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第16章

《金匱》曰:腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血,脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也,大黃牡丹湯主之。歷來(lái)注家對(duì)于膿已成,不可下也一語(yǔ),殆無(wú)異辭。甚且以此為大黃牡丹湯與慧苡附子敗醬散主治之分野,此殆不思之過(guò)也。

《金匱》所謂未成已成之膿所包至廣,一切炎性滲出物,腐化之白血球,腐爛之腸壁皮肉等均是,要在當(dāng)去之例一也。夫腸癰當(dāng)未成膿之前,日可下之,試問(wèn)欲下者何物?依余之說(shuō),下其腸中一切污積,使蚓突得擠出病根是矣。當(dāng)已成膿之后,反曰不可下之,試問(wèn)其膿作何處置?將使膿復(fù)返為血乎,此乃絕無(wú)之事。

將任膿突臍而出乎,此乃速死之圖。《方伎雜志》略云:一商家女(中略)自腹心至面部四肢悉腫,少腹右方之底有釀膿。因思取膿則可保十日,以此告病家。

病家相驚吐舌,謂前醫(yī)皆不知有膿,但云補(bǔ)藥以助元?dú)猓瑒t水氣自治耳。遂乞施針。余曰:針則至多延命一月。取膿則十日。但識(shí)病在醫(yī),而死生任諸天數(shù),姑針之可也。遂用鈹針刺入寸許,膿汁迸射,上及承塵,臭氣撲鼻,病家人人驚愕,乃與薏苡附子敗醬散,瘡口納細(xì)棉條以出瘀膿。然其人元?dú)鉂u脫,十一日而斃。

可謂一證。猶曰薏苡附子敗醬散主之。試問(wèn)服散之后,散能與膿起化學(xué)作用,齊化為烏有乎?吾俱其未能也。若曰散將與膿結(jié)而俱下,則依然是下法,烏得曰不可下?或曰:不可下者猶言不勝下,下之終危也。余則謂果下之,猶不失背城借-之計(jì),不下即是束手待斃之策。孰得孰失,明眼者自能辨之。況膿去正虛,大可用補(bǔ),活法在人,寧難善后。故竊于不可下三字大起疑惑,即使的系仲圣遺文,猶當(dāng)據(jù)事實(shí)以改正之。如何改正,曰:當(dāng)作當(dāng)急下也。(又經(jīng)文稱(chēng)本病小便自調(diào),按之事實(shí),不爾,改正之責(zé),委之賢者。)《金匱》大黃牡丹湯方后曰:頓服之,有膿當(dāng)下,如無(wú)膿當(dāng)下血。本已昭示后人無(wú)膿當(dāng)下,有膿當(dāng)急下,悉主以本湯之意,人自不察耳。以病例言,本集腸癰案其一史君之大下河泥狀污物,為有膿當(dāng)下之例。吾師《金匱發(fā)微》本湯條下師母之下血半凈桶,及本集腸癰案其三周女士之下血筋瘀血血水等物,皆無(wú)膿當(dāng)下血之例。是故下血云者,此乃當(dāng)下之惡血,血去則病除,絕非失血之謂也。

客曰:審如君言,薏苡附子敗醬散將無(wú)用武之地矣。答曰:非也,特其用武之時(shí)不同耳。依《金匱》法,腸癰實(shí)分為二種。一種為熱性者,為大黃牡丹湯所主。一種為寒性者,為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性,寒性者多慢性。熱性者痛如淋,寒性者痛緩。熱性者時(shí)時(shí)發(fā)熱,寒性者身無(wú)熱。熱性者常右足屈,患起于瞬時(shí)。寒性者則身甲錯(cuò),恙生于平日。熱性者屬陽(yáng)明,故大黃牡丹湯即諸承氣之改方,寒性者屬太陰,故薏苡附子敗醬散乃附子理中之變局,且散與丸為近。熱性者病灶多在盲腸。寒性者病灶不限于盲腸。能知乎此,則二湯之分,明矣。客憬然若悟而退。

肺癰其一

辛未七月中旬,余治一陳姓疾。初發(fā)時(shí),咳嗽,胸中隱隱作痛,痛連缺盆。其所吐者,濁痰腥臭,與懸飲內(nèi)痛之吐涎沫,固自不同,決為肺癰之始萌。遂以桔梗湯,乘其未集而先排之。進(jìn)五劑,痛稍止,諸證依然,脈滑實(shí)。因思是證確為肺癰之正病,必其肺藏壅阻不通而腐,腐久乃吐膿,所謂久久吐膿如米粥者,治以桔梗湯。今當(dāng)壅塞之時(shí),不去其壅,反排其腐,何怪其不效也。《淮南子》云:葶藶愈脹,脹者,壅極不通之謂。《金匱》曰:肺癰,喘而不得眠,即脹也。《千金》重申其義曰:肺癰胸滿(mǎn)脹,故知葶藶瀉肺湯非瀉肺也,瀉肺中壅脹。今有此證,必用此方,乃以葶藶子五錢(qián)大黑棗十二枚凡五進(jìn),痛漸止,咳亦爽。其腥臭挾有米粥狀之痰,即腐膿也。

