評選繼志堂醫案兩卷

右繼志堂醫案兩卷，曹仁伯先生所著也。先生諱存心，字仁伯，別號樂山，系常熟之福山人。幼時讀書穎悟，長老咸目為令器。顧以家道不豐，一衿不足裕衣食，遂謀習醫。從薛性天先生游。薛故郡中名宿，得先生劇嘗之，謂將來光吾道者必曹生也。先生居薛所十年，幃燈焠掌，上自靈素，下逮薛喻諸家，無不研求貫串，乃出應病者之求，輒奏奇效。先生嘗言：醫者存心，須視天下無不可治之病，其不治者，皆我之心未盡耳。故其臨病人也，研精覃思，直以一心貫乎病者之食息起居，而曲折無不周至。每有劇病，他人所棄而不治者，先生獨能運以精思，而以數劑愈之。古人謂生死肉骨，先生誠有之焉。先生又言：每遇病機叢雜，治此礙彼，他人莫能措手者，必細意研求，或于一方中變化而損益之，或合數方為一方而融貫之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而輒效者。以是知醫者之于病，稍涉危疑，即目為不治而去之者，其不盡心之過為不少也。嗟乎l先生之言如此，即先生居心之篤厚，與藝事之精能，蓋皆即是而可見矣。先生所著，有琉球百問、繼志堂語錄、過庭錄、延陵弟子紀略諸書。經先生之孫博泉玉年裒集鋟行，楊太常濱石序之。先生之行誼，備詳于許君廷誥所撰家傳中。先生以醫名著，繼葉薛諸公而起，德被吳中，名馳海外，至今人能道之。特其所著醫案，于過庭錄延陵弟予紀略外，未有傳本。今年夏，偶于友人處，得見其門弟子所錄存者。借中多闕誤，因假歸鈔錄，為之次第整理，刪其繁亂，擷其精粹，間或贅以評語，以發明其用意之所在，鈔成上下兩卷，俾后人讀之，猶可想見其診病時危坐構思，旁若無人之概云。光緒二十六年庚子八月江陰柳寶詒識。

評選繼志堂醫案上卷

常熟曹存心仁伯著

內傷雜病門

心營與腎水交虧，肝氣挾肝陽上逆，胸中氣塞，口內常干，手震舌掉，心煩不寐，即有寐時，神魂游蕩，自覺身非己有，甚至便溏納少，脾胃亦衰，脈形細小無神，而有歇止之象。逐證施治，似乎應接不暇。因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生機勃勃；否則悠悠忽忽，恐難卜其旋元吉。擬許學士真珠母丸法。

石決明鹽水煅一兩 人參一錢 歸身錢半 犀角五分 龍齒三錢 茯神三錢 生地四錢 麥冬二錢 棗仁二錢 炙草三分 淮藥三錢 沉香磨沖三分 另珠粉四分先服

詒按：此方于肝氣一層，嫌少理會。愚意去山藥、甘草，加木香、陳皮，則胸中之氣塞亦平矣。

鄧評：心煩不寐，心火亢矣，何又脈小便溏？大都火被濕痰所遏也。于清心安神內，務參辛燥開痰，俾濕化痰豁，乃能木達風清也；若滋寒太過，恐多弊而少利耳。

孫評：所述病情，均因痰火上蒙致病，即便溏脈歇，亦為痰滯于中，脾營胃衛不調和之癥，若損證而至見此，則正氣垂絕，決無生理。

胸中氣塞，非氣之不通，是痰之上逆也。

又接服方：生地 自芍 人參 丹皮 橘紅 茯神 棗仁 石決明 龍齒 秫米 佛手

鄧評：選藥較前方為勝，故能稍獲效機。

再診：脈之歇止向和，便之溏泄不作，氣塞稍平，手震亦定。但寤多寐少，內藏之魂魄未安；胸痞脘悶，上壅之濁痰未降。容將通陽鎮逆法，參入前方，冀相與有成耳。

真珠母丸真珠母、熟地，當歸、人參、棗仁、柏子仁、茯神、犀角、龍齒、沉香 去柏子仁 當歸 加旋覆花一錢五分 代赭石三錢 陳皮七分 冬術七錢 炙草五分 白芍二錢 麥冬三錢 甘瀾水煎竹瀝一兩沖服

