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第11章

負(fù)整理中醫(yī)之責(zé)者,又安可不揭其秘也哉?曹穎甫曰:通俗醫(yī)界莫不知培土生金之說(shuō),然往往不能用之適當(dāng)者,不通仲師之醫(yī)理故也。夫陽(yáng)浮陰弱則汗自出,汗常出則脾病,而肺亦病。肺病則氣短矣,汗常出則惡風(fēng)矣,故桂枝湯本方原為扶脾陽(yáng)作用,仲師不曰系在太陰乎?病積既久,脾陽(yáng)益虛,肝膽之氣乘之,乃至胸脅腹中俱病,故加飴糖以補(bǔ)脾,飴糖者麥精所煎也。但使脾陽(yáng)既動(dòng),飲食入胃,自能暢適。當(dāng)歸黃耆亦補(bǔ)脾之藥也,加龍骨牡蠣,則《金匱》虛勞盜汗之方治也。要而言之,不過(guò)是培土生金之用。茍得其精理所在,幸無(wú)為群言所亂也。

【又按】本案拙見(jiàn)意謂肺癆病者確有時(shí)屬建中湯證,而譚次仲先生之卓識(shí),則更進(jìn)一步,確定建中湯為治虛癆之主方,且闡述其義,無(wú)不與西醫(yī)學(xué)相吻合。

其言曰:蓋治肺癆,最重要的對(duì)癥療法為健胃與營(yíng)養(yǎng),以使體重增加,肺之局部癥狀,因而輕快之一法。考《金匱·虛勞篇》,首立小建中湯。本湯以桂枝生姜為君,此即西藥中所謂芳香辛辣之健胃劑也。方中配以飴糖,即西藥中之滋養(yǎng)品也。三味均西醫(yī)所同備者。而證以中醫(yī)之解釋,亦無(wú)絲毫違異焉。陳修園云:建中者,建立其中氣也。尤在涇云:治虛勞而必以建中者,何也?蓋中者,脾胃也。蓋虛勞不足,納谷者昌,故必立其中氣,中氣之立,必以建中也。余謂古人以建中湯謂健胃劑,此非其明證歟?且桂枝之芳香,能緩解氣管支神經(jīng)之痙攣,有排痰鎮(zhèn)咳之效,已于痰飲篇之苓桂術(shù)甘湯開(kāi)其端,所以仲景立小建中湯為治虛勞之主方也(但痰多者嫌其太甜,燥多者嫌其太熱,可用他藥代之,而師其健胃營(yíng)養(yǎng)之法可也)。其余若發(fā)熱盜汗,失精夢(mèng)交,則有二加龍牡湯,及桂枝加龍牡湯,失眠則有酸棗仁湯,腰痛有腎氣丸,補(bǔ)虛有黃耆建中湯,此皆仲圣治虛勞之正法,俱載《金匱·虛勞篇》中。考西醫(yī)對(duì)肺結(jié)核之藥物療法,若合符節(jié)焉。(見(jiàn)《中西醫(yī)藥》二卷二期)高瞻遠(yuǎn)矚,彌足欽也!

芍藥甘草湯證其一

四嫂十一月十三日足遇多行走時(shí)則腫痛,而色紫,始則右足,繼乃痛及左足。天寒不可向火,見(jiàn)火則痛劇。故雖甚惡寒,必得耐冷。然天氣過(guò)冷,則又痛。眠睡至浹晨,而腫痛止,至夜則痛如故。按歷節(jié)病足亦腫,但腫常不退,今有時(shí)退者,非歷節(jié)也。惟痛甚時(shí)筋攣,先用芍藥甘草湯以舒筋。

赤白芍各一兩生甘草八錢(qián)

拙巢注:二劑愈。

芍藥甘草湯證其二(附列門(mén)人治驗(yàn))

老媽二月七日右足行步不良,此有瘀滯也,宜芍藥甘草湯以疏之。

京赤芍八錢(qián)生甘草四錢(qián)

