孫評：葉氏于此等證，總以后天脾胃、先天腎主治，用異功、建中以培中，溫養攝納以治下，從根本設法，而力辟清寒肅肺之非，學者宜宗之。

九診：精生于谷，腎之精氣皆賴谷食以生之，而谷食之化，又賴脾土以運之。今便溏納少，脾失運矣。急宜補脾為要。

都氣丸合四君子湯百花膏

另八仙長壽丸參湯下

詒按：此方亦嫌少靈活之致。

又按：此證前后方案九則，議論頗有精當處。惟用藥未能面面照顧，總緣陰虛而兼便溏，彼此相礙，難于安置妥貼也。

鄧評：此病因屬重癥，而始終鮮效者，為過慮其陰虛也。至此而云，急宜補脾用四君，而仍以都氣牽合，總由陰虛二字橫亙胸中故爾。

孫評：此等證惟于葉案細加參究，或有把握，還須將陰虛便溏打成一氣貫穿，乃有生機。

先生之病，素稟濕熱，又挾陰虛之病也。濕者何？地之氣也。熱者何？天之氣也。天地郁蒸，濕熱生焉。濕熱稟于先天者，與元氣混為一家，較之內傷外感之濕熱，屬在后天者，豈可用日語哉。設使薄滋味，遠房幃，不過生瘍出血而已。乃從事膏粱，更多嗜欲，斯濕熱外增，陰精內耗，臟腑營衛，但有春夏之發，而無秋冬之藏，無怪乎風火相煽，而耳為之苦鳴也。當斯時也，靜以養之，猶可相安無事，何又喜功生事，火上添油，致陡然頭暈面赤，其一派炎炎之勢，蓋無非肝經之火，督脈之陽，上冒而為患。近聞用引火歸原之法，以為甘溫能除大熱，嗟乎！未聞道也。夫甘溫除大熱者，良以下極陰寒，真陽上越，引其火，歸其原，則坎離交媾，太極自安；若陰虛濕熱蒸動于上者，投以清滋，尚難對待，況敢以火濟火，明犯一誤再誤之戒乎！逮后，清已有法，滋亦頻投，飲食能增，身體能胖，而坐立獨不能久者，明是外盛中空，下虛上實，用藥殊難。嘗見東垣之清燥湯，丹溪之虎潛丸，潤燥兼施，剛柔并進，張氏每贊此兩方，謂必互用，始克有濟，何故而不宗此耶。然猶有進于此者，治病必資藥力，而所以載行藥力者，胃氣也。胃中濕熱熏蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫氣，二便失調，所謂九竅不和，都屬胃病也。然則欲安內臟，先清外腑，又為第一要著矣。至秋末冬初病甚者，十月坤卦純陰，天已靜矣；而濕熱反動，腎欲藏矣，而濕熱仍露，能勿令病之加劇乎，附方謹復。

青鹽四兩 甘草八兩 荸薺一斤 海蛇二斤 萆薢一兩 飴糖八兩 刺猬皮一兩五錢 霞天曲一兩五錢 十大功勞葉一斤 橘葉五兩

共為末，竹瀝和水泛丸。每朝四錢，服完后，合虎潛丸全料，同合常服。

柳按：方中海（蟲宅），荸薺、飴糖，不能作丸，此必有誤。愚意用東垣清燥湯方，合青鹽以下數味為末，而用荸薺、海（蟲宅）煮汁，和飴糖，竹瀝泛丸乃合。

原注：起手提清濕熱之病，陰虛之體，發明先天素稟濕熱之故。第二段一折，折出嗜欲膏粱，因此更加陰虛。第三段再折，折出動火傷陰。第四段直辟用熱之謬，下乃歸到治病先治胃。通篇說理既精，筆力道老，僥有古文筆意。

