《金匱》曰：腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血，脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。歷來(lái)注家對(duì)于膿已成，不可下也一語(yǔ)，殆無(wú)異辭。甚且以此為大黃牡丹湯與慧苡附子敗醬散主治之分野，此殆不思之過(guò)也。

《金匱》所謂未成已成之膿所包至廣，一切炎性滲出物，腐化之白血球，腐爛之腸壁皮肉等均是，要在當(dāng)去之例一也。夫腸癰當(dāng)未成膿之前，日可下之，試問(wèn)欲下者何物？依余之說(shuō)，下其腸中一切污積，使蚓突得擠出病根是矣。當(dāng)已成膿之后，反曰不可下之，試問(wèn)其膿作何處置？將使膿復(fù)返為血乎，此乃絕無(wú)之事。

將任膿突臍而出乎，此乃速死之圖。《方伎雜志》略云：一商家女（中略）自腹心至面部四肢悉腫，少腹右方之底有釀膿。因思取膿則可保十日，以此告病家。

病家相驚吐舌，謂前醫(yī)皆不知有膿，但云補(bǔ)藥以助元?dú)猓瑒t水氣自治耳。遂乞施針。余曰：針則至多延命一月。取膿則十日。但識(shí)病在醫(yī)，而死生任諸天數(shù)，姑針之可也。遂用鈹針刺入寸許，膿汁迸射，上及承塵，臭氣撲鼻，病家人人驚愕，乃與薏苡附子敗醬散，瘡口納細(xì)棉條以出瘀膿。然其人元?dú)鉂u脫，十一日而斃。

可謂一證。猶曰薏苡附子敗醬散主之。試問(wèn)服散之后，散能與膿起化學(xué)作用，齊化為烏有乎？吾俱其未能也。若曰散將與膿結(jié)而俱下，則依然是下法，烏得曰不可下？或曰：不可下者猶言不勝下，下之終危也。余則謂果下之，猶不失背城借－之計(jì)，不下即是束手待斃之策。孰得孰失，明眼者自能辨之。況膿去正虛，大可用補(bǔ)，活法在人，寧難善后。故竊于不可下三字大起疑惑，即使的系仲圣遺文，猶當(dāng)據(jù)事實(shí)以改正之。如何改正，曰：當(dāng)作當(dāng)急下也。（又經(jīng)文稱(chēng)本病小便自調(diào)，按之事實(shí)，不爾，改正之責(zé)，委之賢者。）《金匱》大黃牡丹湯方后曰：頓服之，有膿當(dāng)下，如無(wú)膿當(dāng)下血。本已昭示后人無(wú)膿當(dāng)下，有膿當(dāng)急下，悉主以本湯之意，人自不察耳。以病例言，本集腸癰案其一史君之大下河泥狀污物，為有膿當(dāng)下之例。吾師《金匱發(fā)微》本湯條下師母之下血半凈桶，及本集腸癰案其三周女士之下血筋瘀血血水等物，皆無(wú)膿當(dāng)下血之例。是故下血云者，此乃當(dāng)下之惡血，血去則病除，絕非失血之謂也。

客曰：審如君言，薏苡附子敗醬散將無(wú)用武之地矣。答曰：非也，特其用武之時(shí)不同耳。依《金匱》法，腸癰實(shí)分為二種。一種為熱性者，為大黃牡丹湯所主。一種為寒性者，為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性，寒性者多慢性。熱性者痛如淋，寒性者痛緩。熱性者時(shí)時(shí)發(fā)熱，寒性者身無(wú)熱。熱性者常右足屈，患起于瞬時(shí)。寒性者則身甲錯(cuò)，恙生于平日。熱性者屬陽(yáng)明，故大黃牡丹湯即諸承氣之改方，寒性者屬太陰，故薏苡附子敗醬散乃附子理中之變局，且散與丸為近。熱性者病灶多在盲腸。寒性者病灶不限于盲腸。能知乎此，則二湯之分，明矣。客憬然若悟而退。

肺癰其一

辛未七月中旬，余治一陳姓疾。初發(fā)時(shí)，咳嗽，胸中隱隱作痛，痛連缺盆。其所吐者，濁痰腥臭，與懸飲內(nèi)痛之吐涎沫，固自不同，決為肺癰之始萌。遂以桔梗湯，乘其未集而先排之。進(jìn)五劑，痛稍止，諸證依然，脈滑實(shí)。因思是證確為肺癰之正病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐膿，所謂久久吐膿如米粥者，治以桔梗湯。今當(dāng)壅塞之時(shí)，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》云：葶藶愈脹，脹者，壅極不通之謂。《金匱》曰：肺癰，喘而不得眠，即脹也。《千金》重申其義曰：肺癰胸滿(mǎn)脹，故知葶藶瀉肺湯非瀉肺也，瀉肺中壅脹。今有此證，必用此方，乃以葶藶子五錢(qián)大黑棗十二枚凡五進(jìn)，痛漸止，咳亦爽。其腥臭挾有米粥狀之痰，即腐膿也。

