【集注】方有執(zhí)曰：少陰病而加下利者，不獨在經(jīng)，而亦在藏寒甚而陰盛也。治之以干姜、附子者，勝其陰則寒自散也。用蔥白而曰白通者，通其陽則陰自消也。

程知曰：此言下利宜通其陽也。少陰病，謂有脈微細、欲寐證也。少陰下利，陰盛之極，恐致格陽，故用姜、附以消陰，蔥白以升陽。通云者，一以溫之，而令陽氣得入；一以發(fā)之，而令陰氣易散也。

汪琥曰：腎虛無火不能主水，故下利用白通湯者，溫里以散寒也。

白通湯方

蔥白四莖 干姜一兩 附子（生，去皮，破八片 ）一枚右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

【集解】汪琥曰：此方與四逆湯相類，獨去甘草，蓋驅(qū)寒欲其速，辛烈之性取其驟發(fā)，直達下焦，故不欲甘以緩之也。而猶重在蔥白，少陰之陰，天之寒氣亦為陰，兩陰相合而偏于下利，則與陽氣隔絕不通，姜、附之力，雖能益陽，不能使真陽之氣必入于陰中，惟蔥白味辛，能通陽氣，令陰得陽而利，庶可愈矣。蓋大辛、大熱之藥，不過借以益人陽氣，非有以通之，令真陽和會，而何以有濟也耶？少陰病，下利脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。

【注】此承上條詳申其脈，以明病進之義也。少陰病下利脈微者，與白通湯，下利當止。今利不止，而轉(zhuǎn)見厥逆無脈，更增干嘔而煩者，此陰寒盛極，格陽欲脫之候也。若專以熱藥治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、豬膽之陰，以引陽藥入陰。經(jīng)曰：逆者從之，此之謂也。無脈者，言診之而欲絕也。服湯后，更診其脈，若暴出者，如燭燼焰高，故主死。若其脈徐徐微續(xù)而出，則是真陽漸回，故可生也。故上條所以才見下利，即用白通以治于未形，誠善法也。

【集注】程知曰：此言陰盛格陽，用膽汁通陰法也。以白通與之，宜乎陽可救。今乃利不止，反至厥逆無脈，則陰邪愈無忌矣。干嘔而煩，則陽藥在膈而不入陰矣。此非藥不勝病，乃無向?qū)еσ病＜尤四颉⒇i膽之陰寒，則可引姜、附之溫，入格拒之寒而調(diào)其逆。此『內(nèi)經(jīng)』從治之法也。

程應(yīng)旄曰：脈暴出者死，無根之陽驟迸諸外也。微續(xù)者生，陽氣漸交，陰肯納也。

白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖 干姜一兩 附子（生，去皮，破八片）一枚 人尿五合 豬膽汁一合以上三味，以水三升，煮取一升，去滓；內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

【方解】是方即前白通湯加人尿豬膽汁也。加尿、膽者，從其類也。下咽之后，冷體既消，熱性便發(fā)，情且不違而致大益，則二氣之格拒可調(diào)，上下之陰陽可通矣。

少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五、六日，自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也。

【注】少陰病欲吐不吐，心中煩，但欲寐，五、六日自利而渴者，此屬少陰傳邪，寒熱俱有之證也。若是少陰熱而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少陰燥不能生津，下焦有熱也。今為少陰虛，而引水自救之渴，故小便則色白，是少陰虛冷，不能化液，下焦有寒也。于此可知少陰病形悉具，而渴者有寒熱二端之別也。

【集注】成無己曰：欲吐不吐，心煩者，表邪傳里也。若腹?jié)M痛，則屬太陰，此但欲寐，則知屬少陰。五、六日邪傳少陰之時，若自利不渴，寒在中焦，屬太陰也；此自利而渴，為寒在下焦，屬少陰也。腎虛水燥，故渴欲引水自救。下焦虛寒，故小便色白。下利而渴，小便色白，非里熱可知矣。

方有執(zhí)曰：此反復(fù)申明，曉人勿認煩渴均為熱證，以致誤之意。

程應(yīng)旄曰：煩證不盡屬少陰，故指出但欲寐來；渴證不盡屬少陰，故指出小便白來。

結(jié)以下焦虛有寒，教人上病治在下也。蓋上虛而無陰以濟，總由下虛而無陽以溫也。

二「虛」字皆由「寒」字得來。又曰：吐利而渴，與豬苓湯證同，其別在但欲寐。且豬苓證，小便必不利而色赤飲水，與白頭翁證同，彼曰：以有熱故也，小便亦必不白。

林瀾曰：欲吐不吐，心煩，陽虛格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。

要如此渴，與口燥舌干之渴不同。若兼腹?jié)M便閉譫語諸證，自當作陽邪傳里治之。既里虛自利小便白，其為虛寒明甚。特曰下焦者，足見陰既盛于下，陽必格于上，豈可以煩渴而誤攻其熱哉！汪琥曰：以全文觀之大似熱證，惟小便色白，知為真寒之證。此但欲寐與熱邪不同，其寐必不昏濁，其呼吸必促而細。曰屬少陰者，以別其非陽邪之渴，乃內(nèi)無津液引水自救之渴，試以冷水飲之，必不多也。細察其小便，若色白者，此少陰虛寒之證悉具也，非熱邪可知矣。