詒按：推論病原，指陳治法，言言切實，絕無模糊影響之談。最后推出先清胃腑一層，尤為洞中窾要，深合機宜。凡治陰虛濕熱者，于此可悟出法門矣。

鄧評：分明先后天濕熱，自屬高見。

將甘溫除大熱之旨，解得了然明白。世醫動輒用引火歸源者，當以此三復焉。

體胖而不耐坐立，明是外盛中空，亦知生痰濕必多，兩方如清燥湯與虎潛丸互用，潤燥兼施，殊稱靈妙。但何以以后竟舍清燥而獨取虎潛，不知何所據而如此？

鈥安內臟，先清外腑，亦是要言。此案竟是一篇大議論，非平日有功夫者不能道只字。方藥輕清鮮弊；惟飴糖一味。不免與濕熱有礙。

身熱，手心熱，少力神倦，游利脈濡。此睥陽下陷，陰火上乘。甘溫能除大熱，正為此等證設也。

補中益氣湯加鱉甲

詒按：此脾虛內熱證也，用東垣法最合。

鄧評：茍其陰陽并損，進此方不效者，可與景岳理陰煎。

此與前案互參，則甘溫能除大熱之旨，自了然于心胸矣。

勞倦而招風濕，右脈濡小，左脈浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢體疫楚，神倦嗜臥，少納口干。

升陽益胃湯參、術、芪、草、夏、陳、苓、澤、羌、獨、防．柴、連、芍、姜．棗。加川樸青皮

詒按：此與前證略同，故用藥亦相似。

鄧評：芪、柴、黃連宜去之。

胃虛則納食無味．脾虛則運化無常。

六君子湯合治中湯 加熟地 益智仁 杭米

詒按：脾喜溫升，宜香燥；胃喜清降，宜柔潤。脾陽健則能運，胃陰充則能納。凡脾胃同治者，用藥須識此意。愚意去熟地，加石斛，似與胃虛者更宜。

鄧評；熟地最能窒滯脾胃。即使腎虛，似宜加杞子、沙苑等類。

孫評：柳氏言之親切有味，藥亦確切不移。

五腑六腑，皆有營衛，營衛不調，則寒熱分爭。此病分爭之后，肌肉暗消，因思脾主肌肉，肌肉暗消，正所以昭脾之營衛虛也。無怪乎脘痞納少，力乏嗜臥，脈形軟弱，有種種脾虛見象。于法當健脾為主，而八八已過之年，陽氣必衰，又宜兼壯元陽，使火土合德，尤為要務。

烏龍丸合香砂六君丸 加首烏 當歸

鄧評；凡寒熱之后，肌肉暗消者，必有伏熱耗陰也。

心脈宜大者反小，腎脈宜沉者反浮；浮則為傷，小則為虛。想是讀書攻苦，心腎不交，失其封藏之職。夫心腎即嬰兒姹女，欲其交者，須得黃婆為之媒合。黃屬中央，脾土所主，舍補中宮之外，皆屬徒然。

歸脾湯

詒按：借丹訣以談醫理，原一貫也。此案說理頗精，惜未能指列病狀。

鄧評：腎脈浮者宜補真陰；須得黃婆為之媒合者，不果于交心腎之中，參以疏補中官，為黃婆媒合之義也。

孫評：此是中虛不寐之癥。

晝為陽，陽旺應不惡寒；夜為陰，陰旺應不發熱。茲乃日間惡寒，夜間發熱，何以陰陽相反若是耶？此無他，陽虛則惡寒于日，陰虛則發熱予夜。陰陽之正氣既虛，所有瘧后余邪，無處不可為患，足為之浮，腹為之滿，溺為之短。一飲一食，脾為之不運；生飲生痰，肺為之咳嗽。脈從內變，而為細弦。夫形瘦色黃舌白，陽分比陰分更虧，極易致喘。

桂枝加厚樸杏仁湯 加附子 干姜 冬術 半夏 橘紅

原注：案則一線穿成，藥則理中去參，以理其本，桂枝以和其標，二陳、樸、杏以化其邪，乃絲絲入筘之方。

鄧按：似乎陰陽兩虛之證，實是濕遏熱伏之候。蓋陽被濕困而莫振，陰為熱迫而不勝也。今立方仍以祛邪為先，使濕開而熱達之意。

脾為陰土，胃為陽土，陽土病則見嘔惡，陰土病則見泄瀉。二者互相為患，此平則彼發，令人應接不暇。現在嘔止而泄，似脾病而胃不病。不知脾胃屬土，木必乘之，不乘胃土而嘔，必乘脾土而泄。治病必求其本，本在木，當先平木。必使陽土陰土，皆不受所乘，方為正治。