【按】摯友張君摯甫客居海上,雇有年老女傭一人,方來(lái)自原籍浙江黃巖,未越半月,而病已七日矣。其病右足拘急,不能行,行則勉強(qiáng)以跟著地,足尖上向,如躄者然。夜則呼痛達(dá)旦,闔家為之勿寐。右足踝骨處又因乘輪擦傷,潰爛不能收口。老媼早年嘗有所謂瘋氣之疾,纏綿三年方愈,自懼此番復(fù)發(fā),后顧堪虞,嗒然若喪,哭求歸里。摯甫憐之,亟來(lái)請(qǐng)?jiān)\。余細(xì)察之,右脛之皮色較左脛略青,乃疏上方。方成,摯甫以為異,親為煎煮。湯成。老媼不肯服。曰:服之無(wú)濟(jì)也,吾年前之恙略同于此,三年而后已,今安有一藥而瘥者?強(qiáng)而后進(jìn)。翌日復(fù)診,媼右足已能全部著地,惟潰爛處反覺(jué)疼痛。余即就原方加生甘草二錢(qián),使成六錢(qián)。炙乳沒(méi)各八分,外用陽(yáng)和膏及海浮散貼之。又翌日訪之,老媼料理雜務(wù),行走如健時(shí)。及見(jiàn)余,歡顏可掬,察之,右脛青色略減,潰處亦不痛矣。摯甫率之,長(zhǎng)揖共謝。曰:君之方,誠(chéng)神方也,值廉而功捷。余遜辭曰:我不能受君謝,君當(dāng)致謝于吾師,吾師嘗用此而得效也。然吾師將亦曰:我不能受君謝,君當(dāng)致謝于仲師。仲師曰:作芍藥甘草湯與之,其腳即伸也。摯甫略知醫(yī),曰:有是哉!執(zhí)此觀之,今人以本湯為小方,不屑一用之者,非也。或姑信而用之,而藥量欠重,不效如故,致用而失望者,亦未達(dá)一間也。然則究竟芍藥之功用為如何?吾友吳君凝軒曰:芍藥能活靜脈之血,故凡青筋暴露,皮肉攣急者,用之無(wú)不效。善哉,一語(yǔ)破千古之奧謎,酸收云乎哉?芍藥能令足部之靜脈血上行,使青筋隱退,步履如舊者,此芍藥甘草湯中芍藥之功也。患桂枝湯證者服桂枝湯后,其動(dòng)脈血既暢流于外,使無(wú)芍藥助之內(nèi)返,豈非成表實(shí)里虛之局,此桂枝湯中芍藥之功也。雖有自下達(dá)上,自表返里之異,其屬于靜脈一也。

抑芍藥甘草湯不僅能治腳攣急,凡因跌打損傷,或睡眠姿勢(shì)不正,因而腰背有筋牽強(qiáng)者,本湯治之同效。余親驗(yàn)者屢,蓋其屬于靜脈瘀滯一也。緣動(dòng)脈之血由心臟放射于外,其力屬原動(dòng)而強(qiáng),故少阻塞。靜脈之血由外內(nèi)歸于心臟,其力近反動(dòng)而較弱,故多遲滯。遲滯甚者,名曰血痺,亦曰惡血。故《本經(jīng)》謂芍藥治血痺,《別錄》謂芍藥散惡血。可知千百年前之古語(yǔ),悉合千百年后之新說(shuō),誰(shuí)謂古人之言陳腐乎?曹穎甫曰:辛未之秋予家筱云四弟婦來(lái)診,無(wú)他病,惟兩足酸疼,拘急三年矣。其子蔭衢問(wèn)可治與否,予告以效否不可必,藥甚平穩(wěn),不妨姑試之,乃為用赤白芍各一兩,生草八錢(qián)。至第三日,蔭衡來(lái)告曰,服經(jīng)兩劑,今已行步如常矣。而佐景所用,效如桴鼓者乃又如此,此可為用經(jīng)方者勸矣。

芍藥一昧,李時(shí)珍《本草》所引諸家之說(shuō)率以為酸寒。歷來(lái)醫(yī)家以訛傳訛,甚有疑桂枝湯方中不應(yīng)用芍藥。予昔教授于石皮弄中醫(yī)專校,與馬嘉生等向藥房取赤白芍親嘗之。白芍味甘微苦,赤芍則甚苦。可見(jiàn)本經(jīng)苦平之解甚為的當(dāng),予謂苦者善泄,能通血絡(luò)之瘀,桂枝湯為解肌藥,肌腠為孫絡(luò)所聚,風(fēng)襲肌理則血液凝閉而不宣,故必用芍藥以通之。然予說(shuō)但憑理想,今吳生凝軒乃有芍藥活靜脈之血一解,足證予言之不謬。讀《傷寒論》者可以釋然無(wú)疑矣。

【又按】以上自桂枝加龍骨牡蠣湯至當(dāng)歸建中湯凡四證,皆從桂枝湯加減。

桂枝加龍骨牡蠣湯以盜汗失精為主,炙甘草湯以心動(dòng)悸為主,小建中湯以腹中痛為主,當(dāng)歸建中湯以婦人經(jīng)產(chǎn)為主,黃耆建中湯以虛勞諸不足為主,皆大補(bǔ)之方。

