消渴論

喻昌曰∶消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎。始如以水沃焦，水入猶能消之；既而以水投石，水去而石自若。至于飲一溲一，飲一溲二，則燥火劫其真陰，操立盡之術(shù)，而勢成 矣。《內(nèi)經(jīng)》有其論無其治，《金匱》有論有治矣，而集書者采《傷寒論》厥陰經(jīng)消渴之文湊入，后人不能抉擇，斯亦不適于用也。蓋傷寒傳經(jīng)，熱邪至厥陰而盡，熱勢入深，故渴而消水，及熱解則不渴，且不消矣，豈雜證積漸為患之比乎？謹(jǐn)從《內(nèi)經(jīng)》擬議言之。《經(jīng)》謂凡治消癉仆擊、偏枯痿厥、氣滿發(fā)逆、肥貴人則膏粱之疾也，此中消所繇來也。肥而不貴，食弗給于鮮；貴而不肥，餐弗過于饕；肥而且貴，醇酒濃味，孰為限量哉？久之食飲，釀成內(nèi)熱，津液干涸，求濟于水，然水入尚能消之也，愈消愈渴，其膏粱愈無已，而中消之病遂成矣。夫既癉成為消中，隨其或上或下，火熱熾盛之區(qū)，以次傳入矣。上消者胃以其熱上輸于肺，而子受母累，心復(fù)以其熱移之于肺，而金受火刑。金者生水而出高源者也，飲入胃中，游溢精氣而上，則肺通調(diào)水道而下。今火熱入之，高源之水，為炎威所逼，合外飲之水，建瓴而下，飲一溲二，不但不能消外水，且并素醞水精，竭絕而盡輸于下，較大腑之暴注暴泄，尤為甚矣，故死不治也。所謂由心之肺謂之死陰，死陰之屬，不過三日而死者，此之謂也。故飲一溲二，第一危候也。至于胃以其熱，由關(guān)門下傳于腎，腎或以石藥耗其真，女色竭其精者，陽強于外，陰不內(nèi)守，而小溲混濁如膏，飲一溲一，腎消之證成矣。《經(jīng)》謂石藥之性悍，又謂脾風(fēng)傳之腎，名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白液，名曰蠱，明指腎消為言。醫(yī)和有云∶女子陽物也，晦淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾，此解冤熱及蠱義甚明。王太仆謂消爍肌肉，如蠱之蝕，日漸損削，乃從消字起見，淺矣淺矣。夫惑女色以喪志，精泄無度，以至水液混濁，反從火化，亦最危候?！督?jīng)》云∶君火之下，陰精承之。故陰精有余，足以上承心火，則其人壽。陰精不足，心火直下腎中，陽精所降，其人夭矣。故腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不開，則水無輸泄而為腫滿；關(guān)門不閉，則水無底止而為消渴。消渴屬腎一證，《金匱》原文未脫，其曰∶飲一斗溲一斗者，腎氣丸主之。于以蒸動精水，上承君火，而止其下入之陽光，此正通天手眼。張子和輒敢詆之，既詆仲景，復(fù)諛河間，謂其神芎丸以黃芩味苦入心，牽牛、大黃驅(qū)火氣而下，以滑石引入腎經(jīng)，將離入坎，真得《黃庭》之秘。顛倒其說，阿私所好，識趣卑陋若此，又何足以入仲景之門哉？何柏齋《消渴論》中已辨其非。昌觀戴人吐下諸案中，從無有治消渴一案者，可見無其事，即無其理矣。篇首論火一段，非不有其理也，然以承氣治壯火之理，施之消渴，又無其事矣。故下消之火，水中之火也，下之則愈燔；中消之火，竭澤之火也，下之則愈傷；上消之火，燎原之火也，水從天降可滅，徒攻腸胃，無益反損。夫地氣上為云，然后天氣下為雨，是故雨出地氣，地氣不上，天能雨乎？故亟升地氣以慰三農(nóng)，與亟升腎氣以溉三焦，皆事理之必然者耳。不與昔賢一為分辨，后人亦安能行其所明哉？