理中湯 烏梅丸 吳仙散（吳蔸、茯苓） 加白芍

詒按：推究病機，既能融會貫徹；斟酌治法，自然入彀。

鄧評；凡診雜病，皆當如此深一層想。此病當腹痛。

孫評：宜用木瓜。

舌乃心之苗。舌上之苔剝落不生者久矣，是心陰不足、心陽有余也。

黃連阿膠湯去芩加大生地

詒按：胃陰枯涸者，每有此病。心陰不足之說，亦可備一法也。

鄧評：苔之剝落，不歸咎胃陰，而獨責心陰，想其舌必絳色。

中 風 門

類中之余，足不任身，手難舉物，尺脈無力。陰陽并弱。擬用河間地黃飲子法。

熟地 蓯蓉 川附 牛膝 石斛遠志 巴戟 甘菊

鄧評：尺脈無力，陰陽并弱，為地黃飲子的對題旨。但類中之癥，于本虛之中，更必有風痰濕熱錯雜其間。觀其膏方加萆薢，三診加蝎尾，亦從可知矣。

再診：手之舉動稍和，足之步履如舊。蓋緣陽氣難于充足耳。

六君子湯 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨

又膏方；歸芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟絲 蓯蓉首烏杜仲萆薢

三診：足部有力，步履不艱，補方得力可知。仍以前法。

地黃飲子地、巴、蓯、萸、麥、斛、菖、芩、遠、薄、味、附、桂。 去麥、味、菖合異功散 加當歸 芍藥 蝎尾 竹油

詒按：此病之由乎虛者，故用藥專以補養收功。從前并未用疏風化痰之藥，案中亦無見證；至末方諸恙就痊，而忽加蝎尾、竹油二味，想必另有風痰見證也。

鄧評：既以補方得力，而忽又插入蝎尾、竹油，自屬可怪。

怒則氣上，痰即隨之，陡然語言蹇澀，口角流涎，月余不愈，所謂中痰中氣也。然痰氣為標，陽虛為本，所以脈息遲弦，小水甚多，肢麻無力，法宜扶陽為主，運中化痰佐之。

六君子湯 加川附 白芍 麥冬 竹油 蝎梢

詒按：立方虛實兼到，所謂看似尋常，最奇特也，勿以平易忽之。

鄧評；病因怒起，究屬肝陽內盛；其小水多者，陽火主乎疏泄也。今反以扶陽為主，恐非善法，倘將附子易沉香似較妥。

左肢痿而不用，口歪流涎，舌苔起膩，便溏溺少，脈形弦遲，以中虛濕勝之體，易于生痰動風，內風既動，未有不招外風者也。

牽正散白附、蝎梢 合二陳湯 加川附 桂枝 白芍 制蠶

鄧評；因便溏脈遲，故立方以溫化濕痰作主，兼疏外風。

議論病源，具見卓識。

再診：肢體稍和，流涎略減，仍以前方增減。

前方去芍 加首烏 川斷 竹油

詒按：方案均切實不浮。

痿 痹 門

膝骨日大，上下漸形細小，是鶴膝風證。乃風寒濕三氣合而為病，痹之最重者也。三氣既痹，又挾肺金之痰以痹肘，所謂肺有邪，其氣留于兩肘。肘之痹，偏于左，屬血屬陰。陰m久虧，無怪乎腰脊突出，接踵而來。至于咳嗽鼻流清涕，小水色黃，肌肉暗削，行步無力，脈形細小，左關獨見弦數，是日久正虛，風寒濕三氣漸見化熱之象。擬用痹門羚羊角散加減。

羚羊角 歸身 白芍 杏仁 羌活 知母 桂枝 薏米 秦艽 制蠶 茯苓竹瀝 桑枝

詒按：由膝而肘而脊，病情漸引漸深，方中于膝肘之邪，已能兼治，于脊突一層，似未能兼顧及之。擬再加鹿角霜、川懷牛膝等味。

鄧評；膝肘腰脊等患，皆風痰所注，用痹門羚羊角散加減合法。或加虎脛骨、牛膝亦可。

孫評：咳嗽鼻涕溺黃，并非正虛，因日久化熱，或由新感外風所致；脊突肌削，是肝腎二陰大傷，誠如柳氏加法為要。至于新感宜另治，若非新感，則不必兼治，蓋正氣充足，稍有微邪，不治自去也。知、杏可不用。

