腹痛 或問腹痛,何以屬里?曰∶嘗考坤為腹,乃純陰也,謂之曰陰,則腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者,邪未深入,尚作半表半里證。今腹痛知邪已傳腑矣。曰∶既腹痛屬里,當投大黃,又用桂枝者何意?曰∶或太陽證誤下致腹痛,尚有微表未解,或太陰里證而脈帶浮者,故用桂枝大黃,令表里兩解,然腹痛雖屬里,又有傳經直中之分,須慎之。
不眠 或問不眠,何以見里證?曰∶蓋熱邪入腑,令人煩躁不安。若寒盛為直中,則屬陰,陰主靜,靜則多眠,又豈能不眠。又問∶不得眠固屬傳經里證,有投寒藥愈盛者何故?此乃汗、吐、下后證也。名曰∶津液內竭不得眠,必心蘊虛煩,脈未浮弱者,當用真武湯及酸棗仁湯。而里證不眠者,則煩躁口渴不已,脈必有力,故知之。
手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗為里證者,蓋人身諸背屬陽,諸腹屬陰,手足掌心腋下皆屬陰地,五臟經絡所系,熱邪熏蒸臟腑,致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋潤者,邪尚在表,未入里,即謂之表病里和。今掌心腋下有汗,知大便已硬,當急下之,為里證無疑。
嗌干齒燥 或問嗌干齒燥,何以屬里?曰∶夫咽為胃之路,齒乃骨之余,今嗌干者腑熱盛也,齒燥者熱灼骨也,骨與胃非里乎?或問曰∶內熱甚當咽痛,寒證亦咽痛何也?蓋直中之寒為咽痛,必下利清谷,四肢厥逆,此乃寒極而成反致咽痛,與之水則不欲咽,不若傳經嗌干齒燥,極喜飲水耳。
以上俱傳經里證當攻里。
脈沉細無力 或問脈沉細無力,何以是直中寒證?曰∶蓋元氣固于一身,暢于四肢,熱則脈數,寒則脈遲定理也。沉者陰也,無力者虛也,是寒中陰經,陽氣衰微,故脈不能有力。假內有熱,脈必實而且滑,安得無力?若脈無力,即為寒為虛為直中耳。外雖有表證,或大熱之證,不敢用攻里及發表藥,若不憑脈而概投麻黃,令重虛其虛,欲救晚矣。
背惡寒 或問背惡寒,如何是直中?曰∶陰邪入于陽分,陰盛陽衰,當用附子理中湯。或曰∶陽明腑病,背亦惡寒何也?曰∶夫陽明腑病背惡寒者,外無寒證,必見口渴煩躁,背屬陽,陽熱內陷入腑,則背空虛,致微惡寒,故用白虎湯。若口中和者正屬直中寒證,又孰敢用白虎耶!總之,渴則內有熱,不渴則內有寒也。
嘔吐清涎沫 或問嘔吐涎沫,何以為直中?曰∶胃腑有寒熱,必先現涎沫。《內經》云∶諸嘔吐酸水及水液混濁者,皆屬于熱;諸病吐涎及澄沏清冷者,皆屬于寒。
如天寒則水清,天熱則水濁之意,若有熱有火在胃脘之間,自燒耗津液,以致口渴,化為酸濁之水,又安得有清涎沫乎!四肢厥逆 或問四肢厥逆,何為直中寒證?曰∶蓋四肢屬陽,寒邪屬陰,陽衰陰盛,故發厥過乎肘膝,況肘膝乃人之四關,今寒過之是為直中。脈沉遲無力者,急溫之。或問又有陽厥者何也?此物極則反,雖厥指甲尚溫,不似寒厥冷極,外證必口渴煩躁惡熱,小便短赤,大便或閉或下利腸垢,脈必沉實有力,但有一證,即以為別。
