《金匱》曰：腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血，脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。歷來注家對于膿已成，不可下也一語，殆無異辭。甚且以此為大黃牡丹湯與慧苡附子敗醬散主治之分野，此殆不思之過也。

《金匱》所謂未成已成之膿所包至廣，一切炎性滲出物，腐化之白血球，腐爛之腸壁皮肉等均是，要在當去之例一也。夫腸癰當未成膿之前，日可下之，試問欲下者何物？依余之說，下其腸中一切污積，使蚓突得擠出病根是矣。當已成膿之后，反曰不可下之，試問其膿作何處置？將使膿復返為血乎，此乃絕無之事。

將任膿突臍而出乎，此乃速死之圖。《方伎雜志》略云：一商家女（中略）自腹心至面部四肢悉腫，少腹右方之底有釀膿。因思取膿則可保十日，以此告病家。

病家相驚吐舌，謂前醫皆不知有膿，但云補藥以助元氣，則水氣自治耳。遂乞施針。余曰：針則至多延命一月。取膿則十日。但識病在醫，而死生任諸天數，姑針之可也。遂用鈹針刺入寸許，膿汁迸射，上及承塵，臭氣撲鼻，病家人人驚愕，乃與薏苡附子敗醬散，瘡口納細棉條以出瘀膿。然其人元氣漸脫，十一日而斃。

可謂一證。猶曰薏苡附子敗醬散主之。試問服散之后，散能與膿起化學作用，齊化為烏有乎？吾俱其未能也。若曰散將與膿結而俱下，則依然是下法，烏得曰不可下？或曰：不可下者猶言不勝下，下之終危也。余則謂果下之，猶不失背城借－之計，不下即是束手待斃之策。孰得孰失，明眼者自能辨之。況膿去正虛，大可用補，活法在人，寧難善后。故竊于不可下三字大起疑惑，即使的系仲圣遺文，猶當據事實以改正之。如何改正，曰：當作當急下也。（又經文稱本病小便自調，按之事實，不爾，改正之責，委之賢者。）《金匱》大黃牡丹湯方后曰：頓服之，有膿當下，如無膿當下血。本已昭示后人無膿當下，有膿當急下，悉主以本湯之意，人自不察耳。以病例言，本集腸癰案其一史君之大下河泥狀污物，為有膿當下之例。吾師《金匱發微》本湯條下師母之下血半凈桶，及本集腸癰案其三周女士之下血筋瘀血血水等物，皆無膿當下血之例。是故下血云者，此乃當下之惡血，血去則病除，絕非失血之謂也。

客曰：審如君言，薏苡附子敗醬散將無用武之地矣。答曰：非也，特其用武之時不同耳。依《金匱》法，腸癰實分為二種。一種為熱性者，為大黃牡丹湯所主。一種為寒性者，為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性，寒性者多慢性。熱性者痛如淋，寒性者痛緩。熱性者時時發熱，寒性者身無熱。熱性者常右足屈，患起于瞬時。寒性者則身甲錯，恙生于平日。熱性者屬陽明，故大黃牡丹湯即諸承氣之改方，寒性者屬太陰，故薏苡附子敗醬散乃附子理中之變局，且散與丸為近。熱性者病灶多在盲腸。寒性者病灶不限于盲腸。能知乎此，則二湯之分，明矣。客憬然若悟而退。

肺癰其一

辛未七月中旬，余治一陳姓疾。初發時，咳嗽，胸中隱隱作痛，痛連缺盆。其所吐者，濁痰腥臭，與懸飲內痛之吐涎沫，固自不同，決為肺癰之始萌。遂以桔梗湯，乘其未集而先排之。進五劑，痛稍止，諸證依然，脈滑實。因思是證確為肺癰之正病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐膿，所謂久久吐膿如米粥者，治以桔梗湯。今當壅塞之時，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》云：葶藶愈脹，脹者，壅極不通之謂。《金匱》曰：肺癰，喘而不得眠，即脹也。《千金》重申其義曰：肺癰胸滿脹，故知葶藶瀉肺湯非瀉肺也，瀉肺中壅脹。今有此證，必用此方，乃以葶藶子五錢大黑棗十二枚凡五進，痛漸止，咳亦爽。其腥臭挾有米粥狀之痰，即腐膿也。

