醫(yī)貫 【明 趙獻(xiàn)可】
噎膈論
噎膈、翻胃、關(guān)格三者，名各不同，病原迥異，治宜區(qū)別，不可不辨也。噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃囗之上，未曾入胃，即帶痰涎而出，若一入胃下，無不消化，不復(fù)出矣。惟男子年高者有之，少無噎膈。翻胃者，飲食倍常，盡入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時(shí)而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復(fù)吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰反胃。男女老少皆有之。關(guān)格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐，飲之以藥，熱藥入囗即出，冷藥過時(shí)而出，大小便秘，名曰關(guān)格。關(guān)者下不得出也，格者上不得入也，惟女人多有此證。論噎膈，丹溪謂得之七情六淫，遂有火熱炎上之化，多升少降，津液不布，積而為痰為飲，被劫時(shí)暫得快，不久復(fù)作，前藥再行，積成其熱，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，食亦不多，名之曰噎；其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復(fù)出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊矢然。必外避六淫，內(nèi)節(jié)七情，飲食自養(yǎng)，滋血生津，以潤腸胃，則金無畏火之炎，腎有生水之漸，氣清血和，則脾氣健運(yùn)而食消傳化矣。丹溪之論甚妙，但噎膈反胃分別欠明。余獨(dú)喜其火熱炎上之化，腎有生水之漸二句，深中病源，惜其見猶未真，以潤血為主，而不直探乎腎中先天之原，故其立方以四物中牛羊乳之類，加之竹瀝、韭汁，化痰化瘀，皆治標(biāo)而不治本也。豈知《內(nèi)經(jīng)》原無多語，唯曰三陽結(jié)謂之膈。三陽者大腸小腸膀胱也，結(jié)謂結(jié)熱也。大腸主津，小腸主液。大腸熱結(jié)則津涸，小腸熱結(jié)則液燥。膀胱為州都之官，津液藏焉。膀胱熱結(jié)則津液竭。然而三陽何以致結(jié)熱？皆腎之病也。蓋腎主五液，又腎主大小便，腎與膀胱為一臟一腑，腎水既干，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結(jié)，則前后閉濇，下既不通，必反于上，直犯清道，上沖吸門喉咽，所以噎食不下也。何為水飲可入，食物難下？蓋食入于陰，長氣于陽，反引動(dòng)胃囗之火，故難入；水者陰類也，同氣相投，故可入。囗吐白沫者，所飲之水沸而上騰也。糞如羊屎者，食入者少，渣滓消盡，腸亦干小而不寬大也。此證多是男子年高五十已外得之。又必其人不絕色欲，潛問其由，又諱疾忌醫(yī)，曰近來心事不美，多有郁氣而然。予意郁固有之，或以郁故而為消愁解悶之事，不能無也，此十有八九，亦不必深辨。但老人天真已絕，只有孤陽，只以養(yǎng)陰為主。王太仆云：食入即吐，是無水也；食久反出，是無火也。無水者壯水之主，無火者益火之源。褚侍中云：上病療下，直須以六味地黃丸料大劑煎飲，久服可挽于十中之一二。又須絕嗜欲，遠(yuǎn)房幃，薄滋味可也。若曰溫胃，胃本不寒；若曰補(bǔ)胃，胃復(fù)不虛；若曰開郁，香燥之品適以助火。《局方發(fā)揮》已有明訓(xùn)，河間劉氏下以承氣，咸寒損胃，津液愈竭。無如補(bǔ)陰，焰光自滅。世俗不明，余特詳揭。
論反胃，《金匱要略》云：趺陽脈浮而濇，浮則為虛，濇則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。予閱函史列傳有一醫(yī)案云：病反胃者，每食至明日中晨皆出不化，醫(yī)以暖胃藥投之，罔效，脈甚微而弱。有國工視之，揆諸醫(yī)所用藥無遠(yuǎn)于病而不效，心慊然未有以悟也。讀東垣書謂吐有三證，氣積寒也。上焦吐者從氣，中焦吐者從積，下焦從寒。今脈沉而遲，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便秘，此下焦吐也。法當(dāng)通其閉，溫其寒，乃遂躍然專治下焦，散其寒，徐以中焦藥和之而愈。觀此可見下焦吐者，乃命門火衰，鍋底無薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中脹滿，不得不吐也。王太仆所謂食久反出是無火也，是矣。須用益火之原，先以八味地黃丸補(bǔ)命門火，以扶脾土之母，徐以附子理中湯理中焦，萬舉萬全。不知出此，而徒以山楂、神曲平胃化食，適以速其亡也。
論關(guān)格者，忽然而來，乃暴病也。大小便秘，渴飲水漿，少頃則吐，又飲又吐，唇燥，眼珠微紅，面赤或不赤，甚者或心痛或不痛，自病起粒米不思，滴水不得下胃，飲一杯吐出杯半，數(shù)日后脈亦沉伏，此寒從少陰腎經(jīng)而入，陰盛于下，逼陽于上，謂之格陽之證，名曰關(guān)格。關(guān)格者，不得盡其命而死矣。須以仲景白通湯，用《內(nèi)經(jīng)》寒因熱用之法。經(jīng)曰：若調(diào)寒熱之逆，冷熱必行則熱物冷服，下咽之后，冷性既除，熱性始發(fā)，由是病氣隨愈，嘔噦皆除，情且不違而致大益。此和人尿、豬膽汁咸苦寒之物于白通湯中，要其氣相從，可以去拒格之寒也。服藥后脈漸出者生，脈乍出者死。陶節(jié)庵殺車槌中有回陽反本湯極妙。愈后須以八味丸常服，不再發(fā)。
又有一種肝火之證，亦嘔而不入，但所嘔者酸水或苦水，或青藍(lán)水，惟大小便不秘，亦能作心痛。此是火郁木郁之證，木郁則達(dá)之，火郁則發(fā)之。須用茱、連濃煎，細(xì)細(xì)呷之；再服逍遙散而愈。愈后須以六味丸調(diào)理。