二十六、四時脈說

或有難予者曰：脈有七表、八里、九道，而無弦、鉤、毛、石，書何謂春弦、夏鉤、秋毛、冬石也，且其義安在？予曰：此陰陽升降之理也，三才原一太極。春弦者，肝之脈也，與膽為表里。夫陽氣自地而升，此時其氣尚微，在半表半里之間，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦。夏脈鉤者，是陽極而陰生也。夫鉤本大而末小，夏至一陰生，夏月六陽之氣盡升，其脈來大而去小，故曰鉤。秋脈毛者，此毛字讀作毫字，《孟子》“明足以察秋毫之末”、正是此義。明陰氣自天而降，輕細以浮，故曰毛。冬脈石者，冬令萬物潛藏之時，是陰極而陽生也。腎主其令，腎屬水，主閉藏，沉而有力，如石之在水中，故曰石。夫升降浮沉之理，變化無窮，豈鑿鑿之七表八里九道能悉耶！且脾胃平和之脈，不大不小，不短不長，難以明狀，惟以意消息之。彼二十四歌者，正如以管窺天也，噫！

二十七、問傷寒桂枝湯用桂枝說

或問生生子曰：傷寒書桂枝湯后有云：脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，與之則表益實，而汗益難出耳，則是以桂枝為固表藥也，何麻黃湯中又用桂枝為臣耶？生生子曰：考方療疾，全在體認氣味。《衍義》謂桂大熱，桂味辛甘，主溫中，利肝肺氣，為諸藥先聘通使，溫和榮衛，宣導百藥，無所畏。然桂枝湯用桂者，以其衛為邪襲，則氣不固，故汗出惡風，桂枝味辛甘，陽劑也，陽劑其行快，入咽則先布散，充達百骸四肢，無處不至，此散之之意也。至于止汗，自是芍藥，芍藥味酸，陰劑也，陰劑入咽，其行遲，故先散之而后收之，一開一合，邪氣散而真氣不過泄，以致于適中，非謂桂枝能止汗也。麻黃湯用桂枝為臣，亦以其辛甘發散為陽，若謂其實表止汗，將安用之？蓋以其寒傷榮，桂枝（能佐麻黃而散寒邪）溫和榮衛，則邪自不能容留，汗出而解也。桂枝湯后叮嚀不可與者，為內有芍藥，寒既傷榮，發熱無汗，復用酸寒收斂之劑，則邪無從而出，表乃益實也，非謂辛散能實表也。風，陽氣也，陽主散，風傷衛，則氣散而汗出。寒，陰氣也，寒主斂，寒傷榮，則氣斂而無汗。故治法，無汗要有汗，取辛散能發汗也；有汗要無汗，取酸收能止汗也。俱用桂枝者，以其既能發散，而又能溫和榮衛也。予故曰：考方療疾，全在體認氣味。

二十八、氣郁脅痛論

或問治氣郁脅痛，有謂達之者，有謂瀉之者，于達、瀉二字，還有說否？生生子曰：脅者，肝之部分，又足少陽經所行之地，此經多有余，《經》曰：“東方實。”丹溪曰：“氣有余，便是火。”《內經》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。”蓋人于日用之間，不能恬淡虛無，而純合乎天和；惟不能恬淡虛無而合乎天和，是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道，而痛作矣。至于痛極而涌吐酸水者，猶洪范所謂曲直作酸，乃肝膽之咎征也。《經》曰：“木郁則達之。”啟玄子謂吐之令其條達，此固一說也。然于“達之”之義，猶有所未盡焉。達，是通達之達，非獨止于吐也。木郁于下，以柴胡、川芎之類升而發之，以順其挺然之性，正所謂因曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達之之義也。仲景小柴胡湯，治少陽脅痛，以柴胡為君，得其旨矣。《經》曰：“有余者瀉之。”今肝實而脅痛，固宜瀉之矣。本草列青皮、香附、黃連、白芍、柴胡、川芎之類，均為瀉肝之劑，茍不擇而用之，吾未見得志也。何者？夫青皮、香附，瀉氣之沖逆者也；黃連、白芍，瀉血之沸騰者也。《經》曰：“上者抑之”，為其當下而不下，故用此辛酸苦寒之劑，以泄其沖逆沸騰之勢，使之降下，以致于平而已，此正治法也，群皆識其為瀉也。至若柴胡、川芎之所以為瀉者，則異乎是也。蓋柴胡、川芎，升發肝膽之清氣者也。《經》曰：“下者舉之”，為其當升而不升，故用此辛甘苦平之味，于陰中提陽，以扶其直遂不屈之性，使之上升，以復其常，是清陽升而濁陰降也，正前所謂木郁則達之之意，此從治法也，群皆未識其所以為瀉也。《經》曰：輕者正治，重者從治。又曰：輕者可降，重則從其性而升之。又曰：“過者折之，以其畏也，所謂瀉之。”過者，謂郁實而為火也。折之者，為裁之也；畏者，如木郁之病，用辛散屬金之藥，而排闥其紛伙，剪伐其猖獗，以致于中和，乃撥亂反正之意也。此皆識陰陽升降之理，順逆之勢，有如是耳。噫！茍為醫而不明陰陽升降之理，順逆之勢，則用藥安能識其正哉！且夫人與天地相流通者也，即舉肝而言之，在天為雷，在方為東，在時為春，在五行為木，在人為肝，運動之氣，皆相參焉。故張子和曰：膽與三焦尋火治，肝與包絡都無異。丹溪曰：此指龍雷之火而言也，在人以肝膽應之。凡物不得其平則鳴，彼陽氣久伏，壅遏于九地之下，則品物為之潛藏，當其升發之際，必轟然迅烈，大發聲震，驚于天關之外，然后品物咸亨，此勢也，理也。今木郁之病，亦近之，木郁于下，則春升之令不行，以故痛而猛，猛而吐，吐而愈者，亦均此勢也，均此理也。知夫此，則凡造物之所以有升降順逆者，皆得以遂其正矣，于用藥乎何有。