消渴續(xù)論

昌著消渴論，聊會《內(nèi)經(jīng)》大意，謂始于胃而極于肺腎，定為中上下之三消。其他膈消亦積食證，要亦中上之消耳，然未得《金匱》之實據(jù)，心恒不慊。越二歲，忽憶《內(nèi)經(jīng)》云∶有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，胃氣熱，熱氣熏胸中故內(nèi)熱?；腥晃蛐刂惺懿∠?，唯是胃中水谷之氣，與胸中天真灌注環(huán)周，乃得清明在躬，若有所勞倦，傷其大氣宗氣，則胸中之氣衰少。胃中谷氣因而不盛，谷氣不盛，胸中所傷之氣愈益難復(fù)，而不能以克行。于是谷氣留于胃中，胃中郁而為熱，熱氣熏入胸中，混合其衰少之氣，變?yōu)閮?nèi)熱，胸胃間不覺易其沖和之舊矣。求其不消不渴，寧可得乎？透此一關(guān)，讀《金匱》所不了了者，今始明之。其云∶寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數(shù)，浮則為氣，數(shù)則消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。舉寸口以候胸中之氣，舉趺陽以候胃中之氣，顯然有脈之可循，顯然有證之可察，然且難解其微焉。蓋陰在內(nèi)為陽之守，陽在外為陰之固，寸口脈浮，陰不內(nèi)守，故衛(wèi)外之陽浮，即為虛也。寸口脈遲，陽不外固，故內(nèi)守之陰遲，即為勞也，總因勞傷榮衛(wèi)，致寸口脈虛而遲也。然榮者水谷之精氣，衛(wèi)者水谷之悍氣，虛而且遲，水谷之氣不上充而內(nèi)郁，已見膈虛胃熱之一斑矣。更參以趺陽脈之浮數(shù)，浮則為氣，即《內(nèi)經(jīng)》熱氣熏胸中之變文，數(shù)則消谷而大堅。昌前論中既如以水投石，水去而石自若，偶合胃中大堅，消谷不消水之象，可見火熱本足消水也，水入本足救渴也。胃中堅燥，全不受水之浸潤，轉(zhuǎn)從火熱之勢，急奔膀胱，故溲數(shù)。溲去其內(nèi)愈燥，所以堅數(shù)相搏，即為消渴。直引《內(nèi)經(jīng)》味過于苦，久從火化，脾氣不濡，胃氣乃濃之意，為消渴之源，精矣微矣。晉唐以后，代不乏賢，隨其聰敏，揣摩《內(nèi)經(jīng)》，各自名家，卒皆不入仲景堂奧，其所得于《內(nèi)經(jīng)》者淺耳。使深則能隨證比類，各出脈證方治，以昭成法，而《金匱》遺編，家傳戶誦之矣。

即如消渴證，相沿謂中消者宜下之，共守一語，更無別商，豈一下可了其局乎？抑陸續(xù)徐下之乎？夫胃已大堅，不受膏沐，輒投承氣，堅者不受，瑕者受之矣。膀胱不受，大腸受之矣。豈不乘其藥勢，傳為痢下、 溏、中滿、腫脹之證乎？總錄謂末傳能食者，必發(fā)腦疽背瘡；不能食者，必傳中滿鼓脹，皆為不治之證。諸家不亟亟于始傳中傳，反于末傳多方療治，如忍冬藍(lán)葉薺 丸散，及紫蘇葶藶中滿分消湯丸，欲何為耶？《金匱》于小溲微覺不利，早用文蛤一味治之，方書從不錄用。詎知軟堅之品，非劫陰即傷陰，獨此一種平善無過，兼可利水，誠足寶乎。潔古謂能食而渴者，白虎加人參湯；不能食而渴者，錢氏白術(shù)散加葛根。末傳瘡疽者，火邪盛也，急攻其陽，無攻其陰。下焦元氣得強者生，失強者死，末傳中滿者高消，中消制之太過，速過病所。上熱未除，中寒復(fù)起，非藥之罪，用藥時失其緩急之制也。潔古老人可謂空谷足音矣！所云無攻其陰，得強者生，失強者死，皆慮泉竭之微言，令人聳然起敬。于是追步后塵，徐商一語曰∶三消總為火病，豈待末傳瘡疽，始為火邪勝耶？然火之在陽在陰，分何臟腑，合何臟腑，宜升宜降宜折宜伏，各各不同。

