目中不了了，睛不和，即為腦病之外征。外見目疾，內(nèi)實腦病，較之上案所言僅滿頭劇痛者，其病為更勝一籌，其情為更急一等，其方藥分量當更重若干，而治無第二法門，舍大承氣莫屬也。雖然，大論又曰：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語，如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦則生，澀者死，微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。可見腦神經(jīng)病至于不識人，至于獨語如見鬼狀，至于循衣摸床，至于脈澀，其微者大承氣湯尚可得而主之，其劇者縱投本湯，亦無效矣。試推求其無效之故安在，曰：大承氣但能治腸熱之病源，不能治神經(jīng)之病所，病源雖去，而病所燎原之勢已成，諸神經(jīng)悉受燒灼，故外見種種惡狀，卒致不救也。然則當此時也，將何藥以救之乎？曰：有之，其惟羚羊角乎。《本草綱目》曰：本品平肝舒筋，定風安魂，散血下風，辟惡解毒，治子癎痙疾云云。所謂惡者，毒者，因熱而生也，所謂肝者，筋者，即指神經(jīng)也。熱毒熏灼神經(jīng)，則見痙攣抽搐，是即所謂肝風動陽。羚羊角能涼和神經(jīng)，使之舒靜，故用之得法合量，可以治大承氣所不能治之證。他藥如石決、鉤鉤、蝎尾、蜈蚣，皆可以為佐。

曹穎甫曰：惲鐵樵治王鹿萍子腦膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子親為予言之。證以佐景所言，益復可信。足見治危急之證，原有經(jīng)方所不備，而借力于后賢之發(fā)明者，故治病貴具通識一也。

大承氣湯證其四

陳姓少年住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，惟母是依，終歲勤勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時，饑餐冷飯，更受風寒，遂病腹痛拒按，時時下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。家清寒，無力延醫(yī)。經(jīng)十余日，始來求診。察其證狀，知為積滯下利，遂疏大承氣湯方，憐其貧也，并去厚樸。計大黃四錢，枳實四錢，芒硝二錢。書竟，謂其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母異曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一劑后，大下三次，均黑糞，干濕相雜，利止而愈。此《金匱》所謂宿食下利，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯之例也。

【按】大論曰：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干，咽燥者，急下之。宜大承氣湯。可以互證。《溫疫論》曰：熱結傍流者，以胃家實，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結，續(xù)得下利，純臭水，全然無糞，日三四度，或十余度，宜大承氣湯，得結糞而利止。服湯不得結糞，仍下利，并臭水，及所進湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之。延陵吳又可先賢能言此，誠不愧為仲圣之入室弟子矣。

客曰：仲景論傷寒，又可論溫疫，子烏可混而一之？曰：吁！是何言也？仲圣曰：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。吾中醫(yī)之長處，即在能識此證字，茍察病者所犯為大承氣湯證，則投以大承氣湯，所犯為四逆湯證，則投以四逆湯，服湯已，其效若響斯應，則其前病之何名，初可勿拘拘也。

大承氣湯證其五

《傷寒論》曰：厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。按寒郁于外，熱伏于里，則其證當俟陽熱漸回而下之，俾熱邪從下部宣泄，而病愈矣。若發(fā)其汗，則胃中液涸，膽火生燥，乃一轉(zhuǎn)為陽明熱證，為口傷爛赤所由來。此正與反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其發(fā)之太過，而陽氣上盛也。此證余向在四明醫(yī)院親見之。其始病，余未之見，及余往診，已滿口爛赤。檢其前方，則為最輕分量之桂枝湯，案中則言惡寒。夫病在太陽而用桂枝，雖不能定其確當與否，然猶相去不遠。既而病轉(zhuǎn)陽明，連服白虎湯五劑，前醫(yī)以為不治。老友周肖彭屬余同診。問其狀，晝則明了，暮則壯熱，徹夜不得眠。夫營氣夜行于陽，日暮發(fā)熱屬血分，晝明夜昏與婦人熱入血室同。熱入血室用桃核承氣，則此證實以厥陰而兼陽明燥化。病者言經(jīng)西醫(yī)用瀉鹽下大便一次，則中夜略能安睡。診其脈，沈滑有力。余因用大承氣湯，日一劑，五日而熱退。肖彭以酸棗仁湯善其后，七日而瘥。

【按】大論曰：厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微，厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。今已口傷爛赤，考其原，咎在發(fā)汗，則更應下矣，此經(jīng)文之可據(jù)以用承氣者一也。陽明病，有日晡所發(fā)潮熱之證，大論言之者屢，今病人晝?nèi)彰髁耍簞t壯熱，殊相合，此經(jīng)文之可據(jù)以用承氣者二也。更診其脈，沉滑而有力，是為實，此脈象之可據(jù)以用承氣者三也。西醫(yī)曾以瀉鹽微下，則中夜略得安睡，此前治之可據(jù)以用承氣者四也。有此四證，已可謂細心，若仍不能大膽投劑，尚得稱為醫(yī)家乎？曹穎甫曰：口傷爛赤，胃熱也，大便燥結，腸熱也，手足陽明俱熱，不急瀉之，病何能去？