三十、咳嗽

生生子曰：古云：咳者，謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽者，謂有痰而無聲，脾濕動而生痰也。今曰咳嗽者，既有聲而復有痰也。然其病不一，有五臟咳，有六腑咳，有六氣咳，有虛咳，有實咳，有水咳，有火咳，種種不同，用藥亦異。觀古人立方，多所重于肺部，有清肺者，有保肺者，有斂肺者，有瀉肺者，有補肺者。五者，謂肺屬金而主乎聲者也。惟肺也，外統皮毛，為一身之護衛，內為華蓋，作五臟之至尊，肺受百脈之朝，故病每干于肺，設不干肺，抑何咳焉？是以治咳必兼于肺。至于清痰降火，流濕潤燥，補腎疏風者，莫明于《丹溪纂要》，條分列治，極為詳盡；但主嗽多，咳少耳。學人宜于是而擴充之，則思過半矣。

三十一、哮

生生子曰：丹溪云：“哮者，專主于痰，宜用吐法。亦有虛而不可吐者，必使薄滋味；不可純用寒涼，必兼散表。”此深造病情者也。其間，亦有自童幼時，被酸咸之味，或傷脾，或搶肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降，而成哮癥。一遇風寒即發，緣肺合皮毛，風寒外束，弗得發越，內熱壅郁，新痰復生，因新痰而致舊痰并作也。是以氣高而哮，抬肩拮項，不得仰臥，面赤頭疼，惡寒發熱，治宜散表，表散熱解，氣道流通，庶亦暫可。有飲食濃味傷脾，不能運化而發者，脾傷則津液不得布散而生痰涎，壅塞經隧，肺氣為之不利，則胸滿腹痛，盜汗潮熱，晝夜發哮，聲如拽鋸，治宜消食健脾，清痰利氣，斯亦定矣。有房勞太過，腎水衰少，不能制火下降，火寡于畏，而侮所勝，肺金受傷，金傷則生化之源絕矣。病則下午潮熱，哮聲如雷，頭疼面赤，盜汗煩躁，晝輕夜重，脈數無力。治當補腎制火，清金潤燥，庶或得安。有氣逆而發者，《經》曰：怒則氣上，有升無降。又曰：大怒則火起于肝。又曰：上升之氣，自肝而出，中挾相火。肺虛不能平木，病則胸滿脅痛，耳聾眼赤，氣出如火，治宜抑肝利氣。是痰也，氣濃者，當劫而吐之，拔其病根；根拔又當速補中氣，中氣充實，痰不再作矣。

三十二、喘

生生子曰：《內經》云：“諸氣憤郁，皆屬于肺。”諸滿喘嘔，亦屬于肺，以肺主氣者也。諸喘氣逆者，乃陽火急數而然也。一呼一吸為一息，呼隨陽出，吸隨陰入，呼吸之間，脾受其氣，通乎營衛，合乎陰陽，熱則息急氣粗，寒則息遲氣微。今之喘逆，由火熱而息急也，或六淫所傷，七情所感，或脾腎俱虛，或脾濕腫滿，或本臟氣虛，或瘀血傷滯，皆所以致之，要當合脈認病，合病制方，庶無差失之患矣。

又曰：方書有云治喘嗽者，有云治痰喘者，有云治喘逆氣急者，有云氣喘者，不可不分別明白，究治此病，虛實攸系匪輕。驗今之喘嗽者，既嗽而兼有喘聲也。痰喘者，喉中有痰，或出或不能出，抬肩擷項者是也。喘逆氣急者，無痰嗽而獨氣急作喘聲也。氣喘者，較逆急勢則稍緩耳。前二者，兼痰兼嗽，蓋有雜癥以干之，故治有汗吐下之不同也，后二者，乃本臟氣虛，或陰虛火動，及產后喘急者，為孤陽幾于飛越，治惟補之、斂之。攻補之不同，由虛實之異路也；少有差忒，則輕者重，重者死矣。予于喘嗽二病，尋究端倪，會類治法，逐證填方，不以重復自嫌，其間搜集不盡者，將俟后之明敏，藉此為左券云爾。