余曾揭桂枝湯為補(bǔ)方之義,讀者或不置信,今也能毋釋然?仲圣于桂枝湯之加減示范獨(dú)詳者,留他湯為后人作隅反,不徒省筆墨已也。至芍藥甘草湯與桂枝甘草湯同為組成桂枝湯之母方,并表之以彰其功。

大陷胸湯證其一

沈家灣陳姓孩年十四,獨(dú)生子也。其母愛(ài)逾掌珠,一日忽得病,邀余出診。脈洪大,大熱,口干,自汗,右足不得伸屈。病屬陽(yáng)明,然口雖渴,終日不欲飲水,胸部如塞,按之似痛,不脹不硬,又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通。上濕下燥,于此可見(jiàn)。且太陽(yáng)之濕內(nèi)入胸膈,與陽(yáng)明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰,燥熱焉除?于是遂書(shū)大陷胸湯與之。

制甘遂一錢(qián)五分大黃三錢(qián)芒硝二錢(qián)返寓后,心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀,而予猛烈銳利之劑。倘體不勝任,則咎將誰(shuí)歸?且《傷寒論》中之大陷胸湯證,必心下痞鞕,而自痛,其甚者或有從心下至少腹鞕滿,而痛不可近為定例。今此證并未見(jiàn)痞鞕,不過(guò)悶極而塞,況又似小兒積滯之證,并非太陽(yáng)早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即親往詢問(wèn)。據(jù)其母曰,服后大便暢通,燥屎與痰涎先后俱下,今已安適矣。其余諸恙,均各霍然。乃復(fù)書(shū)一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治胸膈有濕痰,腸胃有熱結(jié)之證,上下雙解,輒收奇效。語(yǔ)云,膽欲大而心欲小,于是益信古人之不予欺也!

【按】余來(lái)從師前,曾遇一證。病者為一肥婦,自謂不病則已,病則恒劇。

時(shí)當(dāng)炎暑,初起,微惡風(fēng)寒,胸悶,醫(yī)者予以解表祛暑之方,二劑而病增。改就傷寒專家診治,予淡豆豉、黑山梔等藥。三日病更劇,專家拒而勿治。病家計(jì)無(wú)所出,乃問(wèn)道于余。細(xì)審病狀,胸中悶熱特甚,以西藥消炎膏涂其胸部,則熱氣騰騰上冒,如蒸籠然。且苦咯痰不出,得少許,皆粘膩不堪,似二指引之,不斷如線。大便不行,全身壯熱,口渴引飲,病殊棘手。因思前醫(yī)既汗之不解,乃予大劑白虎以清之。服后,成效渺然,胸中悶熱如故。遂亟請(qǐng)更醫(yī),投以化痰之劑,若枳實(shí)、竹茹、象貝、杏仁之屬,都為一方。服竟,得寐片刻,醒則依然。病家迫不得已,乃賚重金,敦延負(fù)時(shí)譽(yù)之名醫(yī)某。醫(yī)至,持脈不二分鐘,輒詳言病狀,歷歷如繪,旁聽(tīng)者咸驚為神。于是展紙書(shū)案,洋洋大篇,積滿二箋,得數(shù)百言。

其大意曰,濕溫為病,汗之不解,清之不愈,僅可用辛平一法,以宣泄之。倘發(fā)白疒咅,則吉,否則危。其方藥第一味,為枇杷葉三錢(qián),去毛包煎,余如象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡(luò)等,悉屬王道和平之品,量亦絕輕。方成,其家人持以請(qǐng)教最初之醫(yī),醫(yī)曰:此方和平,任何人,任何時(shí),服均無(wú)損。于是病家遂與服。服后效否,自在閱者明鑒之中,無(wú)庸贅陳。然病家篤信名醫(yī),名醫(yī)自為悉心調(diào)治。果出白疒咅,悉如預(yù)言,先后四十余日,病乃漸瘥。余深慚從前學(xué)植疏淺,及今追憶,此婦之疾,實(shí)大陷胸湯證也!現(xiàn)其胸中苦悶之狀,如頑敵負(fù)固而守,恰無(wú)二致,不有勁旅,如甘遂硝黃等將軍者,安能披堅(jiān)陷陣,而底于平哉?然則陷胸二字,其義亦深長(zhǎng)矣。《王孟英醫(yī)案》云:陳赤堂令正患感,面赤不眠,煩燥譫語(yǔ),口甘渴膩,溲澀而疼,顧聽(tīng)泉多劑清解未應(yīng)。孟英切其脈,左弦洪而數(shù),右滑而溢,胸次痞結(jié),大解未行。肝陽(yáng)上浮,肺氣不降,痰熱阻痺,邪乃逗留。與小陷胸湯,合溫膽雪羹,加旋薤投之,胸結(jié)漸開(kāi)。乃去半夏,而送當(dāng)歸龍薈丸,譫語(yǔ)止且能眠,參以通幽湯,下其黑矢。三次后,始進(jìn)養(yǎng)陰和胃而痊。陸士諤按云:面赤不眠,煩躁譫語(yǔ),口甘渴膩,溲澀而疼,脈左弦洪而數(shù),右滑而溢,胸次痞結(jié),大解未行,顯然邪熱熏灼,頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤,破結(jié)舒氣化痰,實(shí)為吃緊之治。當(dāng)歸龍薈丸乃是錢(qián)氏方,當(dāng)歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專治肝經(jīng)實(shí)火者。通幽湯則東垣方也,當(dāng)歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參其法者,吾意升麻熟地當(dāng)必去也。以上王案陸按相得益彰,與上述肥婦案之名醫(yī)用枇杷葉蟬衣者,實(shí)有霄壤之別。然此案設(shè)逢吾師診治,其必用大陷胸湯無(wú)疑。其奏效之捷,吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。

