通脈四逆湯方

甘草（炙）二兩 干姜三兩 強人可四兩 附子（生用，去皮，破八片）大者一枚右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。

面色赤者，加蔥九莖，腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生姜二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

【方解】論中扶陽抑陰之劑，中寒陽微不能外達(dá)，主以四逆；中外俱寒，陽氣虛甚，主以附子；陰盛于下，格陽于上，主以白通；陰盛于內(nèi)，格陽于外，主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也，附子溫補陽氣者也，白通宣通上下之陽者也，通脈通達(dá)內(nèi)外之陽者也。今脈微欲絕；里寒外熱，是腎中陰盛，格陽于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脈四逆湯者，以其能大壯元陽，主持中外，共招外熱返之于內(nèi)。蓋此時生氣已離，亡在俄頃，若以柔緩之甘草為君，何能疾呼外陽，故易以干姜，然必加甘草與干姜等份者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安養(yǎng)元氣，所謂有制之師也。若面赤者，加蔥以通格上之陽。腹痛者，加芍藥以和在里之陰。嘔逆者，加生姜以止嘔。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脈不出氣少者，俱倍人參。以生元氣而復(fù)脈也。

少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死，脈不至者，灸少陰七壯。

【注】少陰吐利，法當(dāng)逆冷，今不逆冷反發(fā)熱者，是陽未衰，故曰不死。若脈不至，雖有外熱，恐是假熱，須防陽脫，宜急灸少陰，速通其陽，則脈可復(fù)也。

【集注】程知曰：前條通脈四逆湯是里寒外熱，手足逆冷，而脈不至者也。此條用灸法是里寒外熱，手足不逆冷，而脈不至者也。少陰動脈，在足內(nèi)踝。

喻昌曰：前條背惡寒之證，灸后用附子湯，陰寒內(nèi)凝，非一灸所能勝也。此條手足反熱，祗是陰內(nèi)陽外，故但灸本經(jīng)，引之內(nèi)入，不必更用溫藥也。

汪琥曰：經(jīng)云，腎之原出于太溪，灸少陰七壯，當(dāng)灸太溪。二穴在內(nèi)踝后跟骨動脈陷中。

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

【注】名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異，而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利；少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆，少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁，此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱；少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病，多陰盛格陽，故主以四逆之姜、附，逐陰以回陽也；厥陰之病，多陰盛郁陽，故主以吳茱萸之辛烈，迅散以通陽也，此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰病主治也。所以不用四逆湯，而用吳茱萸湯也。

【集注】程知曰：吐利，陰邪在里，上干脾胃也；厥冷，陽不溫于四肢也；煩而躁，則陰盛之極，至于陽氣暴露擾亂不寧也，證至此，幾瀕危矣。非茱萸之辛溫，無以降陰氣之上逆；非人參姜棗之甘溫，無以培中土而制腎邪也。躁煩與煩躁亦有別，躁者陰躁，煩者陽煩。躁煩者，言自躁而煩，是陰邪已外逼也；煩躁者，言自煩而躁，是陽氣猶內(nèi)爭也。其輕重淺深之別；學(xué)者宜詳審之。

程應(yīng)旄曰：溫法原為陰寒而設(shè)，故真寒類多假熱，凡陰盛格陽，陰證似陽等，皆少陰蠱惑人耳目處，須從假處勘出真來，方不為之牽制。如吐利而見厥冷，是胃陽衰而腎陰并入也。誰不知為寒者，顧反見煩躁欲死之證以誑之，是皆陽被陰拒而置身無地，故有此像。吳茱萸湯挾木力以益火勢，則土得溫而水寒卻矣。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升 人參三兩 生姜一兩 大棗十二枚右四味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

【集解】羅天益曰：仲景之法，于少陰則重固元陽，于厥陰則重固生氣。厥陰肝木雖為兩陰交盡，而一陽之真氣，實起其中，此之生氣一虛，則三陰濁氣直逼中上，不惟本經(jīng)諸證悉具，將陽明之健運失職，以致少陰之真陽浮露，而吐利厥逆，煩躁欲死，食谷欲嘔，種種叢生矣。吳茱萸得東方震氣，辛苦大熱，能達(dá)木郁，直入厥陰，降其陰盛之濁氣，用以為君；人參秉中和正氣，甘溫大補，能接天真，挽回性命，升其垂絕之生氣，用以為臣；佐姜、棗和胃而行四末。斯則震神合德，木土不害，一陽之妙用成，而三陰之間無非生生之氣矣。諸證有不退者乎？方有執(zhí)曰：吐則傷陽，利則損陰。厥冷者陰損而逆也，煩躁者陽傷而亂也。茱萸辛溫，散寒暖胃而止嘔；人參甘溫，益陽固本而補中；大棗助胃益脾；生姜嘔家圣藥。故四物者，為溫中降逆之所須也。

少陰病，吐利躁煩，四逆者，死。

【注】此承上條互明其義，以別可治不可治也。此條吐利煩躁厥逆，皆與上條同，一用吳茱萸湯治之，一曰死不治者，何也？蓋以少陰煩躁，多躁少煩，躁者陰也；厥陰煩躁，多煩少躁，煩者陽也。厥陰手足厥冷，不過肘膝，微陽未絕，故可治也；少陰四肢逆冷，不能回溫，獨陰不化，故曰死也。