喘而無汗者，宜解表。

喘而有汗者，宜和營衛，固腠理。

腹滿，脈沉實者，為內實，當下之。

發時有痰吐出者，宜化痰。

發時有痰不能出者，宜開提之。

食積痰逆者，宜導痰運脾。

飲水多者，宜滲利之。

久嗽不已，痰壅胸膈氣實者，宜吐之。

心火形肺者，宜清心熱。

氣從小腹上沖，乃沖脈之火，宜調中益氣湯加黃柏、知母以降之。

脈數無力者，宜滋陰降火。

產后喘急者，郭氏謂孤陽絕，陰極，為難治。

本臟氣虛及久喘，攻擊太過者，宜人參、五味、阿膠之類補之。

新喘氣實者，宜葶藶、枳殼、桑皮之類瀉之。

腫滿脾虛，不能攝水，上迫于肺，喉中作水雞聲者，或小青龍湯，或導水丸，桑皮、赤小豆、瞿麥之類決之。瘀血凝滯胸膈者，或韭汁之類以活之。

三十三、論汗不可純作血看當以氣看為妥

生生子曰：《靈樞經》云：“汗者，心之液”。又曰：“奪汗者無血，奪血者無汗”。故今人多認汗為心血也。愚謂五臟皆有汗，不獨心有之也。《經脈別論篇》曰：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾。”夫汗，不過一氣而已。此氣者，乃五谷之精，氣靜則化而為血，以養生身（《靈樞經》曰：血者，神氣也，血之與氣，異名而同類焉）。擾則越而為汗（不待化而氣先發越也）。《易》曰：“地氣上而為云，天氣下而為雨。”《陰陽應象大論篇》曰：“陽之汗，以天地之雨名之。”良以此也（啟玄子注曰：夫人汗泄于皮腠者，是陽氣之發泄爾，然其取類于天地之間，則云騰雨降而相似也）。

三十四、論五郁

生生子曰：《內經》有五郁之論，謂“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”雖統揭夫郁之名，而未顯言夫郁之癥，與詳明其達、發、奪、泄、折之義。惟是后之人認達為吐，認發為發汗，以泄為解表利小便，以奪為下，以折為抑其沖逆，意義未必非是，恐于經義未之盡也，余故縷析五郁之癥，并治法焉。

夫五臟一有不平則郁。達，是條達或通達也，發是發越，泄是疏泄，奪是攘奪，折是決折。何者？夫《內經》曰：木郁達之，木郁者，肝郁也。達者，條達、通達之謂也。木性上升，怫逆不遂，則郁。故凡脅痛耳鳴，眩運暴仆，目不認人，皆木郁癥也。當條而達之，以暢其挺然不屈之常（如食塞胸中，而肝膽之氣不升，故胸腹大痛，宣而吐之，以舒其木之氣，是在上者因而越之也。木郁于下，脅疼日久，輕則以柴胡、川芎之類開而提之，亦條達之意也；重則用當歸龍薈丸摧而伐之，孰非通達之意歟）。

火郁發之，火郁者，心郁也。發者，發越之謂也。火性炎上，怫逆不遂，則郁。故凡瞀悶目赤，少氣瘡瘍，口渴溲黃，卒暴僵仆，嘔噦吐酸，螈 狂亂，皆火郁癥也。當發而越之，以返其自然之常（又如五心煩熱，肌膚大熱，過食冷物，抑遏陽氣于脾土之中，以火郁湯、升陽散火湯，皆發之之意也，又謂從其性而揚之。思想無窮，所愿不遂，悒郁不樂，因生痰涎，不進飲食，或氣不升降，如醉如癡，以木香、石菖蒲、生姜、雄黃之類帥而動之，亦發之之意也。小便混濁，瘡瘍舌疳，以黃連解毒湯、導赤散、八正散之類引而下之，孰非越之之意歟）。

土郁奪之，土郁者，脾郁也。奪者，攘奪之謂也。土性貴燥，惟燥乃能運化精微，而致各臟也。壅滯漬濡，則郁。故凡腫滿痞塞，腫，大小便不利，腹疼 脹，皆土郁癥也。當攘而奪之，以復其健運之常（又如腹中窒塞，大滿大實，以枳實導滯丸，木香檳榔丸、承氣湯下而奪之，是中滿者，瀉之于內也。飲食傷脾，痞悶，痰涎日生，以橘半枳術丸；憂思痞結，不思飲食，腹皮微急，以木香化滯湯、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也。諸濕腫滿，腫，濕熱發黃，以實脾利水之劑燥之，孰非攘而奪之之意歟）。

金郁泄之，金郁者，肺郁也。泄者，疏泄之謂也。金貴空清，壅塞窒密，則郁。故凡咳逆，喉疼聲啞，胸滿喘息，抬肩擷項，肌熱，鼻塞嘔膿，皆金郁癥也。當疏而泄之，以肅其清降之常（又如傷風，咳嗽鼻塞，以參蘇飲、人參敗毒散，皆疏之之意。胸膈停飲，或水飲入肺，喉中如水雞之聲，或肺癰嘔膿血，以葶藶大棗瀉肺湯治之，孰非泄之之意歟）。