從其性而治之，使不相 格，乃為良法。若不治其火，但治其熱，火無所歸，熱寧有止耶？如腎消陰病用六味丸，陽病用八味丸，此亦一法。若謂下消只此一法，其去中消宜下之說，能以寸哉！《內(nèi)經(jīng)·陰陽別論》曰∶二陽結(jié)謂之消。二陽者陽明也，手陽明大腸主津，病消則目黃口干，是津不足也。足陽明胃主血，病熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也。結(jié)者津血不足，結(jié)而不行，皆燥之為病也。

《內(nèi)經(jīng)》曰∶心移熱于肺，傳為膈消。張子和謂膈消猶未及于肺，至心移寒于肺，乃為肺消。如此泥文害意，非能讀《內(nèi)經(jīng)》者也。豈有心移熱于肺，肺傳其熱于膈，猶未及肺之理，必變經(jīng)文為心移熱于膈，傳為肺消，乃不泥乎？要識心肺同居膈上，肺為嬌藏，移寒移熱，總之易入。但寒邪入而外束，熱邪入而外傳，均一肺消，而治則有分矣。

劉河間論三消之疾，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。六氣中已遺風(fēng)火二氣矣。且以消渴、消中、消腎，分明三消，豈中下二消，無渴可言耶？及引《經(jīng)》言，有心肺氣厥而渴；有肝痹而渴；有痹熱而渴；有胃與大腸結(jié)熱而渴；有脾痹而渴；有腎熱而渴；有小腸痹熱而渴，愈推愈泛。其不合論消渴，但舉渴之一端，為燥熱亡液之驗，誠不可解。

玉機微義，深取其說，發(fā)暖藥補腎之誤，吾不知暖藥果為何藥也！世豈有以暖藥治消渴之理哉？其意蓋在非《金匱》之主腎氣丸耳，夫腎氣丸蒸動腎水，為治消渴之圣藥，后世咸知之。而何柏齋復(fù)辨之，昌恐后學(xué)偶閱子和宗濃之說，反滋疑眩，故再陳之。

癉成為消中，胃熱極深，胃火極熾，以故能食易饑多渴，諸家咸謂宜用大承氣湯下之矣。不知漸積之熱，素蘊之火，無取急下，下之亦不去，徒損腸胃，轉(zhuǎn)增其困耳，故不得已而用大黃。當(dāng)久蒸以和其性，更不可合枳實、濃樸同用，助其疾趨之勢。潔古用大黃，更其名曰順利散，隱然取順利，不取攻劫之意。方下云∶治中消熱在胃而能食，小便色黃微利，至不欲食為效，不可多利。昌恐微利至不欲食，胃氣已不存矣。承氣非微利之法，而可瀆用哉？子和更其方為加減三黃丸，合大黃、芩、連用之，不用枳、樸矣。方下云∶治丹石毒及熱渴。以意測度，須大實者方用。曾不思消渴證，真氣為熱火所耗，幾見有大實之人耶？然則欲除胃中火熱，必如之何而后可。昌謂久蒸大黃，與甘草合用，則急緩互調(diào)；與人參合用，則攻補兼施。如 國之屯田金城，坐困先零，庶幾可圖三年之艾。目前縱有乘機斗捷之著，在所不舉，如之何欲取效眉睫耶？昔賢過矣。

