詒按：方中玄參、牡蠣，為項疬而設，無此證者可減也。

鄧評：咳甚則嘔，內必多痰。方中之地，似宜酌用。

孫評：咳而膚熱脈細，余邪內戀，熱未清也，芎、歸不宜。況痧后久咳，明明是余熱留戀，入肺傷陰所致。

溫邪發痧之后，咳嗽失血，血止而咳嗽不減，所吐之痰，或黃或白，或稠或稀，舌質深紅，其苔滿白，喉癢嗌干，脈弦帶數，漸作痧勞之象。

四物湯 加紫蘇 桑皮 骨皮 川貝 知母 前胡 淡芩

原注：此痧后余邪，留戀營分，而成咳也。先生嘗云：余自制兩方，一為瘀熱湯，一為此湯，尚未立名，以治痧后咳嗽極效。蓋四物是血分引經之藥，將溫散化痰之品，納入其中，引入營血中散邪清熱，每用必靈。此可悟用四物之法。

鄧評：據此苔脈，邪郁尚重，還當著意疏邪。

孫評：熱戀于營，已見咳血，則陰被劫而熱內郁，當清熱安營為治。若以芎、桂辛溫上升，熱愈甚而血益溢。今原注云每用必靈者，恐無是理。抑系夾冒寒邪，或得見效，是必先生之誤認也。方中蘇葉亦太溫散，細考葉氏《溫熱論》自知。

必嗽輕不失血者宜之。若嗽重失血有火，內服芎、桂，辛溫不宜。

咳嗽五月有余，黃昏為甚，肌肉暗削，肢體無力，容易傷風，或頭脹，或溺黃。總由陰分下虛，浮火夾痰上擾所致。

四物桔梗湯四物加桔柏 加桑皮地骨皮川貝 知母 甘草 青黛 蛤殼 枇杷葉

原注：此方之眼，在咳嗽黃昏為甚。畢竟風邪陷入陰分為劇，余目睹效者甚多。

詒按：此四物合瀉白，加二母、蛤、黛法也。

鄧評：頭脹一癥，亦由風陽上浮所致，石決明或可參用。

孫評：傷風頭脹，夾冒風寒，此方頗妙。

金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，則其吸取腎水，疏泄腎精，更屬易易。此夢遺咳嗽之所由作也。

天冬生地黨參黃柏 甘草砂仁 白芍 龍膽草

原注：此三才封髓丹加白芍、龍膽也。其人面必黑瘦，有一團陰火熾甚，克肺傷腎，用之極效。

詒按：此方以清泄肝火為主，竟不兼用肺藥，所謂治病必求其本也。

鄧評：論病透徹，用藥切當。

孫評：病分上下，而以肝火聯絡之。心思尖巧，又屬至情至理。

古人于清陰火一門，每云知、柏苦寒傷脾敗胃，多去而不用，況可加以膽草乎。

子后咳嗽，天明而緩，脈形弦數，聲音不揚，肝膽之火未清，金受其刑，水必暗虧也。

補肺阿膠湯合四陰煎瀉白散 加川貝 青黛 海浮石 橘紅 竹茹

詒按：此與前案，均屬木火刑金之證。前方治肝而絕不及肺，想因咳勢不甚，而下注遺泄之證卻急，故用藥如彼。此證則咳甚音低，肺金受損已深，故于清火之中，偏重補肺。觀乎此，而臨證用藥之權衡可識矣。