詒按：案云通陽鎮逆，方中用旋赭鎮逆，而術、芍、麥、草，則未可謂之通陽也。

鄧評：脈之歇止，是亦疫之咎歟。

所謂胸痞脘悶，上壅之濁痰未降，此語中的。而方內仍用地、麥，未免議論雖確而用藥失當，擬更參溫膽之法，如半夏、枳實、菖蒲、竹茹之屬。

三診：夜半得寐，心腎已交，肺魄肝魂，自能各安其臟。無如心易煩動，神反疲乏，氣猶短促，胸還痞悶，脈仍細小，兩足不安。脈虛證虛，是謂重虛，而兼有濕痰從之為患。夫痰即有形之火，火即無形之痰也。法當固本為主，消痰佐之。

人參固本丸 加龜板五錢炙茯神三餞 棗仁二餞 白芍三錢 淮麥三錢 陳皮一餞 旋覆花一錢五分 柏子仁一錢五分去油 冬術錢半 另珠粉二分 竹油二十匙 雞子黃一枚和服

詒按：于痰病重投冬、地，得無嫌其滋膩否？

鄧評：柳師破的。

諸般苦況，無非為濕痰阻塞。案云濕痰從之為患，又謂痰即有形之火，火即無形之痰，何仍重于滋補，蓋終被陰虛二字橫于胸中也。

孫評：痰火二旬，近人安能見得如此真切。既如是云云，當以清火化痰為法矣。

四診：風火痰三者之有余，留滯肝經，以致臥血歸肝，魂不能與之俱歸，筋惕肉（目閏）而醒，前次氣短等證，莫不因此。而又起于有年病后，氣血兩虧，何堪磨耐。所治之方，不出許學士法加減。現在脈息細小帶弦，雖無止歇之形，尚有不靜之意，究屬難免風波，未可以能食為足恃也。

石決明鹽水煅三錢麥冬二錢犀角五分柏子仁三錢 龍齒三錢棗仁鹽水炒三錢 歸身七分 大熟地浮石粉拌炒六錢 羚羊角一錢 冬術一錢五分 白芍三錢 陳皮一錢人參二錢 茯神三錢 銀花一錢 薄荷五分 另金箔二張 竹瀝一兩 真珠粉三分 姜汁一匙沖服

詒按：方中用銀花、薄荷兩味，不識其意何居？

鄧評；痰火為患，每每能食。

統觀四方，雖有祛邪之藥，而實多滋痰之品，是以絕少奏效。

孫評：起于有年病后，必病時誤補蠻澀所致，故痰熱內戀而起也。

五診。前夜熟睡，昨又變為少寐，寐之時，適在子時以后，肝膽兩經尚有余邪可知。更兼痰火阻氣，時逆時平，其氣逆時，必面赤心悸，甚則肉（目閏）筋惕，煩熱不安，脈亦隨之變異，所謂心火一動，相火隨之是也。調治之外，必須靜養，俾心火凝然不動，方可漸入坦途。

人參丹參麥冬玄參各二錢 旋覆花冬術各一錢五分橘紅一錢 小麥五餞棗仁川連煎汁拌炒

茯神 川貝各三錢炙草四分 枇杷葉竹茹各三錢珠粉沖三分

詒按：相火屬少陽，即膽火也。方中川連、竹茹，恰合病機。

鄧評：謂肝膽有余邪，更兼痰火阻氣，此語誠然。

此方補而不滯，于清化痰火一面，較能著力，宜其小奏效也。

六診：所患小恙，無一不除，蓋以清之、化之、補之、養之，無微不至，而得此小效耳。所嫌者，寐非其時，寤非其時，心陽太旺，神氣外馳，是衛氣獨行于陽，陽蹻脈滿，滿則不入于陰，陰分之虛明矣。將滋陰之品，參入前方，未識能弋獲否？