后乃以《千金》葦莖湯，并以大小薊、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加減成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用藥凡十余劑，始告全瘥。九月底其人偶受寒涼，宿恙又發(fā)，乃囑兼服犀黃醒消丸，以一兩五錢(qián)分作五服。服后，腥臭全去。但尚有綠色之痰，復(fù)制一料服之，乃愈，而不復(fù)來(lái)診矣。

【按】本案并略見(jiàn)《金匱發(fā)微》。后歷檢吾師醫(yī)案，乃得本案之先后全方。兩相對(duì)照，更易昭然。特再附諸方于下，諒閱者當(dāng)不嫌重復(fù)也。

陳左住浦東陸家渡初診七月十二日肺癰，咳嗽，胸中痛，上連缺盆，而所吐絕非涎沫，此與懸飲內(nèi)痛者，固自不同，宜桔梗甘草湯。

桔梗五錢(qián)甘草五錢(qián)二診七月十八日五進(jìn)桔梗湯，胸中痛止，而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也，宜葶藶大棗瀉肺湯。

葶藶子五錢(qián)黑大棗十二枚先煎三診七月二十四日五進(jìn)瀉肺湯，左缺盆痛止。痰黃厚，時(shí)見(jiàn)腥臭，及如米粥者。此濕邪去，而燥氣勝也。宜《千金》葦莖湯。

鮮蘆根四兩生薏仁一兩桃仁五十粒冬瓜子五錢(qián)四診七月二十九日服《千金》葦莖湯五劑后，咯出之痰腥臭止，而如米粒者亦除。惟痰尚黃厚，肺癰消，而胃熱尚盛也。右三部脈浮滑，不復(fù)見(jiàn)沈弦之象，可以無(wú)后患矣。

粉前胡三錢(qián)生苡仁一兩桔梗三錢(qián)生草三錢(qián)冬瓜子八十粒桃仁三錢(qián)杜赤豆六錢(qián)大小薊各三錢(qián)海藻二錢(qián)蘆根五兩拙巢注：服此二三日，全愈。

續(xù)發(fā)初診九月二日肺癰愈后，復(fù)發(fā)。咯痰腥臭，見(jiàn)血，心下痛，咳時(shí)氣從中脘上沖。宜清膽胃之火，防其乘肺。

柴胡三錢(qián)生石膏二兩生甘草三錢(qián)淡芩三錢(qián)肥知母五錢(qián)生苡仁一兩蘆根四兩冬瓜仁一兩桃仁三錢(qián)杜赤豆一兩全當(dāng)歸四錢(qián)二診九月十日肺癰未能斷根，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。痰不黃而色綠，味酸，咳不甚，脈細(xì)數(shù)，仍宜桔梗甘草湯，不當(dāng)攻伐，佐以消毒，以清病原。

桔梗一兩生甘草五錢(qián)冬瓜仁一兩昆布一錢(qián)五分海藻二錢(qián)前胡三錢(qián)大小薊各錢(qián)五分犀黃醒消丸三錢(qián)另服拙巢注：后不復(fù)服藥，專(zhuān)服犀黃醒消丸，愈。醒消丸系王鴻緒法，馬培之頗非議之。然用之而效，則馬說(shuō)不足信也。

【按】夫肺癰重病也。仲圣云：膿成則死。今本案病者膿成而腥臭，吾師乃能愈之。豈吾師之術(shù)邁于仲圣乎？非也。所謂則死者，極言其危，而教人藥量之不可輕也！夫桔梗今人僅用數(shù)分至一錢(qián)，葶藶今人少用之，用之亦不出數(shù)分，葦莖今人通常用一尺，今吾師用此三者乃至五錢(qián)，五錢(qián)，五兩，不其駭人乎？雖然，此皆仲圣之教也。