鄧評：子后咳嗽，的系肝膽之火，亦診脈之關鍵處。

此癥似可偏治其肝，舍去補肺湯，增入蛤殼。蓋欲保肺金，莫若沙參、玉竹、紫菀、旋覆之類。

咳嗽失血，音爍咽干，近來小有寒熱，頭痛喉疼；脈浮促而數。肺陰久傷，又兼燥氣加臨。補肺之中，當參以辛散。

補肺阿膠湯加桑葉 枇杷葉

鄧評：知其兼受燥氣外邪，金在頭痛得之。

孫評：燥邪當用辛涼清之，辛散不宜。且補肺阿膠是補中兼疏，甘寒帶辛，非辛散之法。

再診：頭痛咽疼已止，寒熱亦輕，新受之燥邪漸得清散。無如金水兩虛，失血久嗽，音爍嗌干等證，仍如損象。即使靜養，猶恐不及。

四陰煎合瀉白散 加川貝 杏仁 阿膠 茯苓 石決明

原注：此病肺臟已損，再受燥邪，小有寒熱，頭痛咽疼，是其的據。先用補肺阿膠湯，以其中有牛蒡、杏仁，加桑葉、枇杷葉，去其燥邪外證，后用四陰煎加味，以圖其本。

鄧評：此久嗽音爍，亦得無客邪留于肺絡否。

陽絡頻傷之后，咳嗽痰濃，內熱嗌干，脈芤數，左關獨弦。此肝火刑金，金氣不清之候，容易成損。慎之。

四陰煎加二母 羚羊

另瓊玉膏地、冬、參、蜜、沉香、珀。

原注：肝火刑金，于左關獨弦見之，所以四陰更加羚羊。

鄧評：惟形體未瘦者，尚可投此法而愈。

孫評：清肝火究不宜羚羊，當用決明、牡蠣之類。所云選藥如選將，非量敵而行不克也。

失血后，咳嗽夢遺，脈數左關弦急。必有肝火在里，既犯肺金，又泄腎氣也。久延勢必成勞。

四陰煎 加陳皮 川貝 海浮石 青黛 龍膽草 六味湯

原注：肝火上下交征，故加龍膽以泄之。

詒按；六味湯，想系轉方增入者。但其中有萸肉之酸溫，專補肝陽，尚宜酌用。

鄧評：欲保肺腎，須清肝火，所謂源清則流自潔也。

失血久咳，陰分必虛，虛則不耐熱蒸，食西瓜而稍退，脈數左弦，唇干苔白色滯，溺黃，加以咽痛，久而不愈，想是水不涵木，陰火上沖，胃氣不清也。勢欲成勞，早為靜養，以冀氣不加喘，脈不加促，庶幾可圖。