素患鼻衄，入夏又發，下體痿軟無力，咳嗽口干，溺黃膚熱。想是鼻衄屢發，上焦陰液久耗，而胃中濕熱之邪熏蒸于肺，肺熱葉焦，則生痿躄也。

清燥湯參、芪、草、術、歸、橘、柴、麻。羌、地、連、豬、茯、麥、味、蒼、柏，瀉。去術、升、柴 加白芍 茅花 枇杷葉

詒按：此證自當滋清營液為主。東垣清燥湯，立法未純，前人頗有議之者，用者當審之。案語闡發病情，極其熨貼。

鄧評：如此加減，便能中裒。

孫評：咳嗽、口干、溺黃、膚熱，由于肺熱葉焦，則陰液久耗，宜去麻、蒼、連、豬，傷陰耗液之品，細考自知。

人年四十，陰氣自半，從古至今如是。惟尊體獨異者，蓋以濕熱素多，陽事早痿耳。近又患臂痛之證，此非醫書所載之夜臥臂在被外，招風而痛。乃因久臥竹榻，寒涼之氣漸入筋骨，較之被外感寒，偶傷經絡者更進一層。所以陽氣不宣，屈伸不利，痛無虛日，喜熱惡寒。仲景云：一臂不舉為痹，載在中風門中；實非真中，而為類中之機，豈容忽視。現在治法，首重補陽，兼養陰血，寓之以祛寒，加之以化痰，再通其經絡，而一方中之制度，自有君臣佐使焉。

熟地八兩當歸四兩白芍二兩虎掌一對阿膠三兩半夏四兩橘紅二兩枳殼二兩沉香五錢黨參四兩于術四兩茯苓八兩熟附一兩炙草一兩風化硝一兩桂枝一兩羌活一兩綿芪=兩姜黃一阿海桐皮一兩

共為末，用竹瀝、姜汁，和蜜水泛丸，

詒按：立方清切周到，可法可師。

鄧評：立方從黃芪五物而擴充之。

孫評：兩層對勘，最啟心思。

神 志 門

神識不清，自言自語，起坐無常，寤寐失度，脈形小 滑，舌苔白膩。此痰熱內郁心包，無路可出，而作心風也。久久歸入癲癇，毋忽。

導痰湯苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲遠志

另白金丸

詒按：病情已屬癲證。再加犀角、龍、牡等清鎮之品，似更得力。

鄧評：見證屬痰，痰中有火，理固然也。立方宜從柳師加味，更參竹油、姜汁。所用烏梅去之為是。

孫評：導痰古方無梅、姜二味；想是后人誤加。導痰之品加烏梅收攝，大相背謬，萬無此理；即姜亦嫌溫燥。

陽明之脈環于唇。唇起紅筋，即發牽動而厥，厥醒吐沫，咳血鼻衄，二便失調，脈弦滑數。顯系胃有積熱，動血生痰，又被肝火所沖激，乃癇證之根，毋忽。

六味丸 加川貝 石決明

另虎睛丸（虎睛一對、制軍一兩、遠志五錢、犀角一兩、黑梔一兩，蜜丸，每服二十一粒）

詒按：既日胃有積熱，似非六味所能勝任。且方中如萸肉之酸溫，亦宜避去。

又按：積熱者，蓄積之熱也，與積滯之積不同。虎睛丸中大黃、黑梔，即為泄熱而設。

鄧評：此兩丸方并用甚妙，一以滋養肝腎陰氣，一以清泄陽明營熱。

孫評：吐沫是胃中濕熱蒸痰，咳血是胃中熱瘀不化，用方不合，惟虎睛丸足以當之。

癇證之因，未有不由乎龍雷之火上升；此則更有濕熱之痰，從而和之為患。

六味丸 加龍齒 石決明 橘紅 黑梔 川貝 川連 竹茹

詒按：連讀癇證數案，皆以六味丸為主。查六味為通補三陰之方。先生習于《內經》重陰者癲一語，謂癇證必挾龍雷之火，而以滋水柔木為主，故用藥如此。其實癇證有因于胎驚者，有因于先天陰虛者，亦有因于驚痰內擾者，當隨所因而治之，初非可執一端以論也。

鄧評：陰分虛者，六味丸固為主方，若由乎郁痰、驚痰，痰火內盛者，地、萸究非所宜。