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第18章

  • 傷寒六書
  • 陶華
  • 4941字
  • 2015-12-23 15:51:24

傷寒三陰三陽脈證論

傷寒汗、下、溫之法,最不可輕據脈以驗證,問證而對脈。太陽者,陽證之表也。陽明者,陽證之里也。少陽者,二陽三陰之間。太陰、少陰、厥陰,又居于里,總謂之陰證也。發于外,則太陽為之首。發于內,則少陰為之先。太陽惡寒而少陰亦惡寒,但太陽之脈多浮,少陰之脈沉細,與其他證狀亦自異也。發熱惡寒,身體疼痛,或自汗,或無汗,是為表證,可汗。不惡寒反惡熱,口燥咽干,壯熱腹滿,小便如常而大便秘結,是為里證,可下。厥冷囊卷,自利煩躁而無身熱頭疼,是為陰證,可溫。浮、洪、緊、數,此表病之脈。沉、實、滑、數,此里病之脈。微、細、緩、弱,此陰病之脈。在表者,邪傳于榮衛之間。在里者,邪入于胃腑之內。

胃腑之下,少陽居焉。若傳之陰,則為邪氣入臟矣。榮與衛俱為表也,亦均可汗也。然有汗者,為傷風。風傷衛氣,則以桂枝助陽而汗之輕。無汗者,為傷寒。寒傷榮氣,則以麻黃湯助陽而汗之重。

榮衛固為表也,胃腑亦可以為表也。然以腑臟而分表里,則在腑為之表,在臟為之里。胃取諸腑,可以表言。若合榮衛腑臟而分之,則表者榮衛之所行,里者胃腑之所主,而臟,則又深于里者矣。

審脈問證,辯名定經。真知其為表邪,則汗之。真知其為里邪,則下之。真知其為陰證,則溫之。

表有邪,則為陽虛。陰經受邪,則為臟病,而溫里之藥熱。如此而汗,如彼而下,又如彼而溫,桂枝、承氣投之不差,姜附、理中發而必中。大抵治傷寒有法,投劑少差,死生立見。古人處方立論,曰可汗,曰可下,曰可溫,曰和解,曰少與,曰急下,與夫先溫其里,乃發其表;先解其表,乃攻其里,謂知奇者,若網在綱,有條不紊。論至于此,則知古人之立論甚嚴,而汗、下、溫之法,亦不可輕也,信矣。經曰:傷寒六七日,目中不了了,無表證,脈雖浮,亦有可下者。少陰病二三日,無里證,亦有可汗者。陰證四逆,法當用溫,而四逆散性寒,豈可用哉!曰醫在九流之中,非圓機之士,不足為語也。脈雖浮而亦可下者,無表證,謂六七日不大便。借使大便不難,其敢輕下之乎?少陰病亦有發汗者,少陰本無熱,反發熱而表猶未解,故用溫藥微取其汗也。借使身不發熱,其敢輕汗之乎?四逆湯用姜、附,四逆散用枳、柴,一寒一熱,病主四逆,固不侔矣。

然傳經之邪,與陰經受邪,初病便厥者不同。四逆散用藥寒,主先陽后陰也。四逆湯用藥熱,主陽不足而陰有余也。若張氏之論日數,多則曰日數雖多,但有表證而脈浮者,猶可發汗;日數雖少,若有里證而脈沉實者,即須下之。此日數之不可拘也。至如陽極發厥,陰極發躁,陰證似陽,陽證似陰,差之毫厘,謬以千里,可不深思而熟慮也哉!

陰陽虛實用藥寒溫辯

《傷寒》一書,所謂陰陽虛盛,則精微之義,不無辯析于其間。四十八難曰:病之虛實,出者為虛,入者為實。蓋表之真陽既虛,故陰邪以盛,出而乘陽,是以脈浮于外,其病在表,法當汗之。