多眠 或問多眠何以屬直中?曰∶陰盛則靜,靜則使人多眠。若傳經熱證則屬陽,陽主動,焉得多眠。又云∶表證亦有多眠者何說?曰∶表證是感邪深重,必頭痛發熱,方為表證多眠,若傳經里證,則煩躁惡熱,揭去衣被,甚則譫語發狂,又何能多眠也!總之,多眠非直中寒證,即是表證矣。
干嘔 或問干嘔,何以是陰寒證?曰∶蓋寒郁中脘,陽氣不舒,欲吐不吐,名曰干嘔。若有熱在內,則吐出物或嘔酸苦水,便無此證。或謂太陽、少陽、水氣亦令人干嘔何也?曰∶太陽干嘔,頭痛發熱,少陽干嘔,胸滿脅痛,水氣干嘔,咳引脅下痛,惟直中干嘔,則外無一毫表證,必見下利清谷,面慘灑淅,及諸寒證。然太陽、少陽、水氣三者干嘔,究未離乎寒也。
下利清谷 或問下利清谷,何以是直中寒證?夫寒邪居內則水谷不化。經云∶食下即化腐臭而出者,是有火也,食下不化完谷而出者,是有寒也。又云∶天寒則水清,天熱則水濁。《病機》云∶諸水液澄沏清冷者,皆屬乎寒。今下利清谷,非寒而何?若傳經熱證,便下利腸垢,而不下利清谷矣。
吐蛔 或問吐蛔,何為直中?曰∶蛔得熱則安,遇寒則泛吐蛔,必膈上有寒也。
投以涼藥則逆,當急溫之。又問曰∶倘外大熱證而吐蛔,亦禁用寒涼藥否?曰∶如烏梅理中丸,系安蛔藥也。皆用附子、干姜,雖有熱證,必先安蛔而后可治。他證不然,膈上虛寒,犯之必危。
蜷臥 或問蜷臥何為直中?曰∶熱則舒暢流通,何有蜷臥,試觀常人冬月獨臥,寒極必蜷臥,天氣稍暖,則手足伸舒,臥便自如。曰∶陽經表證,亦有蜷臥者,寒耶?熱耶?曰∶陽經蜷臥,表中寒深故也。須大發表,分別在有頭痛發熱及諸表證,乃是陽經蜷臥。蓋陰經蜷臥,則無一毫表證。
囊縮 或問囊縮,何以屬直中者?曰∶蓋熱主流通,寒則斂縮,且直中寒證,乃陰盛陽衰,不能溫其下,故令陰囊收縮。如常人遇冬,睪丸反隱于上,此寒盛也;遇夏睪丸下垂,此陽盛也。然《指掌》以囊縮用承氣者何意?曰∶厥陰者肝也,肝主筋膜,若次第傳至厥陰,六經已盡,邪氣盛者,致筋急舌卷如中風狀,而囊為之斂搐,以筋聚于陰器故也。非似直中曰隱曰縮。夫《指掌》以囊縮當下者,必口渴煩滿極,方敢投承氣。至于口不渴,兼有一毫厥逆清谷,誤投承氣必危。
唇甲青 或問唇甲青,何以是寒證?曰∶蓋指得血而能握,唇得血而色赤,今寒中之血凝,不能濡潤,唇甲色變,況色之赤者為熱,青者為寒,急溫無疑。或曰∶陽厥亦唇甲青,別之如何?曰∶陽厥熱深也,熱極反厥。然唇甲似青實非青也,乃紫黑色,唇雖紫口必渴,與之水則飲,啟唇視之,咽喉如煤,指甲雖紫尚溫。若直中者,唇青而口和,甲青而厥逆,寒熱之辨,相隔千里,司命者凜之毋急。
小便清長 或問小便清長,何為內有寒乎∶曰∶夫內熱則便赤短少,內寒則便清且長。或曰∶邪在皮毛,未入腑者,亦便清長,何以別之?曰∶邪在表為表病里和,言便如常,今謂之曰清長,則異于常時耳。要知直中,小便清長,必見厥逆清谷,外無表證為異。若有頭痛發熱,而小便清長如舊者,則又屬表矣。
以上俱直中寒證,當救里。
似證辨疑