小承氣湯證

史左闕上痛，胃中氣機不順，前醫(yī)投平胃散不應，當必有停滯之宿食，納谷日減，殆以此也，擬小承氣湯以和之。

生川軍三錢后入中川樸二錢枳實四錢拙巢注：服此應手。

調(diào)胃承氣湯證

沈?qū)殞毶纤热詹⊙铀氖嗳眨蟊悴煌ǎ谠锟剩思搓柮髦髦型粒瑹o所復傳之明證。前日經(jīng)用瀉葉下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之轉(zhuǎn)機。下后，腹中尚痛，余滯未清，脈仍滑數(shù)，宜調(diào)胃承氣湯小和之。

生川軍二錢后入生甘草三錢芒硝一錢沖

【按】調(diào)胃承氣湯、小承氣湯并前大承氣湯為三承氣湯。三者藥味各異，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲圣分之至詳，用之至精。歷來注家能辨之至稔，言之至明者，當推柯氏韻伯，學者當細心參究。惟竊有一二小義，當略略補充如下：仲圣常言胃中有燥矢，此胃中二字，當連讀成一名詞，即腸字之別稱，并非言胃之中，故調(diào)胃承氣之胃，微和胃氣之胃，均可作胃中，或徑作腸字解，比其一。柯氏謂調(diào)胃承氣湯為太陽陽明并病之和劑，并謂此外之不解，由于里之不通，故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發(fā)熱不惡寒已外現(xiàn)。不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴，陽明亦有發(fā)熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕，故大論曰：太陽病，三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。此不解二字并非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也。柯氏硬加頭不痛句，反逆，此其二。柯氏請厚樸倍大黃是氣藥為君，大黃倍厚樸是氣藥為臣，謂之曰氣，似尚見含糊，蓋厚樸是腸藥，能直達腸部，寬放腸壁。彼腸結甚者，燥矢與腸壁幾密合無間，硝黃雖下，莫能施其技，故必用厚樸以寬其腸壁，而逐其矢氣，如是燥矢方受攻而得去，此其三。

雖然，竊于大承氣一法，猶有疑義焉。仲圣于本方中用厚樸至半斤之多，以吾師什一之法折之，當?shù)冒隋X。但吾師用此，似未有至八錢者。吳氏又可為承氣專家，而其大承氣湯用大黃達五錢，至厚樸則一錢而已。吳氏鞠通較為闊步，本方用大黃六錢，用厚樸亦僅及其半量，至三錢而止。吳氏辨謂治傷寒本證，當重用厚樸，治溫熱本證，當減用之者。此乃點綴之語，非通人之論也。由是觀之，使用嚴酷之眼光，細計藥量之比重，世乃無有真大承氣湯。閱者博雅，曾有慣用真大承氣湯，而能識其底蘊者乎？

以上論自桂枝湯至調(diào)胃承氣湯九證既競，乃可合列一表如下：

麻黃湯證— 麻杏甘石湯證— 承氣湯證

—小承氣湯證

桂枝湯證— 白虎湯證— —大承氣湯證

葛根湯證— 葛根芩連湯證— —調(diào)胃承氣湯證

此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入里，為麻杏甘石湯證。桂枝湯證化熱入里，為白虎湯證。葛根湯證化熱入里，為葛根芩連湯證。而葛根芩連湯證白虎湯證麻杏甘石湯證化熱之后，則均為承氣湯證。其腸結輕，可攻補兼施，所謂和之者，是為調(diào)胃承氣湯證。其腸結較重者，亦用和法，即為小承氣湯證。其腸結最重者，當用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。實則三承氣湯方對于麻桂葛之汗法，及白虎湯之清法言，皆得曰下法也。

麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證，在以上諸實驗醫(yī)案中，似尚未有述及。實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少，卻并不鮮見。蓋經(jīng)謂肺與大腸相表里，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。所謂溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌撸聪德樾痈适瘻刈C，不能解于桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經(jīng)，發(fā)作神昏譫語，遂指為逆?zhèn)餍陌Ｒ烙嗯R床所得，肺熱傳為腸熱之后，其肺熱每不因此而消。此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟，當急用承氣湯法，去其腸熱。如嫌承氣傷肺，伐及無辜，則導法甚佳（法詳中卷），余屢用之獲效。腸熱既去，續(xù)用麻杏甘石以治肺熱，乃得有濟。故大論曰下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。本條條文極似重出，當刪，而事實上卻有此例，奈何？甚有既下之后，而肺氣自開，咳嗽自爽者，余亦屢屢逢之。有一俞姓小孩，于某月初三日，患咽痛，紅腫，兼見白點，胸悶不舒。初四日，皮膚發(fā)出細點如麻。甲醫(yī)斷宜清血保咽，用生地川連黑梔淡芩之屬。夜間，病孩喉腫譫語，齒介齒目赤。初五日，甲醫(yī)用玄參生地山梔左金丸之屬。易乙醫(yī)，改投解肌透痧之劑，如豆豉薄荷葛根牛蒡之屬。初六日，乙醫(yī)主喉痧以透痧為要，重予透發(fā)之藥。初七日，痧密布，夾白疒咅，熱度更高，入夜夢囈。乙醫(yī)慮其傷津，又與存陰清熱之法，如連翹銀花竹葉黛蛤散等。如是延至十一日晚，痧雖回而熱不退，咳嗽氣粗，鼻扇口噪，胸悶不舒，神識不清，加以腹痛拒按，耳下漫腫。丙醫(yī)有識，曰：宜通腑氣，徑用生大黃三錢，元明粉一錢，并合透發(fā)之藥，以達其余邪。其夜大便泛行，神煩即安，鼻扇耳腫悉漸退。

覆診，依然用硝黃，直至糞色轉(zhuǎn)黃，方予調(diào)理而安。由本案現(xiàn)之，凡肺熱之轉(zhuǎn)為腸熱者，茍不設法去其腸中熱結，但知透表生津，豈有濟乎？然則麻杏甘石白虎葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證，在病所方面言，三湯證之病所為較上，承氣湯證之病所偏于腸，為較下，由此吾人得外感疾病傳變之第三原則，曰由上傳下是也。大論曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。其斯之謂乎？吾人研究上列九方，有一事當注意及者，即此九方中用甘草者竟達七方是也。

麻桂葛上列三湯既不離甘草，中列三湯又不脫甘草，下列調(diào)胃承氣湯亦用甘草。

因知甘草安腸一說，不為無見。蓋疾病由上傳下，由表入里，由寒化熱，既為必然之趨勢，今安和其腸，即所以保其在里在下之津者，自為著要之法矣。至于大小二承氣湯證因病已傳腸，邪已內(nèi)實，故不必用甘草。及其邪去腸虛，又當重用甘草以益之，不待再計者也。學者當知此九方者處同等重要之地位，各有專功，不容漠視。集此九方，即成《防寒論》中太陽陽明二經(jīng)之骨干。識此九方，即能治傷寒，亦能治溫病。學者將疑吾言之夸乎？吾敢實陳讀者。

尤氏在涇曰：無汗必發(fā)其汗，麻黃湯所以去表實，而發(fā)邪氣。有汗不可更發(fā)汗。桂枝湯所以助表氣，而逐邪氣。學者但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃桂枝之辨，不必執(zhí)營衛(wèi)之孰虛孰實，以證中風傷寒之殊。是無汗為表實，反云衛(wèi)虛，麻黃之去實，寧獨遺衛(wèi)？能不膠于俗說者，斯為豪杰之士！柯氏韻伯曰：桂枝湯證唯以脈弱自汗為主耳。粗工妄謂桂枝湯專治中風，印定后人耳目，而所稱中風者又與此方不合，故置之不用。愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢，隨手而愈。

又曰：予治冷風吹與風寒濕三氣合成痹等證，用麻黃湯輒效，非傷寒證可拘也。

其言何等精辟，然則尤氏柯氏皆能識麻桂二湯者也。陸氏九芝曰：葛根芩連一方獨見遺于陽明者，以人必見下利始用之，不下利即不用，而不以為是陽明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者廣也。然則陸氏能識葛根芩連湯者也。又曰：無人知溫熱之病，本隸于傷寒論中，而溫熱之方，并不在傷寒論外。然則陸氏又能看破傷寒溫病之畫地為牢者也。

吳氏又可曰：應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必侯其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也。況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而后行哉？此言超拔非凡，然則吳氏能識諸承氣湯者也。葉氏天士曰：溫邪上受，首先犯肺。吳氏鞠通曰：凡病溫者，始于上焦，在手太陰。

法曰辛涼輕平，方號桑菊銀翹。雖無麻杏甘石之名，而有泛治肺熱之實。茍吾人不求酷論，謂葉氏吳氏能識麻杏甘石湯可也。而吳氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，頗具變化之觀。茍吾人不吝譽語，可稱之曰微有仲圣用桂枝之風，然則吳氏亦能識白虎湯者也。由是言之，諸氏皆仲圣之功臣也。