當其陰邪出表,脈浮于外之時,不可自惑以為陽脈盛也。里之真陰既虛,故陽邪以盛,入而乘陰,是以脈入于內,其病在里,法當下之。當其陽邪入里,脈實于內之時,不可自惑以為陰脈盛也。是說非古人之立言也,蓋使人知如此之為陰盛,則抑陰而助陽;如彼之為陽盛,則抑陽而助陰。陰盛,則邪出于外者,發表之藥當性溫,以助陽氣,如桂枝湯之類是也。陽盛,則邪入于內者,攻里之藥當性寒,以抑陽氣,如承氣湯之類是也。或曰:陰出而乘于外,是陽之不足也。陽病,則當有以發表而汗之,何哉?是大不然,陰邪傳于外,不汗之,則邪何由而去?桂枝之性溫,溫之,乃所以助陽,陽有所助而長,則陰邪之所由以消,辛甘發散為陽者,此也。張氏所謂承氣入胃,陰盛乃亡者,正恐陰盛出外,而誤以承氣下之,安得而不亡。

或者有陽入而乘于內,是陰之不足也。陰病,則當有以溫養而下之,何哉?是又不然,陽邪入于內,不下之,則邪從何而出?承氣之性寒,寒之,乃所以抑陽,陽受其抑則微,而真陰之所由以長,酸苦涌泄為陰者,此也。張氏所謂桂枝下咽,陽盛則斃,正恐陽盛入內,而誤以桂枝汗之,又安得而不死。觀古人發表之藥多溫,攻里之藥多寒,則知陰陽虛實之意微,非只于汗下設矣,所以為用藥寒溫設也。

六經用藥格法

太陽屬膀胱寒水,非發汗不能愈,亦有桂枝、麻黃以助陽祛邪。此膀胱寒水之經,有標本之作。

風寒初客,仍在表,宜用辛溫之劑以發散之。若無頭痛惡寒,或非冬時,皆不可用。

陽明屬胃,非通泄不能痊,必用大黃、芒硝以疏利陽熱。此言表證已罷,頭痛惡寒已除,則熱歸陽明之本矣,宜承氣湯寒劑以泄熱。若惡寒未除,則為表,寒邪尚在,不可下也。冬時亦宜用,不可拘忌。

少陽屬膽,無出入之道,柴胡、半夏能利能汗,消解血熱,黃芩佐之。

太陰脾土,惟惡寒濕,非干姜、白術不能燥濕也。

少陰腎水,惟惡寒燥,非附子不能溫潤。

厥陰肝木,藏血榮筋,非芍藥、甘草不能滋養。此用藥經常之道也。

陰陽虛盛用藥寒溫辯

夫傷寒發表攻里之藥,寒熱殊途,用之一差,死生反掌。所以越人、仲景深致意于其間也。《難經》云:傷寒陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。且寒邪之傷人也,有淺深焉。淺者,汗之;深者,下之。此古今不易之定法也。方其風寒初客皮毛之間,陰氣乃盛,閉塞腠理,身中陽氣已虛,不能御衛,遂有惡風惡寒之證見焉。當此之時,只宜桂枝湯辛甘溫之藥,助陽抑陰而發之。陰邪既散,表氣沖和而愈。經云辛甘發散為陽者是也。不知用此而反以承氣湯苦寒之藥下之,表里俱傷,不亡何待?表邪既罷,寒作為熱,陽陷入深而盛于里,則津液消耗,腸胃燥澀,而臟腑之真陰虛矣。陰氣既虛,即譫妄狂躁,煩渴惡熱之病而作也。當此之時,宜用承氣湯苦寒之劑,扶陰抑陽而泄去熱氣,陽邪即退,胃中真陰來復,里氣和平而愈。《內經》所謂酸苦涌泄為陰者是也。不知用此,乃以桂枝辛熱之藥助邪伐正,安有不斃者乎?所以仲景云:桂枝下咽,陽盛則斃;承氣入胃,陰盛乃亡。良以此夫。嗚呼,此論誠為傷寒汗下之樞機乎?俗醫不能達此為妙,昧于陰陽虛盛之道,悖逆此理而不殺人也,幾希。經云發表不遠熱,攻里不遠寒,豈虛語哉!

