明之病。因有此亡津液之病機，成此胃家實之病根也。按仲景陽明病機，其原本經脈篇主津液所生病句來。故雖有熱論中身熱、鼻干等癥，總歸重在津液上。如中風之口苦、咽干、鼻干、不得汗、身目黃、小便難，皆津液不足所致。如腹滿、小便不利、水谷不別等癥，亦津液不化使然。故仲景諄諄以亡津液為治陽明者告也。

陽脈微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者亦為太過。太過為陽實于里，亡津液，大便因硬也。

陽明主津液所生病者也。因妄汗而傷津液，致胃家實耳。桂枝證本自汗，自汗多則亡津。麻黃證本無汗，發汗多亦亡津。此雖指太陽轉屬，然陽明表證亦有之。

本太陽病，初得時發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。

徹，止也，即汗出多之互辭。

傷寒轉屬陽明者，其人 然微汗出也。

此亦汗出不止之互辭。概言傷寒，不是專指太陽矣。

傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出 然者，是轉屬陽明也。

胃實之病機在汗出多，病情在不能食。初因寒邪外束，故無汗；繼而胃陽遽發，故反汗多。即嘔不能食時，可知其人胃家素實，與干嘔不同。而反汗出，則非太陽之中風，是陽明之病實矣。

太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者大便必硬，不大便十日無所苦也。渴欲飲水者，少少與之。但以法救之，宜五苓散。

此病機在渴，以桂枝脈證而兼渴，其人津液素虧可知。小便數則非消渴矣。以此知大便雖硬，是津液不足，不是胃家有余，即十日不便而無痞滿硬痛之苦，不得為承氣證。飲水利水，是胃家實而脈弱之正治也。不用豬苓湯用五苓散者，以表熱未除故耳。此為太陽陽明之并病。余義見五苓證中。

傷寒脈浮緩，手足自溫者，系在太陰。太陰者，身當發黃。若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。

太陰受病轉屬陽明者，以陽明為燥土，故非經絡表里相關所致，總因亡津液而致也。此病機在小便，小便不利，是津液不行，故濕土自病，病在肌肉；小便自利，是津液越出，故燥土受病，病在胃也。

客曰：“病在太陰，同是小便自利，至七八日暴煩下利者，仍為太陰病，大便硬者，轉為陽明病。其始則同，其終則異，何也？”曰：“陰陽異位，陽道實，陰道虛。故脾家實，則腐穢自去，而從太陰之開；胃家實，則地道不通，而成陽明之闔。此其別也。”上論他經轉屬證。

問曰：“脈有陽結、陰結，何以別之？”答曰：“其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。

期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也。期十四日當劇。”脈以浮為陽，為在表；數為熱，為在府；沉為陰，為在里；遲為寒，為在藏。證以能食者為陽，為內熱；不能食者為陰，為中寒。身輕者為陽，重者為陰。不大便者為陽，自下利者為陰。此陽道實陰道虛之定局也。然陽證亦有自下利者，故陰證亦有大便硬者。實中有虛，虛中有實，又陰陽更盛更虛之義。故胃實因于陽邪者，為陽結；有因于陰邪者，名陰結耳。然陽結能食而不大便，陰結不能食而能大便，何以故？人身腰以上為陽，腰以下為陰。陽結則陰病，故不大便；陰結則陽病，故不能食。此陽勝陰病，陰勝陽病之義也。凡三候為半月，半月為一節。凡病之不及、太過，斯皆見矣。能食不大便者，是但納不輸，為太過。十七日劇者，陽主進，又合乎陽數之奇也。不能食而硬便仍去者，是但輸不納，為不足。十四日劇者，陰主退，亦合乎陰數之偶也。脈法曰：“計其余命生死之期，期以月節克之。《內經》曰：“能食者過期，不能食者不及期。”此之謂也。

此條本為陰結發論。陽結即是胃實，為陰結作伴耳。陰結無表證，當屬之少陰，不可以身重不能食為陽明應有之證，沉遲為陽明當見之脈。大便硬為胃家實，而不敢用溫補之劑也。且陰結與固瘕、谷疸有別。彼溏而不便，是虛中有實；此硬而有便，是實中有虛。急須用參、附以回陽，勿淹留期至而不救。

上論陰陽結證。