后乃以《千金》葦莖湯,并以大小薊、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加減成方。至八月朔日,先后凡十五日有奇,用藥凡十余劑,始告全瘥。九月底其人偶受寒涼,宿恙又發(fā),乃囑兼服犀黃醒消丸,以一兩五錢(qián)分作五服。服后,腥臭全去。但尚有綠色之痰,復(fù)制一料服之,乃愈,而不復(fù)來(lái)診矣。

【按】本案并略見(jiàn)《金匱發(fā)微》。后歷檢吾師醫(yī)案,乃得本案之先后全方。兩相對(duì)照,更易昭然。特再附諸方于下,諒閱者當(dāng)不嫌重復(fù)也。

陳左住浦東陸家渡初診七月十二日肺癰,咳嗽,胸中痛,上連缺盆,而所吐絕非涎沫,此與懸飲內(nèi)痛者,固自不同,宜桔梗甘草湯。

桔梗五錢(qián)甘草五錢(qián)二診七月十八日五進(jìn)桔梗湯,胸中痛止,而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也,宜葶藶大棗瀉肺湯。

葶藶子五錢(qián)黑大棗十二枚先煎三診七月二十四日五進(jìn)瀉肺湯,左缺盆痛止。痰黃厚,時(shí)見(jiàn)腥臭,及如米粥者。此濕邪去,而燥氣勝也。宜《千金》葦莖湯。

鮮蘆根四兩生薏仁一兩桃仁五十粒冬瓜子五錢(qián)四診七月二十九日服《千金》葦莖湯五劑后,咯出之痰腥臭止,而如米粒者亦除。惟痰尚黃厚,肺癰消,而胃熱尚盛也。右三部脈浮滑,不復(fù)見(jiàn)沈弦之象,可以無(wú)后患矣。

粉前胡三錢(qián)生苡仁一兩桔梗三錢(qián)生草三錢(qián)冬瓜子八十粒桃仁三錢(qián)杜赤豆六錢(qián)大小薊各三錢(qián)海藻二錢(qián)蘆根五兩拙巢注:服此二三日,全愈。

續(xù)發(fā)初診九月二日肺癰愈后,復(fù)發(fā)。咯痰腥臭,見(jiàn)血,心下痛,咳時(shí)氣從中脘上沖。宜清膽胃之火,防其乘肺。

柴胡三錢(qián)生石膏二兩生甘草三錢(qián)淡芩三錢(qián)肥知母五錢(qián)生苡仁一兩蘆根四兩冬瓜仁一兩桃仁三錢(qián)杜赤豆一兩全當(dāng)歸四錢(qián)二診九月十日肺癰未能斷根,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。痰不黃而色綠,味酸,咳不甚,脈細(xì)數(shù),仍宜桔梗甘草湯,不當(dāng)攻伐,佐以消毒,以清病原。

桔梗一兩生甘草五錢(qián)冬瓜仁一兩昆布一錢(qián)五分海藻二錢(qián)前胡三錢(qián)大小薊各錢(qián)五分犀黃醒消丸三錢(qián)另服拙巢注:后不復(fù)服藥,專(zhuān)服犀黃醒消丸,愈。醒消丸系王鴻緒法,馬培之頗非議之。然用之而效,則馬說(shuō)不足信也。

【按】夫肺癰重病也。仲圣云:膿成則死。今本案病者膿成而腥臭,吾師乃能愈之。豈吾師之術(shù)邁于仲圣乎?非也。所謂則死者,極言其危,而教人藥量之不可輕也!夫桔梗今人僅用數(shù)分至一錢(qián),葶藶今人少用之,用之亦不出數(shù)分,葦莖今人通常用一尺,今吾師用此三者乃至五錢(qián),五錢(qián),五兩,不其駭人乎?雖然,此皆仲圣之教也。