后乃以《千金》葦莖湯，并以大小薊、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加減成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用藥凡十余劑，始告全瘥。九月底其人偶受寒涼，宿恙又發，乃囑兼服犀黃醒消丸，以一兩五錢分作五服。服后，腥臭全去。但尚有綠色之痰，復制一料服之，乃愈，而不復來診矣。

【按】本案并略見《金匱發微》。后歷檢吾師醫案，乃得本案之先后全方。兩相對照，更易昭然。特再附諸方于下，諒閱者當不嫌重復也。

陳左住浦東陸家渡初診七月十二日肺癰，咳嗽，胸中痛，上連缺盆，而所吐絕非涎沫，此與懸飲內痛者，固自不同，宜桔梗甘草湯。

桔梗五錢甘草五錢二診七月十八日五進桔梗湯，胸中痛止，而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也，宜葶藶大棗瀉肺湯。

葶藶子五錢黑大棗十二枚先煎三診七月二十四日五進瀉肺湯，左缺盆痛止。痰黃厚，時見腥臭，及如米粥者。此濕邪去，而燥氣勝也。宜《千金》葦莖湯。

鮮蘆根四兩生薏仁一兩桃仁五十粒冬瓜子五錢四診七月二十九日服《千金》葦莖湯五劑后，咯出之痰腥臭止，而如米粒者亦除。惟痰尚黃厚，肺癰消，而胃熱尚盛也。右三部脈浮滑，不復見沈弦之象，可以無后患矣。

粉前胡三錢生苡仁一兩桔梗三錢生草三錢冬瓜子八十粒桃仁三錢杜赤豆六錢大小薊各三錢海藻二錢蘆根五兩拙巢注：服此二三日，全愈。

續發初診九月二日肺癰愈后，復發。咯痰腥臭，見血，心下痛，咳時氣從中脘上沖。宜清膽胃之火，防其乘肺。

柴胡三錢生石膏二兩生甘草三錢淡芩三錢肥知母五錢生苡仁一兩蘆根四兩冬瓜仁一兩桃仁三錢杜赤豆一兩全當歸四錢二診九月十日肺癰未能斷根，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。痰不黃而色綠，味酸，咳不甚，脈細數，仍宜桔梗甘草湯，不當攻伐，佐以消毒，以清病原。

桔梗一兩生甘草五錢冬瓜仁一兩昆布一錢五分海藻二錢前胡三錢大小薊各錢五分犀黃醒消丸三錢另服拙巢注：后不復服藥，專服犀黃醒消丸，愈。醒消丸系王鴻緒法，馬培之頗非議之。然用之而效，則馬說不足信也。

【按】夫肺癰重病也。仲圣云：膿成則死。今本案病者膿成而腥臭，吾師乃能愈之。豈吾師之術邁于仲圣乎？非也。所謂則死者，極言其危，而教人藥量之不可輕也！夫桔梗今人僅用數分至一錢，葶藶今人少用之，用之亦不出數分，葦莖今人通常用一尺，今吾師用此三者乃至五錢，五錢，五兩，不其駭人乎？雖然，此皆仲圣之教也。

