胸痹心痛短氣病脈證并治第九

師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。

【注】脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也。陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰實也。凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。

【集注】李囗曰：『內經』云：胃脈平者不可見，太過不及則病見矣。寸脈為陽，以候上焦，正應胸中部分，若陽脈不及而微，則為陽虛，主病上焦，故受病胸痹。尺脈太過而弦，則為陰盛，知在下焦，故上逆而為痛也。

尤怡曰：上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛。

平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。

【注】平人，無病之人也。無寒熱，無表邪也。平人無故而有短氣不足以息之證，不可責其虛也，此必邪在胸中，痹而不通，阻礙呼吸，當責其實也。

【集注】李囗曰：上節云責其極虛，此又云實何也？經云：邪之所囗，其氣必虛，留而不去，其病為實是也。然短氣與少氣有辨，少氣者，氣少不足于言，『內經』云：言而微，終日乃復言者，此奪氣是也。短氣者，氣短不能相續，似喘非喘，若有氣上囗，故似喘而不搖肩，似呻吟而無痛是也。

尤怡曰：平人，素無疾之人也。無寒熱，無新邪也。而乃短氣不足以息，當是里氣因邪而實，或痰、或食、或飲，礙其升降之氣而然也。

胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。

【注】寸口脈沉而遲，沉則為里氣滯，遲則為藏內寒，主上焦藏寒氣滯也。關上小緊而疾，小為陽虛，緊疾寒痛，是主中焦氣急寒痛也。胸背者，心肺之宮城也，陽氣一虛，諸寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘息、欬唾、短氣證之必有也。主之以栝蔞薤白白酒湯者，用辛以開胸痹，用溫以行陽氣也。

【集注】趙良曰：凡寒濁之邪，滯于上焦，則阻其上下往來之氣，塞其前后陰陽之位，遂令為喘息，為欬唾、為痛、為短氣也。

程林曰：胸中者，心肺之分，故作喘息欬唾也。諸陽受氣于胸，而轉行于背，氣痹不行，則胸背為痛，而氣為短也。

栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實（搗）一枚 薤白半筋 白酒七升右三味，同煮取二升，分溫再服。

胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

【注】上條胸痹胸背痛，尚能臥，以痛微而氣不逆也；此條心痛徹背不得臥，是痛甚而氣上逆也；故仍用前方，大加半夏以降逆也。

【集注】尤怡曰：胸痹不得臥，是胸中痛甚，肺氣上而不下也；心痛徹背，是氣閉塞而前后不通故也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也。

栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實（搗）一枚 薤白三兩 半夏半升 白酒一斗右四味，同煮取四升，溫服一升，日三服。

【集解】魏荔彤曰：同半夏之苦，以開郁行氣，痛甚則結甚，故減薤白之濕，用半夏之躁，更能使膠膩之物，隨湯而蕩滌也。日三服，亦從上治者，應徐取頻服也。

心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂圓主之。

【注】上條心痛徹背，尚有休止之時，故以栝蔞薤白白酒加半夏湯平劑治之。此條心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休，則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以烏頭赤石脂圓主之。方中烏、附、椒、姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已。

【集注】李囗曰：心痛在內而徹背，則內而達于外矣；背痛在外而徹心，則外而入于內矣。故既有附子之溫，而復用烏頭之迅，佐干姜行陽，大散其寒，佐蜀椒下氣，大開其郁恐過于大散大開，故復佐赤石脂入心，以固澀而收陽氣也。

赤石脂圓方

蜀椒一兩（一法二分） 烏頭（炮）一分 附子（炮）半兩（一法一分） 赤石脂一兩（一法二分） 干姜一兩（一法一分）右五味，末之，蜜丸如桐子大。先食服一丸，日三服，不知稍加服。

胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。

【注】緩急者，謂胸痹痛而時緩時急也，當審其緩急而施治。若緩而不急者，以栝蔞薤白白酒湯主之。今時緩時急，故以薏苡附子散，急通痹氣，以迅掃陰邪也。

薏苡附子散方

薏苡仁十五兩 大附子（炮）十枚右二味，杵為散，服方寸匕，日三服。

【集解】李囗曰：緩急者，或緩而痛暫止，或急而痛。復作也。薏苡仁入肺利氣，附子溫中行陽，為散服，則其效更速矣。

魏荔彤曰：薏苡下氣寬胸，附子溫中散邪，為邪盛甚而陽微亦甚者立法也。

胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。

【注】胸痹胸中急痛，胸痹之重者也；胸中氣塞，胸痹之輕者也。胸為氣海，一有其隙，若陽邪干之則化火，火性氣開不大病痹也。若陰邪干之則化水，水性氣闔，故令胸中氣塞短氣，不足以息，而為胸痹也。水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣。氣盛水者，則痞塞，主以橘枳實生姜湯，以開其氣，氣開則痹通矣。