《要略》曰:風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈,風(fēng)舍于肺,其人則咳,口乾喘滿(mǎn),咽燥不渴,多唾濁沫,時(shí)時(shí)振寒,熱之所過(guò),血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿,吐如米粥,始萌可救,膿成則死。由此可知肺癰之病源為熱,其病狀為先唾濁沫,后吐膿血。濁沫者,肺津?yàn)闊嵫扑梢病D撗撸虮M甚至肺體腐化也。又曰:咳而胸滿(mǎn),振寒,脈數(shù),咽乾,不渴,時(shí)出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之。由此可知桔梗湯之所主者,為肺癰之初成,時(shí)出濁唾腥臭,必久而久之,方吐膿如米粥,非初時(shí)吐膿如米粥也。又曰:肺癰喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。又曰:肺癰,胸滿(mǎn)脹,一身面目浮腫,鼻塞,清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞者,葶藶大棗瀉肺湯主之。后人見(jiàn)此二條無(wú)膿血字狀,竟以本方專(zhuān)為逐水之劑,非有膿血也,乃失仲圣原旨矣。夫曰胸滿(mǎn)脹,試問(wèn)其所脹者何物,非肺津肺體化為膿血而何?曰喘鳴迫塞,日不得臥,試問(wèn)其故安在,非肺體腐化不能營(yíng)其呼吸之工作而何?況仲圣之筆法多有詳于彼,而略于此者。故桔梗湯條既曰久久吐膿如米粥者為肺癰,葶藶大棗湯二條即但言肺癰,而隱含吐膿血于其中矣。又曰:《干金》葦莖湯治咳內(nèi)微熱,煩滿(mǎn),胸中甲錯(cuò),是為肺癰。按煩滿(mǎn),讀如煩懣。煩懣者,肺中微熱之初生,似尚未灼爍肺津?yàn)樾瘸糁疂嵬僖病9嗜斍o湯所主之候,還在桔梗湯之前。由是觀之,以上三湯,殊有輕重層次之分。葦莖湯最先而輕,桔梗湯為中,葶藶大棗湯最后而重。姑以方譬方,則葦莖湯猶如白虎湯,桔梗湯猶如調(diào)胃承氣湯,葶藶大棗湯猶如大承氣湯。

今有陽(yáng)明腸胃病者于此,大便不行,醫(yī)試以調(diào)胃承氣,小瘥而未愈,于是與以大承氣,遂大下而病瘥,顧胃熱未楚,乃以白虎奏全功,此事實(shí)所許可者也。故吾師本案先用桔梗,次用葶藶大棗,末用葦莖,其義殆亦猶是。未知吾師之意云何?凡酒客煙徒大便久秘者,最易生肺熱。《內(nèi)經(jīng)》以肺與大腸相表里,殆千古不刊之論。故治此病總不使其大便秘結(jié),則肺熱有下行之路。余嘗治前上海晨報(bào)館編輯曹先生夫人,患恙已久,其證每當(dāng)清晨睡未醒,即盜汗,汗后周身覺(jué)冷,踡臥被中,略似桂枝加龍骨牡蠣湯證,然而非是,此乃肺癰條之所謂振寒也。蓋詳察之,大便燥結(jié),三日一行,小溲覺(jué)熱,脈弦數(shù),咳吐膿痰,胸中隱隱作痛,經(jīng)事先期而至,作紫色,日晡必發(fā)潮熱,五中煩熱。夫人自分肺病,疾不可為,愁眉緊鎖者多日矣。余曰:毋慮,可治也。用葦莖湯為主方,以治其肺熱,加青蒿,白薇,地骨皮,以退其潮熱,加丹參,丹皮,益母子,以調(diào)其經(jīng)期。二診四劑,諸恙均瘳。此即后人之所謂陰慮虛勞,實(shí)則要略所云肺癰初起之證也。

更有桔梗白散合桔梗、貝母、巳豆而成,其力更峻。經(jīng)文雖曰桔梗湯,疑其有誤。本散非但可以治重證之肺癰,且可以蕩滌一切頑痰壅塞,在膈上者,能使之吐,在膈下者,能使之瀉。東人多有用之者,吾不愿國(guó)內(nèi)之大醫(yī)反棄而勿道之。

曹穎甫曰:肺癰一證,咳吐時(shí),胸中必隱隱作痛,所吐濃厚之痰,雜以如米粥者,至地甚有力,漸乃發(fā)酵成氣飽,不復(fù)平塌地上。蓋胸中熱如沸湯,蒸爛肺之本體,然后吐出如膿之痰,則所吐之物其中實(shí)有蒸氣熱力,故吐出而發(fā)酵也。

予親見(jiàn)之。若夫脈之滑大沈?qū)崳c夫大便之燥結(jié),則本證均有之。

肺與大腸為表里,而肺癰用腸癰方治,要不失為仲景遺意。即如痰飲,肺病也,而懸飲內(nèi)痛,支飲不得息,則用十棗湯以下之。結(jié)胸,肺病也,則用甘遂大黃芒硝以下之。要之,燥氣在下,則肺藏必受熏灼,非用釜底抽薪之法,不足以清上炎也。

肺癰其二

吳冠明住華成路六號(hào)