《要略》曰：風傷皮毛，熱傷血脈，風舍于肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。由此可知肺癰之病源為熱，其病狀為先唾濁沫，后吐膿血。濁沫者，肺津為熱熏灼所成也。膿血者，津盡甚至肺體腐化也。又曰：咳而胸滿，振寒，脈數，咽乾，不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。由此可知桔梗湯之所主者，為肺癰之初成，時出濁唾腥臭，必久而久之，方吐膿如米粥，非初時吐膿如米粥也。又曰：肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。又曰：肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞，清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞者，葶藶大棗瀉肺湯主之。后人見此二條無膿血字狀，竟以本方專為逐水之劑，非有膿血也，乃失仲圣原旨矣。夫曰胸滿脹，試問其所脹者何物，非肺津肺體化為膿血而何？曰喘鳴迫塞，日不得臥，試問其故安在，非肺體腐化不能營其呼吸之工作而何？況仲圣之筆法多有詳于彼，而略于此者。故桔梗湯條既曰久久吐膿如米粥者為肺癰，葶藶大棗湯二條即但言肺癰，而隱含吐膿血于其中矣。又曰：《干金》葦莖湯治咳內微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。按煩滿，讀如煩懣。煩懣者，肺中微熱之初生，似尚未灼爍肺津為腥臭之濁唾也。故葦莖湯所主之候，還在桔梗湯之前。由是觀之，以上三湯，殊有輕重層次之分。葦莖湯最先而輕，桔梗湯為中，葶藶大棗湯最后而重。姑以方譬方，則葦莖湯猶如白虎湯，桔梗湯猶如調胃承氣湯，葶藶大棗湯猶如大承氣湯。

今有陽明腸胃病者于此，大便不行，醫試以調胃承氣，小瘥而未愈，于是與以大承氣，遂大下而病瘥，顧胃熱未楚，乃以白虎奏全功，此事實所許可者也。故吾師本案先用桔梗，次用葶藶大棗，末用葦莖，其義殆亦猶是。未知吾師之意云何？凡酒客煙徒大便久秘者，最易生肺熱。《內經》以肺與大腸相表里，殆千古不刊之論。故治此病總不使其大便秘結，則肺熱有下行之路。余嘗治前上海晨報館編輯曹先生夫人，患恙已久，其證每當清晨睡未醒，即盜汗，汗后周身覺冷，踡臥被中，略似桂枝加龍骨牡蠣湯證，然而非是，此乃肺癰條之所謂振寒也。蓋詳察之，大便燥結，三日一行，小溲覺熱，脈弦數，咳吐膿痰，胸中隱隱作痛，經事先期而至，作紫色，日晡必發潮熱，五中煩熱。夫人自分肺病，疾不可為，愁眉緊鎖者多日矣。余曰：毋慮，可治也。用葦莖湯為主方，以治其肺熱，加青蒿，白薇，地骨皮，以退其潮熱，加丹參，丹皮，益母子，以調其經期。二診四劑，諸恙均瘳。此即后人之所謂陰慮虛勞，實則要略所云肺癰初起之證也。

更有桔梗白散合桔梗、貝母、巳豆而成，其力更峻。經文雖曰桔梗湯，疑其有誤。本散非但可以治重證之肺癰，且可以蕩滌一切頑痰壅塞，在膈上者，能使之吐，在膈下者，能使之瀉。東人多有用之者，吾不愿國內之大醫反棄而勿道之。

曹穎甫曰：肺癰一證，咳吐時，胸中必隱隱作痛，所吐濃厚之痰，雜以如米粥者，至地甚有力，漸乃發酵成氣飽，不復平塌地上。蓋胸中熱如沸湯，蒸爛肺之本體，然后吐出如膿之痰，則所吐之物其中實有蒸氣熱力，故吐出而發酵也。

予親見之。若夫脈之滑大沈實，與夫大便之燥結，則本證均有之。

肺與大腸為表里，而肺癰用腸癰方治，要不失為仲景遺意。即如痰飲，肺病也，而懸飲內痛，支飲不得息，則用十棗湯以下之。結胸，肺病也，則用甘遂大黃芒硝以下之。要之，燥氣在下，則肺藏必受熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。