三陰三陽脈證

經云:尺寸俱浮者,太陽受病也。當一二日發,以其脈上連風府,故頭項痛,腰脊強。傷寒,則發熱惡寒。傷風,則鼻塞惡風。然傷風有汗,傷寒無汗。

尺寸俱長者,陽明受病也。當二三日發,以其脈夾鼻絡于目,故身熱目疼,鼻干不得臥。又曰不惡寒而作渴,皆為在經。不惡寒反惡熱,自汗出,大便難。

尺寸俱弦者,少陽受病也。當三四日發,以其脈循脅絡于耳,故胸脅痛而耳聾,口苦咽干,目眩,往來寒熱而嘔。此三經受病,未入于腑者,可汗而已。

尺寸俱沉細者,太陰受病也。當四五日發,以其脈布胃中絡于嗌,故腹滿而咽干,或腹痛手足溫,自利不渴。

尺寸俱沉者,少陰受病也。當五六日發,以其脈貫腎絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴,惡寒,口中和,默默欲寐,時時腹痛,又咽痛三證。

尺寸俱微緩者,厥陰受病也。當六七日發,以其脈循陰器絡于肝,故煩滿而囊縮,唇青舌卷,筋急,或渴,不欲食,即吐蛔。此三經皆受病也,已入于腑者,可下而已。此皆自陽經傳來者,故宜下而去之。非若陰經自中之寒,此則為真陰證矣,當用四逆湯輩溫之。

汗下溫正法

太陽傷風,自汗惡風,桂枝湯。傷寒,無汗惡寒,麻黃湯。

陽明不惡寒反惡熱,自汗者,大便難,大柴胡湯、小承氣湯。汗不止者,胃汁干,急下之,大承氣湯。無汗惡寒,升麻葛根湯。有汗脈遲,微惡寒,為表未解,桂枝湯。無汗脈浮而喘,麻黃湯。

少陽證,病屬小柴胡湯。

太陰自利不渴,為臟寒,理中湯、四逆湯。胸中脹滿,枳實理中丸。脹滿脈浮,桂枝湯。脹滿時痛,桂枝加芍藥湯;痛甚,桂枝加大黃湯。

少陰脈沉,口不干,舌不燥,背惡寒,小便清白,四逆湯。始得病,脈沉,反發熱,麻黃附子細辛湯。口燥咽干而渴,急下之,大承氣湯。六經中,惟此一經難治,大要以口燥而渴,知其熱,脈沉而遲,別其寒。

厥陰脈微浮,為欲愈;不浮,為未愈,小建中湯。脈浮緩,如瘧狀,桂枝麻黃各半湯。脈沉短者,囊必縮,為毒瓦斯入臟,承氣湯下之;利不止者,四逆湯。

傷風見寒傷寒見風脈證

熱盛而煩,手足自溫,脈浮而緊.此傷風見寒脈也。不煩少熱,四肢微厥,脈浮而緩,此傷寒見風脈也。二者為榮衛俱病,法用大青龍湯。然不可輕用,須風寒俱盛,又加煩躁,方可與之。一法以桂枝、麻黃湯尤穩,今改羌活湯。

三陽合病

本太陽病,若汗,若下,若利小便,無津液,胃中燥,轉屬陽明,是為脾約。

若惡寒,用升麻葛根。不惡寒反惡熱,大便難,白虎湯。譫語者,調胃承氣湯下之。喘而胸滿者,不可下,麻黃湯。

太陽少陽,頭項強急,脅下硬滿,目眩,往來寒熱,小柴胡湯。

少陽陽明,本少陽病,因為發汗,利小便后胃中燥,大便難,屬調胃承氣湯。

正陽陽明,乃本經風盛氣實也,大柴胡湯、大小承氣湯選用之。

三陽合病,腹滿身重,譫語遺尿,口中不仁,屬白虎湯。口干舌燥,不仁,背惡寒,同太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明無表證者,俱可下。惟惡寒者,為太陽陽明合病,未過經,為屬表,可發汗,桂枝麻黃各半湯。蓋在經則汗,過經則下也。

太陽陽明并病

本太陽病,發汗,則汗出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒,是并歸陽明也。太陽證尚在,桂枝麻黃各半湯,太陽證也。大小承氣湯,陽明證也。