前方加大生地五錢 陳膽星五分

另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒

詒按：此證不寐，乃肝膽有痰火所致。案中引內經陽蹻脈滿之文，本屬強為牽合；至以經言陰虛，指為陰血之虛，尤非經文本旨。

鄧評：生地唯恐礙痰。

孫評：細閱是病，必痰火擾亂肝膽，神志因之不靜。所服之藥，滋則助痰，補則滯氣。前后九方，惟此方最靈，用藥心思亦新穎熨貼。所嫌化痰熄風之味，臟腑未得貼切，是以病不即除也。如枇杷葉、川貝，與肝膽不宜，是消肺經之痰也；丹參祛瘀，珠粉清心，麥冬養肺，均失確切之旨。易以天麻、膽汁炒半夏、黑梔、鉤鉤、蒺藜，則得之矣；玄參雖清火，不若生牡蠣為佳，加白芍以攝肝陰，無滋膩之弊，擬方于下：

煨天麻、鹽半夏、茯苓、人參、炒白芍、姜汁炒山梔、鉤鉤、白蒺藜、生牡蠣、川連炒棗仁、竹茹、枳實。

南星燥烈，能祛風痰，以牛膽罩之，去燥烈，就柔和，并引入膽經，與此病最合，巧思豈可多得。

七診：人可以參天地之干者，莫貴于眠食如常。今食能知味，眠則未安，昨夜忽寐忽醒，醒則不爽，寐則不安，以昭衛氣不得入于陰，獨留行于陽之意。柳按：案語牽合支離，總由誤認經文陰字，故說來總不入理。是陽蹻脈滿，營血不能充足，肌肉不能潤澤，茍非陽生陰長，陰足戀陽，何以漸入佳境。然營中之血，既不生之于心，烏能藏之于肝，統之．于脾，而欲藉草木之無情，俾血肉之有情者，以生以長，談何容易。況當此痰火易煩，得食暫安，以及虛風內動，筋惕肉（目閏），支體牽搖，大便難通之候，更難為力矣。急宜加意調理。

前方去玄參旋覆 珠粉 丹參 加黃芪一錢 遠志三分 歸身一錢 半夏一錢五分豬膽汁炒 木香三分 圓眼肉三枚

另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒

詒摶：黃芪與此證不甚合，膽汁炒半夏思路新穎。

鄧評：不爽不安，無非痰火為患。所引陽蹻脈滿經文一節，自是勉強。

八診：徹夜好眠，神魂己定，是佳兆也。但脈形細小而兼滑數，數為有火，滑為有痰，細屬陰虛，小屬氣弱，虛弱之中，兼有痰火，有時面紅，有時咳嗽，有時氣痞而短，有時煩熱不安；更兼大便燥而小便短，筋惕肉（目閏），支體動搖，神情困倦，語言無力等證，均未平復。還宜謹慎小心。

前方加柏子仁三錢 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 詒按：此好眠，是痰蒙所致，未必定是佳兆。

鄧評：偶得好眠，未足憑也。要知虛中夾實，當先治其實。

孫評：論脈確合病機，得其要領。評語真得神髓。

九診：臟之為言，藏也。心之神，肝之魂，脾之魄，脾之意，腎之志，無不各得其藏，五臟和矣，即有不和，因藏真不足，蓋有待也。而與臟相表里者為腑，腑以通為補，與臟之以塞為補者有間。因思胃主下行，腸主津液，津液不充，下行失令，故大便燥結而難通。此際不以滋養營陰，俾得施潤澤，非計也。目前之治如此，將來或痰、或火、或感、或傷，偶有違和，事難逆料，斷無預定之理，隨時斟酌為囑

麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三錢 桃仁七分 陳皮人參 蘇子各二錢

另朝服膏滋藥，晚服丸藥。

此王江涇，王姓病也。是人素有肝火上升之病。想熱病之后，必有余邪余火，留于肝膽，乘虛竊發，氣塞而不能臥起者，中有實痰，加于短氣不足以息之體，神魂搖蕩，身非己有，虛之甚矣。用真珠母丸法，先以犀角治實火，參、地補氣血，俾相火得清而奠安。第二方即參入陳皮、竹油、赭石、旋覆花，挾補挾化。第三方人參固本，入龜板、芪、芍、雞黃。第四方加入羚羊、銀花，清藥與補藥，俱加倍用之。第五、六方，竟是十味溫膽，吃重痰火一層。用藥心細手和，既沉著，亦靈敏，洵可法可師之作。