肺癰其二

吳冠明住華成路六號

【按】吳君大鏞，余友也。其第二女公子，名冠明，年十歲，肄業小學校中。

本年（二十五年）七月三日，忽感不適，自言胸中痛，約于十日左右，就診于上海廣慈醫院。醫與內服藥，兼用藥水揩胸部。續診一星期許，胸中痛少止，而身熱咳嗽仍甚。十七日起，在家自服種種養肺成藥，至二十日無效。是日夜間發熱更甚，竟夜不能睡，甚且號哭。二十一日上午，重返廣慈醫院，請檢驗，醫囑住院療治。但卒未果，即回家。二十二日就診中醫張君，斷為小傷寒。其方案曰：時邪感肺，痰濕交阻，咳嗆不爽，肌熱頗甚，脈滑數，法擬疏解豁邪，候正。

香豉三錢，嫩前胡錢半，蟬衣八分，木蝴蝶四分，浙貝母去心三錢五分，橘絡一錢，生苡米四錢，款冬花一錢八分，鮮佩蘭一錢，桑葉錢半，絲瓜絡錢半，竹茹錢半。二十三日二診，方案曰：熱勢夜甚，咳嗆脅痛，夜難安睡，脈數舌絳，時溫挾痰濕交阻，再以宣解為治，恐劇，候政。炒香豉三錢，白夕莉二錢，浙貝母去心三錢，蟬衣八分，光杏仁三錢，路路通五個，生苡米四錢，通草一錢，嫩前胡錢半，雞蘇散三錢包，荷梗尺許，竹二青錢半。服后，痰出漸呈臭味。二十四日三診，方案曰：熱勢較昨已淡，咳嗆頗甚，脈滑數，苔膩，溫邪挾痰濕遏肺，再進昨法加減，候政。香豉三錢，鮮佩梗錢半，蟬衣八分，雞蘇散三錢包，浙貝母去心三錢五分，紫苑錢半，光杏仁三錢，白夕莉二錢，木蝴蝶五分，前胡錢半，荷梗尺許，妙竹茹錢半。二十五日四診，方案散佚，共四診。至是，熱加甚，撫之烙手，咳亦甚，每作則痛劇，澈夜不安，甚至昏厥，乃由伊母手抱竟夜。二十六日，延西醫胡先生診，斷為肺炎。用安福消腫膏外涂胸部，又注射藥水二種，一以退熱度，一以滋營養。如是三日，熱略退，顧退后熱又高，痛咳未減，不能平臥，但坐，喘鳴迫急，肩動以助呼吸，是為肩息。胡先生恐變急性肺炎，囑另請高明。八日上午，急送紅十字會醫院。陳醫師診為肺膿瘍，應用手術。

當夜住院，九日照X 光一次，審知左肺無恙，右肺因肋膜太厚，不能成影，十一日早，又照X 光一次，下午又照一次，所以在上下午分行者，因清早膿未出，下午膿已吐，冀比較其不同之情形故也。不料所得底片二紙，毫無異狀。爾時所吐膿痰之屬，積之，每日可得三五小罐。醫與魚肝油等補劑，冀其體力略佳，以為施手術之張本。并經驗血二次，似未有結果。小兒科主任陳醫師主張用人工氣胸術，使肺部壓小，以便抽膿。但可否實行，還須先照X 光，決定病灶后再議。乃由肺科主任劉醫師重照X 光，所得結果，仍為左肋骨明晰異常，右肋骨部分，底片上全部發白，斷為肺與肋膜相接過緊，不可施人工氣胸術，終非開刀不可，且須去肋骨一條，以便出膿。但究應取去何條肋骨，仍賴X 光之照取。法用一種顏色油從氣管打入肺鄒，如是再照X 光時，即易顯出肺爛之處，乃可就肺爛最近之處，取去肋骨。據云此種顏色油以后自能吐出，不妨病體。惟動手術前，例須病者家長簽字，吳君夫婦籌思再三，終簽字與之，時八月十三日下午四時也。六時許，冠明得知次日將受手術，并須吃顏色油，心滋不悅，憂形于面，婉懇勿爾。