春溫變熱

溫熱病者,冬時感寒,偶不即發,寒毒藏于肌膚,至春變為溫病,夏變為暑病。暑病者,熱又甚于溫也。溫病,發于春三月夏至前是也。發熱咳嗽,頭疼身痛,口燥渴,脈浮弦。熱甚者,小柴胡湯。熱微者,升麻葛根湯、解肌湯。微熱不渴,小柴胡加桂枝;渴者,加五味;渴者,去半夏,加栝蔞、人參。脈實煩渴者,大柴胡湯微利之,以其脈實,必大便難也。虛煩者,竹葉石膏湯,然用羌活湯解之為當;渴,加知母、石膏。

夏月熱病,發熱頭疼,身體痛重,不惡寒而惡熱,其脈洪,不可溫,宜羌活湯;渴,加知母、石膏。三月至夏,謂之晚發,梔子升麻湯。有少陽證者,小柴胡湯。更于前方內選用。若春夏有惡風惡寒,類傷寒證者,蓋當時暴中風寒之氣新病,即非冬時受寒,通用羌活湯治之。

者,先太陽中風,重感寒濕所致。經曰:身熱足寒,頸項強急,惡寒,時時頭熱,面赤目赤,獨頭面搖,卒口噤,背反張者, 病也,桂枝加栝蔞湯主之。傷風頭痛,常自汗出而嘔者,若汗之,必發 。大發濕家汗,亦作 。新產血虛,汗出傷風,亦作 。若其脈沉弦而遲,或帶緊,或散于指外,皆惡候也。

發熱無汗,惡寒,為剛 ,葛根湯或麻黃葛根湯。發熱有汗,不惡寒,為柔 ,桂枝加葛根湯、桂枝栝蔞葛根湯。二 通用小續命湯,剛 為陽,去附子;柔 為陰,去麻黃。剛 ,胸滿,口噤切牙,腳攣,臥不著席,大承氣湯下之。柔 ,桂心白術湯、附子防風湯、白術散、桂枝煮散選用。

風溫濕溫

風溫,尺寸俱浮,素傷于風,因而傷熱,風與熱搏,即為風溫。其外證四肢不收,身熱自汗,頭疼喘息,發渴昏睡,或體重不仁。慎勿發汗,汗之,則譫語煩躁,目無精彩,病在少陰、厥陰二經,葳蕤湯、人參敗毒散、葛根龍膽湯、小柴胡湯選用。未醒者,柴胡桂枝湯。

發汗已,身灼熱,知母葛根湯;渴甚,栝蔞根湯。脈浮身重,汗出,漢防己湯。

誤汗風溫,防己黃 湯。

濕溫,寸濡而弱,尺小而急,素傷于濕,因而中暑,濕與熱搏,即為濕溫。其狀胸腹滿,目痛,壯熱妄言,自汗,兩脛逆冷攣急,惡寒。若發其汗,使人不能言,耳聾,不知痛處,其身青而色變,醫殺人耳。

濕溫在太陰經,用白虎蒼術湯加桂枝。濕勝,則一身盡痛,發熱身黃,小便不利,大便反快,五苓散加茵陳。臟腑虛,自利甚,理中湯、術附湯。

風濕中濕

風濕,脈浮,先傷濕而后傷風也。其證肢體腫痛,不能轉側,額上微汗,惡寒不欲去衣,大便難,小便利,熱至日晡西而劇,治法但微解肌。若正發汗,則風去濕在,非徒無益,而又害之。解肌用麻黃杏子薏苡甘草湯、白術防己黃 湯。不嘔不渴,脈浮虛者,桂枝附子湯。濕多身痛,小便自利,甘草附子湯。煩渴,小便不利,五苓散。外不熱,內不渴,小便自利,術附湯。緩弱昏迷,腹滿身重,自汗失音,下利不禁,白通湯加白術,去甘草。身腫痛,微喘惡風,杏仁湯、人參敗毒散通用。熱而煩渴者,小柴胡加栝蔞。若誤下之,小便必不利,可五苓散。

中濕,小便不利,大便自利,甘草附子湯、五苓散。大小便皆利,則與術附湯。身體痛,或鼻塞,小建中湯加黃 。

溫毒中

溫毒者,冬月感寒毒異氣,至春始發也。表證未罷,毒瓦斯不散,故有發斑之證。心下煩悶,嘔逆咳嗽,后必下利,寸脈洪數,尺脈實大,為病則重,以陽氣盛故耳。治法通用玄參升麻湯、黑膏主之。詳見發斑條中。

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