鄧評：腑以通為補，是至理名言。及觀其立法，究屬背謬。蓋大便之燥結，并非陰虛液涸，仍由痰火煅煉，腸液不生，豈徒滋養營陰所能通耶。

陽絡重傷，咳無虛日，而于五更為甚，口干盜汗，溺赤便溏，脈數而身熱，欲成損證也；咽中已癰，慮其加喘生變，權以清熱存陰。

黃芩湯合豬膚湯加牡蠣

鄧評：咳于五更為重，是木火旺于寅卯也；溺赤便溏，大都挾濕熱內蘊。此方尚稱平善。

孫評：失血之后而得是證，非損之難治者乎。

再診：所見病情，與前無異，喜食藕汁，咽中干痛稍輕，大便溏泄更甚。雖屬肺熱下移于大腸，而實則中氣已虛，失其所守也。

六味丸 加牡蠣 川貝 玄參 淡芩

詒按：大便溏泄，虛證中所最忌者。此證始終大便不堅，故再三反復，終不復元也。

鄧評：藕汁雖能清熱，亦不免助濕，濕勝故大便溏泄更甚，方內萸、地等味，恐有所礙。

孫評：大便不堅，是中無砥柱，損怯末傳已露，安能望愈。且玄參雖清陰分之熱，便不堅者，究宜避之，滑潤故也。

三診：溏泄已止，咳嗽未除，咽痛盜汗，脈數。肺經尚有熱邪。

補肺阿膠散加白芍生地淡芩玄參山藥

鄧評：阿膠、生地，究非有邪者所宜進。

四診：便泄稀，身熱輕，咽喉干痛，亦漸向愈。而咳嗽腹鳴，神疲納少，脈小帶數。想是風熱遞減，氣陰兩虧，而脾中之濕，又從而和之為患。補三陰、通三陽之外，更以崇土化濕佐之。

六味丸 加牡蠣 淡芩 于術 防風 陳皮 炙草

詒按：陰虛而挾脾濕，陽虛而挾肺火，邪實正虛，彼此相礙。凡治此等證，總須權其輕重緩急，又須心靈手敏，方能奏效。若稍涉呆滯，則效未見而弊先滋。如此證屢用六味，雖于證情亦合，究嫌落筆太重，少靈動之機括也。

鄧評：既知有脾中之濕，而六味丸之萸、地，豈不相礙。

孫評：脾濕是誤認，乃脾陰傷而中氣無權也。清潤治肺則礙睥，固氣溫養則傷肺，故虛證遇此，大為棘手。然脾土為萬物之母，中氣為諸氣之主，但得方法靈動，究以先立中氣為要。葉氏每以小建中湯加減治之，良有以也。

柳氏云虛證便溏為最忌，真是治虛者歷練有得之言。學者記之。

五診：氣陰得補漸和。不意又有燥風外感，襲入濕痰之中。微有寒熱，咽痛咳嗽不止。權以清養法。

六味丸去萸 加桑葉 杏仁 陳皮 川貝 炙草 鄧評：緣濕熱之邪，本屬留郁于內，郁極必發，故不免寒熱再至。

六診：發熱惡風汗多，是屬傷風之象。但傷于壯者，氣行則已；傷于怯者，難免不著而為患也。大為棘手。

六味丸合玉屏風散 加桑葉 玄參 川貝 橘紅 甘草

鄧評：熱蒸故多汗，濕遏則惡風，亦未必傷風乃然。且既已傷風，何堪再用熟地。

七診：多汗惡風之象漸輕，新風解矣。而咳嗽咽痛，大便溏，飲食少，仍是脾肺腎三臟皆虛之候。幸未氣喘。

玉竹飲子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陳皮、川貝、紫菀，姜

合豬膚湯 玉屏風散加麥冬 山藥

鄧評：似乎有效，實則未必效也。

八診：脾虛則便溏，肺虛則咳嗽，腎虛則虛火上炎，咽喉干痛，脈弱無力，元氣傷矣。急宜補氣育陰。

人參二冬二地黃芪陳皮阿膠杏仁 百合 甘草

詒按：此方究非便溏所宜。

鄧評：濕不化脾何以健，熱不解陰亦難復。一味滋補，徒截其濕熱去路。況二冬、二地，豈便溏所宜服耶。