生地 白芍 茯苓 澤瀉 丹皮 花粉 元參 甘草 豬膚 青蒿露 枇杷葉露

鄧評：苔白色滯，而斷其為陰虛者，良以脈數左弦故也。蓋一病須有一病之著眼處。

參以青蒿、枇杷露，不免有暑氣內侵也。

再診。濁痰雖少，咳逆仍然，陰分之火上沖于肺。肺屬金，金受火刑，水之生源絕矣。能不慮其脈促氣喘乎。知命者自能靜以養之。

八仙長壽丸 加玄參 阿膠 陳皮 甘草 枇杷葉露

鄧評：所敘病證，已犯正虛邪實之戒。雖有良劑，恐亦難矣。

三診；咳嗽夜來，有或重或輕之象，想是陰火，靜躁不同耳。

前方加洋參龜板杏仁

鄧評：夜來咳嗽，總為陰火升動之確據。

四診：所進飲食，不化為津液而變為痰涎。一俟水中火發，咳嗽作焉，權以化法。

玉竹飲子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，貝、姜。合麥門冬湯 加阿膠 百合 款冬

原注：前兩方，六昧加減法也。脈數左弦，咽痛，水不涵木，陰火上沖。惟苔白二字，為胃氣不清之證。此病頭緒甚繁，方中一一還他的對之藥。

詒按：此等證，本無必效之方，似此斟酌妥帖，即使難期必效，亦覺心苦為分明矣。

鄧評：論理透徹。

此方則兼治其實矣。然尚須參蛤黛、桑皮、知母等以降陰火。

孫評：苔白非胃氣之不清，若紅乃胃陰之已涸。

脈形細數，細屬陰虧，數為有火；火上刑金，水即絕其生源，未可以咳嗽小恙目之。幸而氣息未喘，脈象未促，如能靜養，猶可以作完人。

生地 麥冬 沙參 石決明 地骨皮 桑皮 阿膠 枇杷葉露

詒按：此清滋金水兩臟之平劑。但患陰虛而不挾別項邪機者，可仿此調之。

鄧評；未見潮熱失血，亦尚幸事。茍至氣喘脈促，更且臨危矣。

評選繼志堂醫案下卷

常熟曹存心仁伯著

嘔 噦 門

上焦吐者從乎氣。氣屬陽，是陽氣病也；胸為陽位，陽位之陽既病，則其陰分之陽更屬大虛，不言而喻。恐增喘汗。

吳萸 干姜 人參 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草飴糟 食鹽 陳皮

鄧評：此病必脈小、色白，小便清利，故可進以溫熱重劑，即啟峻湯方法也。飴糟或飴糖之誤。

再診：進溫養法，四日不吐，今晨又作。想是陽氣大虛，濁陰上泛。究屬膈證之根，不能不慮其喘汗。

前方去干姜加當歸 生姜

原注：陽氣大虛，濁陰上泛，此病之樞紐也。吳萊萸湯補胃陽，佐以熟附、丁香，溫之至矣；輔以二陳燥其痰，飴糟去其垢，更加炙草以和中，食鹽以潤下，用意極其周密。

鄧評：祛濁止嘔，生姜比干姜為勝。謂其屬膈癥之根者，想必營陰下虧，故轉方更加當歸以和營潤燥耳，然究不足以監姜、附之燥也。

食則右脅下痛，痰自上升，升則得吐而安，右脈弦滑，左關堅急，寸部獨小。此心氣下郁于肝經，脾弱生痰為膈。放開懷抱，第一要義。

旋覆代赭湯去姜 加生于術 白芥子 炙草 廣皮 竹油

另丸方：六君子湯 加當歸 白芍 生地 蓯蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸

原注；心氣下郁，脾弱生痰。方中于術、干姜、二陳、竹油，補脾化痰之藥也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花開心氣之結，赭石鎮肝氣之逆，用意層層都到。

鄧評，食則右脅下痛，是氣被痰阻，郁竄于絡。赭石重鎮，恐非所宜。

孫評：痰不在膜外，何得用芥子，反耗氣而傷液。凡藥病不的切者，必反有害，古人所以分臟腑經絡上下內外也。

食則噎痛，吐去濁痰而止，胸前常悶，脈象弦滑，舌苔滿白，肌肉瘦削之人，陰血本虧，今陽氣又結，陰液與痰濁交阻上焦，是以胃脘狹窄也。久則防膈。

干姜 薤白 炙草 杵頭糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 歸身 白芍 沉香 牛黃 竹油

鄧評；食下咽痛，痰瘀交阻所致，法當兼導痰瘀，非滋燥之劑所能建功。杵頭糠專治噎膈，亦辛熱之品。

孫評：陰血本虧，陽氣又結，胃脘狹窄，何得再用諸多燥熱耗陰損氣乎

再診：胸前所結之邪，原有化意。無如陰之虧，陽之結，尚與前日相等，非一兩劑所能奏效。

干姜 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陳皮 麻仁 旋覆花代赭石 歸身 白芍 杞子 牛黃 竹油

詒按：此氣結痰阻之證，用藥極周到。

鄧評：加減一二，自較前方為勝也。

嗜酒中虛，濕熱生痰，痰阻膈問，食下不舒，時欲上泛。年已甲外，營血內枯，氣火交結，與痰相并，欲其不成膈也，難矣。

七圣散加歸身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 紅花

原注：嗜酒者必多濕熱，須用竹茹、連、蔻，又易挾瘀，參入藕汁、紅花；薤白辛而兼滑，又是一格。絕去溫熱剛燥之品。先生日：惟善用溫藥者，不輕用溫藥，信然。

鄧評。膈癥之源，無不由于營血內枯，痰火交結所致，故宜于溫燥者絕少。

向患偏枯于左，左屬血。血主濡之。此偏枯者，既無血以濡經絡，且無氣以調營衛，營衛就枯，久病成膈。然一飲一食，所吐之中，更有濁痰紫血；此所謂病偏枯者，原從血痹而來，初非實在枯槁也。勉擬方：

每日服人乳兩三次 間日服鵝血一二次。

詒按：偏枯已屬難治，更加以膈，愈難措手矣。方祗寥寥兩味，而潤液化瘀，通痹開結，面面都到。此非見理真切，而又達于通變者，不能有此切實靈動之方。愚意再增韭汁一味，似乎更覺親切。