【按】吳君大鏞,余友也。其第二女公子,名冠明,年十歲,肄業(yè)小學(xué)校中。

本年(二十五年)七月三日,忽感不適,自言胸中痛,約于十日左右,就診于上海廣慈醫(yī)院。醫(yī)與內(nèi)服藥,兼用藥水揩胸部。續(xù)診一星期許,胸中痛少止,而身熱咳嗽仍甚。十七日起,在家自服種種養(yǎng)肺成藥,至二十日無(wú)效。是日夜間發(fā)熱更甚,竟夜不能睡,甚且號(hào)哭。二十一日上午,重返廣慈醫(yī)院,請(qǐng)檢驗(yàn),醫(yī)囑住院療治。但卒未果,即回家。二十二日就診中醫(yī)張君,斷為小傷寒。其方案曰:時(shí)邪感肺,痰濕交阻,咳嗆不爽,肌熱頗甚,脈滑數(shù),法擬疏解豁邪,候正。

香豉三錢(qián),嫩前胡錢(qián)半,蟬衣八分,木蝴蝶四分,浙貝母去心三錢(qián)五分,橘絡(luò)一錢(qián),生苡米四錢(qián),款冬花一錢(qián)八分,鮮佩蘭一錢(qián),桑葉錢(qián)半,絲瓜絡(luò)錢(qián)半,竹茹錢(qián)半。二十三日二診,方案曰:熱勢(shì)夜甚,咳嗆脅痛,夜難安睡,脈數(shù)舌絳,時(shí)溫挾痰濕交阻,再以宣解為治,恐劇,候政。炒香豉三錢(qián),白夕莉二錢(qián),浙貝母去心三錢(qián),蟬衣八分,光杏仁三錢(qián),路路通五個(gè),生苡米四錢(qián),通草一錢(qián),嫩前胡錢(qián)半,雞蘇散三錢(qián)包,荷梗尺許,竹二青錢(qián)半。服后,痰出漸呈臭味。二十四日三診,方案曰:熱勢(shì)較昨已淡,咳嗆頗甚,脈滑數(shù),苔膩,溫邪挾痰濕遏肺,再進(jìn)昨法加減,候政。香豉三錢(qián),鮮佩梗錢(qián)半,蟬衣八分,雞蘇散三錢(qián)包,浙貝母去心三錢(qián)五分,紫苑錢(qián)半,光杏仁三錢(qián),白夕莉二錢(qián),木蝴蝶五分,前胡錢(qián)半,荷梗尺許,妙竹茹錢(qián)半。二十五日四診,方案散佚,共四診。至是,熱加甚,撫之烙手,咳亦甚,每作則痛劇,澈夜不安,甚至昏厥,乃由伊母手抱竟夜。二十六日,延西醫(yī)胡先生診,斷為肺炎。用安福消腫膏外涂胸部,又注射藥水二種,一以退熱度,一以滋營(yíng)養(yǎng)。如是三日,熱略退,顧退后熱又高,痛咳未減,不能平臥,但坐,喘鳴迫急,肩動(dòng)以助呼吸,是為肩息。胡先生恐變急性肺炎,囑另請(qǐng)高明。八日上午,急送紅十字會(huì)醫(yī)院。陳醫(yī)師診為肺膿瘍,應(yīng)用手術(shù)。

當(dāng)夜住院,九日照X 光一次,審知左肺無(wú)恙,右肺因肋膜太厚,不能成影,十一日早,又照X 光一次,下午又照一次,所以在上下午分行者,因清早膿未出,下午膿已吐,冀比較其不同之情形故也。不料所得底片二紙,毫無(wú)異狀。爾時(shí)所吐膿痰之屬,積之,每日可得三五小罐。醫(yī)與魚(yú)肝油等補(bǔ)劑,冀其體力略佳,以為施手術(shù)之張本。并經(jīng)驗(yàn)血二次,似未有結(jié)果。小兒科主任陳醫(yī)師主張用人工氣胸術(shù),使肺部壓小,以便抽膿。但可否實(shí)行,還須先照X 光,決定病灶后再議。乃由肺科主任劉醫(yī)師重照X 光,所得結(jié)果,仍為左肋骨明晰異常,右肋骨部分,底片上全部發(fā)白,斷為肺與肋膜相接過(guò)緊,不可施人工氣胸術(shù),終非開(kāi)刀不可,且須去肋骨一條,以便出膿。但究應(yīng)取去何條肋骨,仍賴(lài)X 光之照取。法用一種顏色油從氣管打入肺鄒,如是再照X 光時(shí),即易顯出肺爛之處,乃可就肺爛最近之處,取去肋骨。據(jù)云此種顏色油以后自能吐出,不妨病體。惟動(dòng)手術(shù)前,例須病者家長(zhǎng)簽字,吳君夫婦籌思再三,終簽字與之,時(shí)八月十三日下午四時(shí)也。六時(shí)許,冠明得知次日將受手術(shù),并須吃顏色油,心滋不悅,憂(yōu)形于面,婉懇勿爾。

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