【集注】程應(yīng)旄曰：由吐利而躁煩，陰陽離脫而擾亂可知。加之四逆，其陽絕矣，不死何待？使早知溫中，寧有此乎？張璐曰：此條與上條不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用溫中不愈，轉(zhuǎn)加躁煩，故主死耳。

少陰病，惡寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。

【注】此互詳上條手足逆冷不治之義也。惡寒身蜷而臥，雖系少陰證，而不至于死。若下利不止，手足逆冷不回，是有陰無陽，即不吐利躁煩，亦不可治也。

【集注】喻昌曰：陰盛無陽，即用四逆等法，回陽氣于無何有之鄉(xiāng)，其不能回者多矣，故曰不治。

少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。

【注】此總承上三條，以明不治之死證也。四逆，謂四肢逆冷，過肘膝而不回也。表陽虛，故惡寒也。陰主屈，故蜷臥不伸也。脈不至，則生氣已絕，若有煩無躁，是尚有可回之陽，今不煩而躁，則是有陰無陽，故曰死也。

【集注】程應(yīng)旄曰：諸陰邪具見，而脈又不至，陽先絕矣。不煩而躁，孤陰無附，將自盡也。

經(jīng)曰：陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。蓋躁則陰藏之神外亡也，亡則死矣。使早知復(fù)脈以通陽，寧有此乎？少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之。

【注】脈微，陽虛也。澀，血少也。必數(shù)更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也。即今之陽虛血少，里急后重，下利病也。嘔而汗出者，陰盛于內(nèi)，上逆而作嘔也。陽虛失護(hù)，故汗出也，當(dāng)溫其上，宜灸之。

【集注】程應(yīng)旄曰：少陰病下利，陽微可知，乃其脈微而且澀，則不但陽微而陰且竭矣。陽微故陰邪逆上而嘔，陰竭故汗出而勤，努責(zé)一法之中，既欲助陽兼欲護(hù)陰，則四逆、附子輩，俱難用矣。惟灸頂上百會穴以溫之，既可代姜、附輩之助陽而行上，更可避姜、附輩之辛竄而燥下，故下利可止，究于陰血無傷。可見病在少陰，不可以難用溫者，遂棄夫溫也。

汪琥曰：按此條論仲景不言當(dāng)灸何穴。脈經(jīng)云：灸厥陰俞。常器之曰：灸太沖。皆誤。郭壅曰：灸太溪雖系少陰經(jīng)穴，亦誤。仲景曰：宜溫其上。方有執(zhí)曰：上，謂頂，百會穴是也。『圖經(jīng)』云：一名三陽五會，在前頂后一寸五分，頂中央，原治小兒脫肛久不差，可灸七壯。此條亦灸之者，升舉其陽以調(diào)夫陰也。

少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。

【注】少陰病利止，若胃和能食，神清氣爽，是為欲愈也。今利止頭眩，時時昏冒不省，是氣脫神去，故下利雖止，仍主死也。

【集注】方有執(zhí)曰：頭眩，俗謂昏暈也。諸陽在頭，下利止而頭眩者，陽無根據(jù)附，浮越于外，神氣散亂，故時時自冒也，死可知矣。

張錫駒曰：此條死證，全在頭眩、自冒上看出，若利止而頭不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？張璐曰：人身陰陽相為根據(jù)附著也。陰亡于下，則諸陽之上聚于頭者，紛然而動，所以頭眩時時自冒，陽脫于上而主死也。可見陽回利止則生，陰盡利止則死矣。

汪琥曰：下利止，則病當(dāng)愈，今者反為死候，非陽回而利止，乃陽脫而利盡也。

少陰病，六、七日，息高者，死。

【注】少陰病但欲寐，息平氣和順也。今息高氣促，逆也。凡病臥而息高氣促者，多死。

【集注】喻昌曰：「六、七日」字，辨證最細(xì)。蓋經(jīng)傳少陰而息高，與二、三日太陽作喘之表證迥殊也。

程知曰：腎為生氣之源，息高則氣散走于胸中，不能復(fù)歸于氣海，故主死也。

程應(yīng)旄曰：夫肺主氣，而腎為生氣之源，蓋呼吸之門也，關(guān)系人之死生者最巨。息高者生氣已絕于下，而不復(fù)納，故游息僅呼于上，而無所吸也。死難成于六、七日之后，而機自兆于六、七日之前。既值少陰受病，何不豫為固護(hù)，預(yù)為堤防，致令真陽渙散而無可復(fù)返乎？凡條中首既諄諄禁汗，繼即急急重溫，無非見及此耳！魏荔彤曰：七日之久，息高氣逆者，與時時自冒，同一上脫也。一眩冒而陽升不返，一息高而氣根已鏟，同一理而分見其證者也，故仲景俱以死期之。