鄧評：此二味均潤導血液之品，人乳偏于潤，鵝血偏于導，以治血液枯耗之膈，實良劑也。柳師加味，固無不可；倘參入竹油、姜汁，兼導痰濁，亦屬相宜。

孫評：此等聯絡法，豈時下所能。非精于書卷，歷練廣闊者，萬不能辦。

脈形細澀，得食則噎，胸前隱隱作痛。瘀血內阻，胃絡不通，此膈證之根。

歸須 白芍 白蜜 蘆根 瓦楞子醋煅韭汁 人參 桃仁

詒按：此瘀血膈也，脈證均合，用藥亦專注在此。

鄧評：認病既真，立方亦切。擬再參牛乳，姜汁。

瘀血挾痰，阻于胸膈，食則作痛，痛則嘔吐，右脈澀數，惟左關獨大且弦。是痰瘀之外，更有肝經之氣火，從而和之為患，乃膈證重候。慎之。

歸身 白芍 蘆根 瓦楞子紅花 絲瓜絡 橘絡 竹油 白蜜

原注；以上三病，皆瘀膈也。第一證，從偏枯中想出血痹，用人乳以潤其枯燥，鵝血以動其瘀血，此證非特剛劑不受，并柔補之藥亦不可投，萬不得已，而為此法，仍是潤液化瘀之意，柔和得體。第二證，從胸前隱痛，而知其瘀阻胃絡，用桃仁．醋煅瓦楞子以化其瘀。此證血瘀液涸，無論干姜不可用，即薤白辛溫通氣，亦與此隔膜。然非辛不能通，計惟用濡潤之韭汁以通之，蜜、蘆、歸、芍奠安營分，以其液涸也。此病不見痰，所以純從濡潤去瘀之法。第三證見痰，所以瓦楞子、紅花外，又加竹油一味。

鄧評：噎膈之癥，其肝經之氣火理必相兼、特有微甚不同耳。方卻輕清可喜。

以上三案，同屬瘀膈，惟其中稍有異者，第一癥偏于血液枯耗，第二癥為瘀血而兼氣弱者，此第三癥則瘀血而更兼肝火亢盛矣。學者茍能一隅三反，則自可變化無窮耳。

孫評：分析精細，所謂如分水犀者此也。

濕熱生痰，阻于胃脘，得食則噎，噎甚則吐，此膈之根也。

半夏 陳皮 川連 竹茹 白蔻 生姜 雞距子 枇杷葉 楂炭

原注：指為濕熱，想因苔帶黃色也。用七圣散者，中有橘皮竹茹湯，又有溫膽湯，兩方在內，更加枇杷葉泄肺，查炭消瘀，雞距子消酒積。總不外濕熱二字，此猶是膈之淺者。

鄧評：此病必系酒客，胎質濁膩，故用藥如是。

食已即吐，脈弦苔白，便溏溺清。濕痰內勝，被肝經淫氣所沖。

旋覆花代赭石 陳皮 半夏萊菔子 生姜 茯苓 雪羹湯

鄧評：食已即吐，尚非朝食暮吐，終有火也，仍可姜、連并用，參入方內，雖則濕痰內勝，但須姜重于連，即為合法。

再診：吐逆大減，胸前尚痞，暖氣不舒。

旋覆代赭湯雪羹湯

詒按：此證陰液未曾大虧，通陽開結，專理其痰，痰降而嘔逆自減，尚非證之重者。

鄧評：前方已合病機，故其吐逆大減；惟仍胸痞，噯氣不舒，究屬痰氣內結，務須宣痹，非赭石重鎮所宜。

咽中介介，如有炙臠。痰氣交阻為患。

蘇葉 半夏 川樸 茯苓 竹茹 陳皮 石決明 牛膝

原注：此咽膈也。痰結于肺，用四七湯，以理其氣；合溫膽湯，以化其痰；去枳實換牛膝者，欲其達下焦也。

鄧評：《金匱》四七湯，專能主治此癥，惟氣必挾火而逆，今加味最為中窾。

得食多噦，許氏法主之。

丁香 陳皮 川樸 半夏 茯苓 甘草 枇杷葉 茅根

原注；此枇杷葉散去香薷一味也。此另是一種暑邪，挾寒飲內停，或食瓜果，致中氣不調，而嘔噦者，不當深求之里也；去香薷者，無表證也。

鄧評：此痰氣阻遏于胃，故方以溫胃祛痰理氣。用枇杷葉，茅根者，恐內有郁熱也，更借以宣達肺氣。

食已即吐，本屬胃病，宜用溫通。然口雖干，苔反白，將吐之時，其味先酸。此必有肝火郁于胃府，似與胃家本病有間。

左金丸合溫膽湯雪羹湯

詒按；辨證精細，用藥妥切。

鄧評：將吐而先有酸味，是有肝火之著眼處；苦降辛通，正合此病。濕 病 門脾陽不足，濕濁有余，少納多脹，舌白脈遲。茅術理中湯合四七湯詒按：此濕滯而兼氣郁之證。鄧評：此癥純乎痰濕傷陽之象，故用藥亦惟溫通，毫無顧忌。痹氣 門