沈明宗曰：此少陰虛寒，似乎熱證之辨也。世但知四肢厥逆為虛寒證，詎知小便色白，乃為的驗乎？吳人駒曰：陽明之欲吐則不得寐，在少陰則但欲寐，引此以為盛虛之別。

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之，若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。

【按】溫溫，當是「嗢嗢」。嗢嗢者，乃吐飲之狀也。

【注】此承上條欲吐不吐詳別脈證，以明其治也。飲食入口即吐，且心中嗢嗢欲吐復(fù)不能吐，惡心不已，非少陰寒虛吐也，乃胸中寒實吐也。故始得之脈弦遲。弦者飲也，遲者寒也。而手足寒者，乃胸中陽氣，為寒飲所阻，不能通于四肢也。寒實在胸，當因而越之，故不可下也。若膈上有寒飲，但干嘔有聲而無物出，此為少陰寒虛之飲，非胸中寒實之飲也，故不可吐，惟急溫之，宜四逆湯或理中湯加丁香、吳茱萸亦可也。

【集注】程知曰：此言少陰飲吐，為腎邪上逆，當溫不當吐也。欲吐不吐，陰邪上逆之證也。

若始得病時，邪未深入，其手足但寒而不厥，脈但弦遲而不沉細，則為邪實胸中，寒尚在表，屬于陽分，當吐而不當下。吐者有物，嘔則無物，兩者須辨。若膈上有寒飲，但見干嘔而不能吐出，則是陰寒上逆，當溫而不當吐也。曰急溫者，明不溫則見厥逆無脈諸變證也。

程應(yīng)旄曰：寒在胸中，法不可下，而屬實邪，但從吐法一吐，而陽氣得通，吐法便是溫法。若膈上有寒飲干嘔者，虛寒從下而上，阻留其飲于胸中，究非胸中之病也，直從四逆湯，急溫其下可矣。

少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五、六日，自利，復(fù)煩燥不得臥寐者，死。

【注】此發(fā)明上條，互詳脈證，失于急溫致變之義也。脈微細沉但欲臥，少陰寒也。當無汗，今反汗出不煩，乃少陰亡陽也。且自欲吐，陰寒之邪上逆，正當急溫，失此不治，因循至五、六日，加之自利，復(fù)煩燥不得臥寐者，此少陰腎中真陽擾亂，外越欲絕之死證。此時即溫之，亦無及矣。

【集注】方有執(zhí)曰：脈微沉細，但欲臥，少陰本病也。汗出而不作煩熱，無陽也。欲吐，經(jīng)中之邪不退也。自利，藏病進也。更復(fù)煩躁不得臥寐者，陽欲絕而擾亂不寧也。

程應(yīng)旄曰：今時論治者，不至于惡寒蜷臥，四肢逆冷等證疊見，則不敢溫，不知證已到此，溫之何及？況諸證有至死不一見者，則盍于本論中之要旨，一一申詳之：少陰病，脈必沉而微細，論中首揭此，蓋已示人以可溫之脈矣。少陰病但欲臥，論中又已示人以可溫之證矣。汗出在陽經(jīng)不可溫，在少陰宜急溫，論中又切示人以亡陽之故矣。況復(fù)有不煩自欲吐，陰邪上逆之證乎？則真武、四逆，誠不啻三年之艾矣。乃不知預(yù)為綢繆，延緩至五、六日，前欲吐，今且利矣；前不煩，今煩且躁矣；前欲臥，今不得臥矣，陽虛擾亂，陰盛轉(zhuǎn)加，焉有不死者乎？少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

【注】論中心下有水氣，發(fā)熱有汗，煩渴引飲，小便不利者，屬太陽中風(fēng)，五苓散證也。發(fā)熱無汗，干嘔不渴，小便不利者，屬太陽傷寒，小青龍湯證也。今少陰病，二、三日不已，至四、五日腹痛下利，陰寒深矣，設(shè)小便利，是純寒而無水，乃附子湯證也。

今小便不利，或咳或嘔，此為陰寒兼有水氣之證：故水寒之氣，外攻于表，則四肢沉重疼痛；內(nèi)盛于里，則腹痛自利也；水氣停于上焦胸肺，則咳喘而不能臥；停于中焦胃府，則嘔而或下利；停于下焦膀胱，則小便不利，而或少腹?jié)M。種種諸證，總不外乎陰寒之水，而不用五苓者，以非表熱之飲也；不用小青龍者，以非表寒之飲也。故惟主以真武湯，溫寒以制水也。