【集注】沈明宗曰：邪氣阻塞胸膈，肺氣不得往來流利，則胸中氣塞短氣，方用杏仁使肺氣下通，以茯苓導引濕下行，甘草和中，俾邪去則痹開而氣不短矣，然胸痹乃胸中氣塞，土濕寒濁陰氣以挾外邪上逆所致，故橘、枳、生姜善于散邪下濁，所以亦主之。

魏荔彤曰：此證乃邪實而正不甚虛，陽微而陰不甚盛。蓋痹則氣必塞，氣塞則必短氣，前言之矣。今開降其氣，而諸證自除矣。

茯苓杏仁甘草湯方

茯苓三兩 杏仁五十個 甘草一兩右三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服，不差更服。

橘皮枳實生姜湯方

橘皮一筋 枳實三兩 生姜半筋右三味，以水五升，煎取二升，分溫再服。

胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，囗下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。

【注】心中，即心下也。胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。若不在心下，而氣結在胸，胸滿連囗下，氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之，倍用枳樸者，是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之（即理中湯），是以溫中補氣為主也。由此可知痛有補法，塞因塞用之義也。

【集注】魏荔彤曰：胸痹自是陽微陰盛矣，心中痞氣，氣結在胸，正胸痹之病狀也。再連囗下之氣，俱逆而搶心，則痰飲水氣。俱乘陰寒之邪，動而上逆，胸胃之陽氣全難支拒矣。故用枳實薤白桂枝湯，行陽開郁，溫中降氣。猶必先后煮治，以融和其氣味，俾緩緩蕩除其結聚之邪也。再或虛寒已甚，無敢恣為開破者，故人參湯亦主之，以溫補其陽，使正氣旺而邪氣自消也。

尤怡曰：心中痞氣，氣痹而成痞也。囗下逆搶心，氣逆不降，將為中之害也。用此二方者，一以去邪之實，即以安正；一以養陽之虛，即以逐陰，是在審其病之新久，與氣之虛實而決之。

枳實薤白桂枝湯方

枳實四枚 厚樸四兩 薤白半筋 桂枝一兩 栝蔞實（搗）一枚右五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取三升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。

人參湯方

人參 甘草 干姜 白術各三兩右四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。

心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。

【注】心中痞，即上條心中痞氣也。諸逆，諸氣上逆也。上條之逆，不過撞心而不痛；此條之逆，則心懸而空痛，如空中懸物動搖而痛也。用桂枝生姜枳實湯，通陽氣破逆氣，痛止痞開矣。

【集注】程林曰：諸逆如囗下逆搶心之類，邪氣獨留于上，則心懸痛。

尤怡曰：諸逆該痰飲客氣而言。心懸痛，謂如懸物動搖而痛，逆氣使然也。

桂枝生姜枳實湯方

桂枝三兩 生姜三兩 枳實五枚右三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。

【集解】趙良曰：枳實、生姜，原以治氣塞，況于痞乎？故較前條稍減輕分兩，使痞者下其氣以開之。懸痛屬飲者，得生姜以散之，既足建功矣。乃去橘皮而用桂枝者，以所逆非一，或通陽氣，或破結氣，或散寒氣，皆能去痹也。

腹滿寒疝宿食病脈證并治第十

趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。

【注】趺陽胃脈也，當緩而和，今見弦脈，是肝脈也。肝脈見于脾部，是木盛土虛也，法當腹滿。今不復滿者，肝脈微弦不盛而脾不虛，故脾未受病也。肝自郁則失其條達之性，必本經自病，故便難兩胠痛也。然非肝火實病，此乃虛寒從下上也，當以溫藥服之。

腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。

【按】此篇無治虛寒腹滿之方，當與溫藥之下，當有「宜厚樸生姜甘草半夏人參湯主之」十四字，必是脫簡，閱『傷寒論·太陰篇』自知。

【注】此承上條，互詳其證，以明其治也。腹滿便難，脾實病也，今腹滿而不便難，脾虛病也。且腹滿有時而減，有時復如不滿，乃虛寒也，當與溫藥主之。以厚樸生姜甘草半夏人參湯，消滿散寒，緩中降逆補虛，乃治虛滿之法也。

【集注】魏荔彤曰：腹滿或服下藥，或服補藥，有時減退，未幾旋腹滿如故，則不可作實與熱治也。

仲景明此為寒，里寒從無下法，惟有溫藥與服，虛者以溫中補氣，實者亦以溫中行氣為義，是治氣寒腹滿第一善法也。

厚樸生姜甘草半夏人參湯方

厚樸半筋 生姜半筋 半夏半筋 人參一兩 甘草（炙）三兩右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。