《要略》曰：風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺，其人則咳，口乾喘滿(mǎn)，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒，熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。由此可知肺癰之病源為熱，其病狀為先唾濁沫，后吐膿血。濁沫者，肺津?yàn)闊嵫扑梢病Ｄ撗撸虮M甚至肺體腐化也。又曰：咳而胸滿(mǎn)，振寒，脈數(shù)，咽乾，不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。由此可知桔梗湯之所主者，為肺癰之初成，時(shí)出濁唾腥臭，必久而久之，方吐膿如米粥，非初時(shí)吐膿如米粥也。又曰：肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。又曰：肺癰，胸滿(mǎn)脹，一身面目浮腫，鼻塞，清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞者，葶藶大棗瀉肺湯主之。后人見(jiàn)此二條無(wú)膿血字狀，竟以本方專(zhuān)為逐水之劑，非有膿血也，乃失仲圣原旨矣。夫曰胸滿(mǎn)脹，試問(wèn)其所脹者何物，非肺津肺體化為膿血而何？曰喘鳴迫塞，日不得臥，試問(wèn)其故安在，非肺體腐化不能營(yíng)其呼吸之工作而何？況仲圣之筆法多有詳于彼，而略于此者。故桔梗湯條既曰久久吐膿如米粥者為肺癰，葶藶大棗湯二條即但言肺癰，而隱含吐膿血于其中矣。又曰：《干金》葦莖湯治咳內(nèi)微熱，煩滿(mǎn)，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。按煩滿(mǎn)，讀如煩懣。煩懣者，肺中微熱之初生，似尚未灼爍肺津?yàn)樾瘸糁疂嵬僖病９嗜斍o湯所主之候，還在桔梗湯之前。由是觀之，以上三湯，殊有輕重層次之分。葦莖湯最先而輕，桔梗湯為中，葶藶大棗湯最后而重。姑以方譬方，則葦莖湯猶如白虎湯，桔梗湯猶如調(diào)胃承氣湯，葶藶大棗湯猶如大承氣湯。

今有陽(yáng)明腸胃病者于此，大便不行，醫(yī)試以調(diào)胃承氣，小瘥而未愈，于是與以大承氣，遂大下而病瘥，顧胃熱未楚，乃以白虎奏全功，此事實(shí)所許可者也。故吾師本案先用桔梗，次用葶藶大棗，末用葦莖，其義殆亦猶是。未知吾師之意云何？凡酒客煙徒大便久秘者，最易生肺熱。《內(nèi)經(jīng)》以肺與大腸相表里，殆千古不刊之論。故治此病總不使其大便秘結(jié)，則肺熱有下行之路。余嘗治前上海晨報(bào)館編輯曹先生夫人，患恙已久，其證每當(dāng)清晨睡未醒，即盜汗，汗后周身覺(jué)冷，踡臥被中，略似桂枝加龍骨牡蠣湯證，然而非是，此乃肺癰條之所謂振寒也。蓋詳察之，大便燥結(jié)，三日一行，小溲覺(jué)熱，脈弦數(shù)，咳吐膿痰，胸中隱隱作痛，經(jīng)事先期而至，作紫色，日晡必發(fā)潮熱，五中煩熱。夫人自分肺病，疾不可為，愁眉緊鎖者多日矣。余曰：毋慮，可治也。用葦莖湯為主方，以治其肺熱，加青蒿，白薇，地骨皮，以退其潮熱，加丹參，丹皮，益母子，以調(diào)其經(jīng)期。二診四劑，諸恙均瘳。此即后人之所謂陰慮虛勞，實(shí)則要略所云肺癰初起之證也。

更有桔梗白散合桔梗、貝母、巳豆而成，其力更峻。經(jīng)文雖曰桔梗湯，疑其有誤。本散非但可以治重證之肺癰，且可以蕩滌一切頑痰壅塞，在膈上者，能使之吐，在膈下者，能使之瀉。東人多有用之者，吾不愿國(guó)內(nèi)之大醫(yī)反棄而勿道之。

曹穎甫曰：肺癰一證，咳吐時(shí)，胸中必隱隱作痛，所吐濃厚之痰，雜以如米粥者，至地甚有力，漸乃發(fā)酵成氣飽，不復(fù)平塌地上。蓋胸中熱如沸湯，蒸爛肺之本體，然后吐出如膿之痰，則所吐之物其中實(shí)有蒸氣熱力，故吐出而發(fā)酵也。

予親見(jiàn)之。若夫脈之滑大沈?qū)崳c夫大便之燥結(jié)，則本證均有之。

肺與大腸為表里，而肺癰用腸癰方治，要不失為仲景遺意。即如痰飲，肺病也，而懸飲內(nèi)痛，支飲不得息，則用十棗湯以下之。結(jié)胸，肺病也，則用甘遂大黃芒硝以下之。要之，燥氣在下，則肺藏必受熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。

肺癰其二

吳冠明住華成路六號(hào)