【集注】喻昌曰：太陽篇中，厥逆筋惕肉囗而亡陽，用真武矣。茲少陰之水濕上逆，仍用真武以鎮(zhèn)攝之，可見太陽膀胱與少陰腎，一藏一府，同為寒水。府邪為陽邪，藉用麻桂為青龍；藏邪為陰邪，藉用附子為真武。

真武湯方

茯苓三兩 芍藥三兩 生姜（切）三兩 白術(shù)二兩 附子（炮，去皮，破八片）一枚右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，細辛、干姜各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子加生姜，足前成半斤。

【方解】小青龍湯，治表不解，有水氣，中外皆寒實之病也；真武湯，治表已解，有水氣，中外皆寒虛之病也。真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也。夫人一身制水者，脾也；主水者，腎也；腎為胃關(guān)，聚水而從其類者，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主，故水無主制，泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣；白術(shù)之苦燥，創(chuàng)建中土，而水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以補陽，溫中有散水之意，茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸斂，加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根于陰，更無飛越之虞。孰謂寒陰之品，無益于陽乎？而昧者不知承制之理，論中誤服青龍發(fā)汗亡陽，用此湯者，亦此義也。

然下利減芍藥者，以其陽不外散也；加干姜者，以其溫中勝寒也。水寒傷肺則咳，加細辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺氣也。小便利者，去茯苓；去其雖寒而水不能停也。嘔者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不須溫腎以行水，只當溫胃以散水。佐生姜者，功能止嘔也。

【集解】程知曰：白通、通脈、真武皆為少陰下利而設(shè)。白通四證，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經(jīng)散寒，炮熟則溫中去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先，故用藥有輕重之殊。干姜能佐生附以溫經(jīng)，生姜能資熟附以散飲也。

張璐曰：按真武湯方本治少陰病，水飲內(nèi)結(jié)，所以首推術(shù)、附兼茯苓、生姜之運脾滲水為務(wù)，此人所易明也。至用芍藥之微旨，非仲景不能，蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內(nèi)蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉！此證不但真陽不足，真陰亦必素虧，或陰中伏有陽邪所致，若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎？病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

【注】身體為表，藏府為里，此以內(nèi)外分表里也。皮膚為表，骨髓為里；六府為表，五藏為里，此以身體之淺深，藏府之陰陽分表里也。病人，已病之人也：身大熱，謂通身內(nèi)外皆熱，三陽證也。反欲得近衣者，乃是假熱，雖在皮膚之淺，而真寒實在骨髓之深，陰極似陽證也。身大寒，謂通身內(nèi)外皆寒，三陰證也。反不欲近衣者，乃是假寒，雖在皮膚之淺，而真熱實在骨髓之深，陽極似陰證也。

【按】此以人之苦欲，測其寒熱真假，而定陰陽之證也。當與少陰、厥陰病論中表熱里寒、里熱表寒、脈滑而厥、惡寒不欲近衣、口燥咽干等條參看。

【集注】成無己曰：皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內(nèi)，身熱欲近衣，表熱里寒也；身寒不欲近衣，表寒里熱也。大抵表熱里寒，脈必沉遲；里熱表寒，脈必滑數(shù)，須當辨之。

鄭重光曰：皮膚者，骨髓之外，浮淺之分也；骨髓者，皮膚之內(nèi)，沉深之分也。欲得近衣，借外以御內(nèi)，此真寒也；體有著而成忤，不在衣之厚薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以測其真寒、真熱而定標本乎？少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

【注】少陰腎也，腎象乎坎。一陽陷于二陰之中，二陰若盛，則一陽必衰，陰邪始得內(nèi)侵，孤陽因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕，里陰盛極也。身反不惡寒，面色反赤，其外反熱，格陽于外也。故雖有腹痛、干嘔、咽痛等證，亦當仿白通湯之法，加蔥于四逆湯中，以消其陰，而復(fù)其陽可也。

【集注】程應(yīng)旄曰：熱因寒格，無論腹痛、干嘔、咽痛，皆下利中格陽之證，即使利止，而脈仍前，欲絕不出，亦不得謂里寒已退，輒妄治其外熱也。須循四逆湯例，消陰翳于下部，但加蔥白，宣陽氣于下焦，使陽氣通而脈亦出，始為真愈。

林瀾曰：格，拒格也。亦曰：隔陽，陰陽隔離也。又曰：戴陽，浮于上如戴也。夫真寒入里，陰氣未有不盛者，然其劇，不過陽愈微陰愈盛耳！