【律五條】凡治初得消渴病，不急生津補水，降火徹?zé)帷Ｓ盟師o當(dāng)，遷延誤人，醫(yī)之罪也。

凡治中消病成，不急救金水二藏，泉之竭矣。不云自中，醫(yī)之罪也。

凡治肺消病而以地黃丸治其血分，腎消病而以白虎湯治其氣分，執(zhí)一不通，病不能除，醫(yī)之罪也。

凡消渴病少愈，不亟回枯澤槁，聽其土燥不生，致釀瘡疽無救，醫(yī)之罪也。

凡治消渴病，用寒涼太過，乃至水勝火湮，猶不知反，漸成腫滿不救，醫(yī)之罪也。

消渴門方

《金匱》腎氣丸 本文云∶男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。即崔氏八味丸治香港腳上入少腹不仁之方也。 干地黃（八兩） 山茱萸 山藥（各四兩） 澤瀉 白茯苓 牡丹皮（各三兩） 肉桂 附子（炮各一兩） 上八味末之，煉蜜為丸，梧子大。酒下十五丸，日再服。 按∶王太仆注《內(nèi)經(jīng)》云∶火自腎而起，謂龍火，龍火當(dāng)以火逐火，則火可滅。若以水治火，則火愈熾，此必然之理也。昌更謂用桂附蒸動腎水，開闔胃關(guān)，為治消渴吃緊大法。胡乃張子和別有肺腸，前論中已詳之矣。但至理難明，淺見易惑，《局方》變其名為加減八味丸，加五味子一兩半，減去附子，豈非以五味子之津潤，勝于附子之燥熱耶？舉世咸樂宗之，大惑不解，可奈何哉！《金匱》文蛤散 本文云∶渴欲飲水不止者，文蛤散主之。 文蛤（五兩） 上一味杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。 按∶《傷寒論》用此治誤以水 人面，肌膚粟起之表證。今消渴里證亦用之，蓋取其功擅軟堅，且利水徹?zé)岫?，前已論悉。再按∶《金匱》治消渴，止用腎氣丸，五苓散，文蛤散三方，而五苓又從傷寒證中采入，白虎加人參湯亦然，所以用方者，當(dāng)會通全書，而引伸以求其當(dāng)也。

《金匱》白虎加人參湯 原治太陽中 ，汗出惡寒，身熱而渴。去知母之苦，加淡竹葉、麥門冬之甘，名竹葉石膏湯，治虛煩證。 知母（六兩） 石膏（一斤碎） 甘草（三兩） 粳米（六合） 人參（二兩） 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 按∶此治火熱傷其肺胃，清熱救渴之良劑也。故消渴病之在上焦者，必取用之。東垣以治膈消，潔古以治能食而渴者，其不能食而渴者，用錢氏白術(shù)散，倍加葛根。而東垣復(fù)參《內(nèi)經(jīng)》膏粱之病，不可服芳草石藥，治之以蘭，除其陳氣之義，一變其方為蘭香飲子，用石膏、知母、生熟甘草、人參，加入蘭香、防風(fēng)、白豆蔻仁、連翹、桔梗、升麻、半夏。再變其方為生津甘露飲子，用石膏、人參、生熟甘草、知母、加黃柏、杏仁、山梔、蓽澄茄、白葵、白豆蔻、白芷、連翹、姜黃、麥門冬、蘭香、當(dāng)歸身、桔梗、升麻、黃連、木香、柴胡、藿香、全蝎，而為之辭曰∶此制之緩也。不惟不成中滿，亦不傳下消矣，三消皆可用。昌實不敢信其然也，乃至《三因》之石子薺 湯，潔古之清涼飲子，俱從此方增入他藥，引入他藏，全失急救肺胃之意，此后賢之所以為后賢耶。

竹葉黃 湯 治消渴證，氣血虛，胃火盛而作渴。 淡竹葉 生地黃（各二錢） 黃 麥門冬 當(dāng)歸 川芎黃芩（炒） 甘草 芍藥 人參 半夏 石膏 （各一錢） 上水煎服。 按∶前白虎加人參湯，顓治氣分燥熱。此方兼治氣血燥熱，后一方顓治血分燥熱，宜辨證而擇用之。

生地黃飲子 治消渴咽干，面赤煩躁。 人參 生干地黃 熟干地黃 黃 （蜜炙） 天門冬 麥門冬 枳殼（麩炒） 石斛 枇杷葉 澤瀉 甘草（炙各等分） 上銼散，每服三錢，水一盞，煎至六分，去滓，食遠(yuǎn)臨臥頓服。 此方生精補血，潤燥止渴，佐以澤瀉、枳殼，疏導(dǎo)二腑，使心火下降，則小腑清利；肺經(jīng)潤澤，則大腑流暢，宿熱既除，其渴自止，故取用之。

錢氏白術(shù)散 治虛熱而渴。 人參 白術(shù) 白茯苓 甘草 藿香 木香（各一兩） 干葛（二兩） 上為末，每服三錢，水煎溫服。如飲水多，多與服之。 按∶仁齋用本方，加五味子、柴胡各三錢，分十劑煎服，治消渴不能食。

海藏云∶此四君子加減法，亦治濕勝氣脫，泄利太過，故虛熱作渴，在所必用。