細(xì)考本湯證顯屬陽(yáng)明,其由太陽(yáng)傳來(lái)者居多,不必定由誤下所致。蓋太陽(yáng)發(fā)汗不暢,表證雖罷,而宿水積濁,留戀膈上,又加陽(yáng)明之燥熱,閉結(jié)于下,炎炎上熏,致濕濁凝為痰涎,欲吐不能,故胸悶特甚。細(xì)考其完全見(jiàn)證,厥為發(fā)熱,不惡寒,但惡熱,面目赤,喉中有痰聲,痰粘而稠,苦咯之不出。胸悶之外,甚者微痛,不欲飲,即飲而不多,脈大而實(shí),大便三日以上未行,苔黃膩,不咳者多,其脅或痛或不痛。故必用甘遂,方能祛膈間之濁痰,必用硝黃,方能除上炎之陽(yáng)熱,若但用硝黃,不用甘遂,則濕濁上據(jù),下熱得其掩護(hù),將不肯去。否則,徒以白虎清之,則釜底之薪火未除,熱無(wú)由減;徒以溫膽化之,則平淡之藥力嫌輕,痰無(wú)由化。若汗之,則更不合,所謂清之不愈,汗之不解,于是轉(zhuǎn)為白疒咅之變,而所謂濕溫之病成矣。

以上所論結(jié)胸之證,似猶為結(jié)胸之一式,若傷寒論所言結(jié)胸,其義更廣。大論曰:傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之。此結(jié)胸之以心下石鞕為主證者也。又曰:傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來(lái)寒熱者,與大柴胡湯,但結(jié)胸,無(wú)大熱者,此為水結(jié)在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。此結(jié)胸之以胸脅水結(jié)為主證者也。又曰:太陽(yáng)病,重發(fā)汗,而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥,而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹鞕滿,而痛不可近者,大陷胸湯主之。此以少腹痛為主證者也。若是諸式結(jié)胸,吾信本湯皆能療之,與五苓散之治水,能治水之壅在下焦者,亦能治水之壅及中焦者,更能治水之壅及上焦者,實(shí)有異曲同工之妙。

大論本湯方下云:右三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內(nèi)芒硝,煮一二沸,內(nèi)甘遂末,溫服一升,得快利,止后服。至吾師之用本方,病者常將三藥同煎,不分先后,亦不用末,服后每致嘔吐痰涎,繼而腹中作痛,痛甚乃大便下,于是上下之邪交去,而病可愈。竊按甘遂用末和服,其力十倍于同量煎服,吾師常用制甘遂錢(qián)半同煎,以治本證。若改為末,量當(dāng)大減,切要切要。甘遂服后之反應(yīng),互詳下列懸飲案。

陸淵雷按云:結(jié)胸既由誤下而得,復(fù)以大陷胸湯峻下。舒馳遠(yuǎn)既疑之,鐵憔先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生云:結(jié)胸有惡涎,此有形之物,非徒無(wú)形之熱也。非更以下救下,將何術(shù)哉?然江南浙西妄下者少,故結(jié)胸證不多見(jiàn),而大陷胸湯之當(dāng)否,亦無(wú)由目驗(yàn)也。吾昔在浙中,見(jiàn)某署攜有更夫。其人河北人也,偶患中風(fēng),遽飲皮硝半盌,即大下,成結(jié)胸。有揚(yáng)州醫(yī)以大陷胸下之,病即良已,此絕無(wú)可疑者。按以下救誤下,是猶將計(jì)就計(jì),良工之謀,奚用疑為?故每讀醫(yī)書(shū),輒佩太炎先生之偉論,非無(wú)因也。

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