【注】腹滿時減、時滿虛滿也；腹滿常常而滿實滿也。腹滿不減，減不足言，謂腹滿不減，雖減不過稍減，不足言減也。虛滿當溫，實滿當下，故宜大承氣湯下之，此治實滿之法也。

【集注】尤怡曰：減不足言，謂雖減而不足云減，所以形其滿之至也，故宜大下。所謂中滿者，瀉之于內也。

大承氣湯方（見前痙病中）病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。

【注】前條腹滿，以時減、時不減別虛實；此條腹滿，以痛、不痛辨有余不足也。腹滿按之不痛為虛，虛者脾虛也，可溫之，則當與厚樸生姜甘草半夏人參湯也。按而痛者為實，實者胃實也，可下之，當與大承氣湯。胃實者舌胎必黃，若未下者，下之黃胎自去也。

【集注】趙良曰：腹滿亦有屬實，實則非虛寒也明矣，豈概以溫藥治之乎？故有試之之法，在痛與不痛之分，虛實較然矣。蓋胃實必熱，熱蒸必舌黃，下其實熱，舌黃不自已乎？有此一辨，并虛者愈審已。

魏荔彤曰：無形之虛氣作痞塞，則按之無物，何痛之有？倘挾有形之實物為患，如宿食在胃，疝氣在少腹等是也。按之有物阻礙于藏府之側焉，有不痛者乎？是于按之痛否，以決其虛實之法也。

病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。

【按】躁而不渴，當是「燥而不渴」，文始通順。胸中寒實，當是「胃中寒實」，若是胸中寒實，如何曰下利不止者死？皆是傳寫之囗。

【注】病者面色痿黃，若口燥而渴者，熱實也；今痿黃口燥不渴，寒實也。寒實者當不下利，若下利是寒虛也；今下利不止，乃寒虛胃氣下脫，故死也。

【集注】程林曰：痿黃者，脾胃病也，見燥而渴者為熱，不渴者為寒。病人既痿黃，又兼下利不禁，則脾氣衰絕，故死。

李囗曰：下利若燥而渴者為熱，陽氣尚存，猶為可治。今燥而不渴，胃中寒邪盛也，若利不止，則陰盛陽衰，氣下脫矣，故死。

夫瘦人，繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞。

【注】此承上條寒實證誤以寒藥下之之義也。瘦人形氣虛弱，難御外邪，若繞臍痛，必有風冷傷胃，致令谷氣不行也。繞臍疼痛，雖屬實邪，但因風冷則為寒實，醫者當溫而行之。今反以寒藥下之，其風冷之邪，若上虛則氣上沖，中虛則痞結心下，理必然也。

【集注】尤怡曰：瘦人藏虛氣弱，風冷易入，入則谷氣留滯不行，繞臍疼痛，有似里實而實為虛冷，是宜溫藥以助脾之行。乃反下之，谷出而風冷不與俱出，正乃益虛，邪乃無制，勢必上沖，若不沖者，心下則痞。

寸口脈弦者，即囗下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。

【注】此詳申首條，兩胠疼痛屬寒之義也。寸口脈弦，即首條之弦也。囗下拘急而痛，即首條之兩胠疼痛也。何以知其為寒也？然必其人有陽虛嗇嗇惡寒之證，始為肝寒而痛也，即有腹滿，亦當溫之可也。

【集注】程林曰：弦，肝脈，陰也。肝脈循囗里，寒主收引，故囗下拘急而痛，以寒勝于內，而陽氣不行于外，故外亦嗇嗇而惡寒也。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。

【注】中寒家，謂素有中寒病之人也。前以時減辨腹滿之中寒，又以惡寒辨囗痛之中寒，此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者，呵欠也。夫人欲睡喜欠者，陰引陽入也；睡覺喜欠者，陽引陰出也。今中寒喜欠者，是陰盛引陽也。年老之人清涕出者，是陽虛也；遇寒之人清涕出者，是寒盛也。今中寒而清涕出者，是陽氣虛寒也。若發熱色和者，非為中寒也，乃為外寒所搏，雖有清涕出，亦因善嚏而出也。

中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。（一云痛）【注】上條以喜欠清涕自出，辨心胸之中寒；此條以下利欲嚏不能嚏，而辨腹中寒也。其人下利里氣素虛也，欲嚏不能嚏，何以知此人腹中寒也？蓋噴嚏者，雷氣之義也，其人內陽外陰陽氣奮發而為嚏也。今欲嚏而不能嚏，是陽欲出而復留，陰氣盛也，故知腹中寒也。