少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。

【注】少陰病但欲寐，若脈細(xì)沉微，是邪從寒化也。今脈細(xì)沉數(shù)，乃邪從熱化也，即有發(fā)熱，亦是將轉(zhuǎn)屬陽明，非若前所言少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉不數(shù)，宜麻黃附子細(xì)辛湯發(fā)汗者可比也。故曰：病為在里，不可發(fā)汗 。

【集注】程知曰：言熱邪在里，有發(fā)汗之禁也。少陰之脈微細(xì)，其常也。乃沉而加之以數(shù)，正為熱邪在里之征。發(fā)汗則動經(jīng)而增燥熱，有奪血之變矣。

鄭重光曰：脈細(xì)沉而數(shù)，里有伏陽矣，故曰病為在里。乃熱邪傳里之證，斷不可發(fā)汗，發(fā)汗則動經(jīng)氣，而有亡血之變。少陰發(fā)熱脈沉，是病為在表，以無里證，故可發(fā)汗。若脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，是遲為無陽，病為在里，又不得以浮為在表而發(fā)汗也。要知陰中有陽沉亦可汗，陽中有陰浮亦當(dāng)溫。此條脈細(xì)沉數(shù)，數(shù)則為熱，沉為在里，此陽邪入里，故以發(fā)汗而示戒也。

少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。

【注】此條申明強發(fā)少陰熱邪之汗，則有動血之變也。少陰病脈細(xì)沉數(shù)，加之以厥，亦為熱厥。陰本無汗，即使無汗，亦不宜發(fā)汗。若發(fā)其汗，是為強發(fā)少陰熱邪之汗也。不當(dāng)發(fā)而強發(fā)之，益助少陰之熱，炎炎沸騰，必動其本經(jīng)之血，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭。下厥者，少陰熱厥于下也；上竭者，少陰血竭于上也，故為難治。

【集注】張璐曰：強責(zé)少陰汗，而動其血，勢必逆行而上出陽竅，以發(fā)汗皆陽藥故也。

程應(yīng)旄曰：五液皆主于腎，強發(fā)少陰之汗，周身之氣皆逆，血隨奔?xì)庵俦贫姡什恢獜暮蔚蓝鲆病?

沈明宗曰：少陰病但厥無汗，其病在里，當(dāng)以四逆散，和陰散邪，其病自退，而厥自愈矣。豈可強發(fā)其汗耶！魏荔彤曰：厥而有汗，乃內(nèi)寒迫陽外亡之像，故為寒化。陰邪無汗而厥，則熱邪伏于里而不外越，邪熱內(nèi)耗也，斯可議為熱化陽邪無疑矣。

少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責(zé)少陰汗也。

【注】少陰屬腎，主水者也。少陰受邪，不能主水，上攻則咳，下攻則利。邪從寒化，真武湯證也；邪從熱化，豬苓湯證也。今被火氣劫汗，則從熱化而轉(zhuǎn)屬于胃，故發(fā)譫語；津液內(nèi)竭，故小便難，是皆由強發(fā)少陰之汗故也。欲救其陰，白虎、豬苓二湯，擇而用之可耳！【集注】方有執(zhí)曰：強責(zé)，謂過求也。小便與汗，皆血液也。少陰少血，劫汗奪血，則小便為之涸竭，故難也。

少陰病，下利六、七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

【注】凡少陰下利清谷，咳嘔不渴，屬寒飲也。今少陰病六、七日，下利粘穢，咳而嘔，渴煩不得眠，是少陰熱飲為病也。飲熱相摶，上攻則咳，中攻則嘔，下攻則利；熱耗津液，故渴；熱擾于心，故煩不得眠。宜豬苓湯利水滋燥，飲熱之證，皆可愈矣。

【集注】趙嗣真曰：少陰咳而下利，嘔渴心煩不眠，及厥陰下利欲飲水者，是皆傳邪之熱，脈必沉細(xì)數(shù)，故以黃連滑石等清利之。其少陰自利而渴，欲吐不吐，心中煩但欲寐，小便色白者，是本經(jīng)陰邪之寒也，脈必沉微，故以附子、干姜溫之。

汪琥曰：下利咳而嘔渴，心煩不得眠，焉知非少陽、陽明之病？然少陽、陽明若見此證，為里實，脈必弦大而長，此病脈必微細(xì)，故知其為少陰之病無疑也。

林瀾曰：下利則邪并于下矣，其嘔而且咳何也？蓋至六、七日渴而心煩不眠，則傳邪之上客者又盛，渴則必恣飲，多飲必停水，是邪熱既不能解，而水蓄之證復(fù)作也。熱邪傳陷之下利，非陰寒吐利并作之可比。嘔而渴者，蓋先嘔后渴，為邪欲解，先渴后嘔，多為水停，況又有水寒射肺為咳之可兼察乎？以是知必有挾飲于內(nèi)耳。

沈明宗曰：黃連阿膠湯之心煩不得眠，較此條頗同而治異，何也？蓋此條乃少陰風(fēng)熱，轉(zhuǎn)入陽明而致下利，故以豬苓湯驅(qū)導(dǎo)水邪，還從膀胱而去，急救胃中津液為主；彼條之心煩不得眠而無下利，乃腎水枯少，故用黃連阿膠湯滋陰清火，急救腎陰為主也。