【按】吳君大鏞，余友也。其第二女公子，名冠明，年十歲，肄業(yè)小學(xué)校中。

本年（二十五年）七月三日，忽感不適，自言胸中痛，約于十日左右，就診于上海廣慈醫(yī)院。醫(yī)與內(nèi)服藥，兼用藥水揩胸部。續(xù)診一星期許，胸中痛少止，而身熱咳嗽仍甚。十七日起，在家自服種種養(yǎng)肺成藥，至二十日無(wú)效。是日夜間發(fā)熱更甚，竟夜不能睡，甚且號(hào)哭。二十一日上午，重返廣慈醫(yī)院，請(qǐng)檢驗(yàn)，醫(yī)囑住院療治。但卒未果，即回家。二十二日就診中醫(yī)張君，斷為小傷寒。其方案曰：時(shí)邪感肺，痰濕交阻，咳嗆不爽，肌熱頗甚，脈滑數(shù)，法擬疏解豁邪，候正。

香豉三錢(qián)，嫩前胡錢(qián)半，蟬衣八分，木蝴蝶四分，浙貝母去心三錢(qián)五分，橘絡(luò)一錢(qián)，生苡米四錢(qián)，款冬花一錢(qián)八分，鮮佩蘭一錢(qián)，桑葉錢(qián)半，絲瓜絡(luò)錢(qián)半，竹茹錢(qián)半。二十三日二診，方案曰：熱勢(shì)夜甚，咳嗆脅痛，夜難安睡，脈數(shù)舌絳，時(shí)溫挾痰濕交阻，再以宣解為治，恐劇，候政。炒香豉三錢(qián)，白夕莉二錢(qián)，浙貝母去心三錢(qián)，蟬衣八分，光杏仁三錢(qián)，路路通五個(gè)，生苡米四錢(qián)，通草一錢(qián)，嫩前胡錢(qián)半，雞蘇散三錢(qián)包，荷梗尺許，竹二青錢(qián)半。服后，痰出漸呈臭味。二十四日三診，方案曰：熱勢(shì)較昨已淡，咳嗆頗甚，脈滑數(shù)，苔膩，溫邪挾痰濕遏肺，再進(jìn)昨法加減，候政。香豉三錢(qián)，鮮佩梗錢(qián)半，蟬衣八分，雞蘇散三錢(qián)包，浙貝母去心三錢(qián)五分，紫苑錢(qián)半，光杏仁三錢(qián)，白夕莉二錢(qián)，木蝴蝶五分，前胡錢(qián)半，荷梗尺許，妙竹茹錢(qián)半。二十五日四診，方案散佚，共四診。至是，熱加甚，撫之烙手，咳亦甚，每作則痛劇，澈夜不安，甚至昏厥，乃由伊母手抱竟夜。二十六日，延西醫(yī)胡先生診，斷為肺炎。用安福消腫膏外涂胸部，又注射藥水二種，一以退熱度，一以滋營(yíng)養(yǎng)。如是三日，熱略退，顧退后熱又高，痛咳未減，不能平臥，但坐，喘鳴迫急，肩動(dòng)以助呼吸，是為肩息。胡先生恐變急性肺炎，囑另請(qǐng)高明。八日上午，急送紅十字會(huì)醫(yī)院。陳醫(yī)師診為肺膿瘍，應(yīng)用手術(shù)。

當(dāng)夜住院，九日照X 光一次，審知左肺無(wú)恙，右肺因肋膜太厚，不能成影，十一日早，又照X 光一次，下午又照一次，所以在上下午分行者，因清早膿未出，下午膿已吐，冀比較其不同之情形故也。不料所得底片二紙，毫無(wú)異狀。爾時(shí)所吐膿痰之屬，積之，每日可得三五小罐。醫(yī)與魚(yú)肝油等補(bǔ)劑，冀其體力略佳，以為施手術(shù)之張本。并經(jīng)驗(yàn)血二次，似未有結(jié)果。小兒科主任陳醫(yī)師主張用人工氣胸術(shù)，使肺部壓小，以便抽膿。但可否實(shí)行，還須先照X 光，決定病灶后再議。乃由肺科主任劉醫(yī)師重照X 光，所得結(jié)果，仍為左肋骨明晰異常，右肋骨部分，底片上全部發(fā)白，斷為肺與肋膜相接過(guò)緊，不可施人工氣胸術(shù)，終非開(kāi)刀不可，且須去肋骨一條，以便出膿。但究應(yīng)取去何條肋骨，仍賴(lài)X 光之照取。法用一種顏色油從氣管打入肺鄒，如是再照X 光時(shí)，即易顯出肺爛之處，乃可就肺爛最近之處，取去肋骨。據(jù)云此種顏色油以后自能吐出，不妨病體。惟動(dòng)手術(shù)前，例須病者家長(zhǎng)簽字，吳君夫婦籌思再三，終簽字與之，時(shí)八月十三日下午四時(shí)也。六時(shí)許，冠明得知次日將受手術(shù)，并須吃顏色油，心滋不悅，憂(yōu)形于面，婉懇勿爾。