少陰似太陽 有少陰直中發熱。似太陽發熱,何以辨之?曰∶蓋太陽發熱,必有頭痛,脈浮而緊,宜麻黃湯。少陰屬里寒,不當發熱,今發熱何也?乃表里俱傷。
惟表有寒故發熱,雖發熱脈必沉遲,或下利清谷,當用麻黃、細辛以發表,附子以溫中,令表里寒邪兩解。若有頭痛發熱而脈重緊,即是太陽表證,又何以為少陰熱乎?經云∶陰證少頭痛,設有頭痛發熱,兼之下利清谷,即是兩感于寒也。而非少陰熱矣。
陽明經證似腑證 有陽明經證誤作陽明腑證者,如何辨?蓋陽明經病,表病里和也,陽明腑病,里病表和也,經腑同見者,表里俱病也。經則目痛鼻干,無便閉、譫語、惡熱等證,此不可下。腑則惡熱、自汗、便結,無頭痛、惡風、惡寒,此不可汗。然汗解者,汗陽明之經,而不汗陽明之腑,下者下陽明之腑,而非下陽明之經也。
表證自汗似里證自汗 有表汗認為里汗,何以別之?蓋表病自汗,太陽傷風也,里病自汗,熱邪傳腑也。風者善行數變,性主舒暢萬物,人身腠理開,故自汗必惡風、頭痛、發熱,其脈浮而緩;若里證自汗,因熱傳腑,熏蒸鼎沸,亦腠理開而自汗,惡熱甚,外無大表證,其脈洪而有力。一惡風、脈浮而緩,一惡熱、脈洪有力,須細察之。
表證身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛,從何分別?蓋表證身痛,太陽傷寒也;里證身痛,寒邪直中三陰也。名曰表,則頭痛發熱;名曰陰,又何有頭痛、發熱。表證身痛者重表之,直中身痛者重溫之。皆寒為病,以寒主凝滯血脈,故令人身痛。若熱則無身痛證。
如狂似正狂 如狂未若正狂之甚,陽熱盛極,令人發狂,其證大便閉結,小便短赤,面紅口干。經曰∶重陽者狂,此之謂與。若如狂乃蓄血下焦,小便自利,唇焦漱水不欲咽,當用桃仁承氣湯。一小便短少而狂甚,一小便自利而糞黑為別。
動陰血似衄血證 動陰血與鼻衄,何以異?蓋衄從鼻孔中流出,若動陰血則不止。在鼻乃少陰傳經,里證熱極而反厥逆者,是誤用麻附,以熱證而用熱藥,使內熱愈甚,迫血妄行,故從耳目、口鼻中滴流,名曰動陰血,非衄血也。
表惡寒似里惡寒 表惡寒不同里惡寒者,直中里證惡寒,外無一毫身熱頭痛;若表證惡寒,必有發熱頭痛之異。經曰∶發熱惡寒者,發于陽;無熱惡寒者,發于陰。
此乃千古確論。
陰躁似陽躁 有陰極反煩燥似陽躁者,何法辨之?蓋熱極煩躁,必口渴飲水能咽,或大便閉,或下利腸垢,腹中急痛;若直中陰寒反躁者,乃物極則反,口雖渴欲飲水不上咽,大概以脈消息之耳。辨其有力無力,脈稍有力而能咽水者,即是陽躁,非陰躁也。
瘀血發黃似郁熱發黃 瘀血發黃與郁熱發黃,何以別之?蓋當汗失汗,致熱邪傳里,熏灼肌肉,熱弗能升越,令人發黃,則小便不利;若膀胱熱不解,瘀血蓄于下焦而發黃,則小腹硬痛,而小便自利。二證發黃,惟視小便利與不利耳。
熱厥似寒厥 寒熱之厥,辨在何處?蓋寒厥四肢逆冷,過乎肘膝,指甲青,脈沉細無力,有寒證見于外;若熱極而厥者,火極似水,雖厥而指甲尚溫。不似寒厥過乎肘膝,脈來沉實,大而有力,以此為別。