醫門法律 【清 喻昌】
瘧論
瘧之一病，無如《內經》論之最詳最徹，隨其病之所形，按法刺之，莫不應手而愈。蓋九針之用，通于神明，不可有微芒之差忒，故《內經》論瘧，不得不詳也。后世惡于針石，不可與言至巧，乃以藥劑攻邪存正，調榮衛之偏，和陰陽之逆，于是種種圣法不適于用矣。如張子和見羸人病瘧二年，不敢輒投寒涼，取刺瘧論之法，刺其十指出血立愈，此正《內經》所謂瘧之且發也，陰陽之且移也，必從四末始也，堅束其處，決去其血，則邪往而不得并，故立愈也。以子和之久諳針法，且檢《針經》，致其詳慎，針其可以瀆用哉？舍針而求《內經》用藥之捷法，茫然無可下手矣。予之所以心折仲景，稱為百世之師者，每遇一證，必出一法以緯《內經》之不逮，一言當千百言而居其要也。夫人四體安然，外邪得以入而瘧之，每伏藏于半表半里，入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱。半表半里者少陽也，所以寒熱往來，亦少陽所主。謂少陽而兼他經之證則有之，謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣。所以仲景曰：瘧脈多弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。只此七言而少陽一經，汗、吐、下、和、溫之法具備。其他癉瘧、溫瘧、牝瘧、瘧母四證，要不外少陽求治耳。出《傷寒論》之緒余，以補《內經》下手之法，非圣人而能之乎？謹將《金匱》奧義一一發明于左。
論金匱奧義
少陽乃東方甲木之象，故其脈主弦。此不但初病之脈乃爾，即久瘧正虛，脈不鼓指，而弦象亦隱然在內，所以仲景云瘧脈自弦。由首及尾，脈之屢遷，縱有不同，而弦之一字，實貫徹之。瘧邪之舍于榮衛，正屬少陽半表半里。始之似瘧非瘧，與后之經年不解，總一少陽主之。蓋瘧發必有寒有熱，其寒熱之往來，適在少陽所主之界。偏陰則多寒，偏陽則多熱。即其純熱無寒而為癉瘧、溫瘧，純寒無熱而為牝瘧，要皆自少陽而造其極，補偏救敝，亦必返還少陽之界，陰陽兩協于和而后愈也。施汗吐下之法以治實熱，施和溫之法以治虛寒，無非欲致其和平耳。瘧邪如傀儡，少陽則提傀儡之線索，操縱進退，一惟少陽主張，寧不恢恢乎游刃空虛也耶？
弦數者風發也，以飲食消息止之。仲景既云弦數者多熱矣，而復申一義云弦數者風發，見多熱不已，必至于極熱，熱極則生風，風生則肝木侮土而傳其熱于胃，坐耗津液，陽愈偏而不返，此未可徒求之于藥也，須以飲食消息而止其熾熱，即梨汁、蔗漿生津止渴之屬，正《內經》風淫于內治以甘寒之旨也。
陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰痹瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉?！秲冉洝分^其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩冤手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。仲景之重引其文，另有妙義。蓋從上條弦數者風發也，以飲食消息止之，抽絲引絮而出其證，謂弦數之脈熱盛生風，必侮土而傷其津液，由少陽而入陽明，兩經合邪，其熱倍熾。倘不能飲食消息，急止其熱，則熱之移于胃者，必上熏心肺，少氣煩冤而心肺病，手心熱欲嘔而胃自病。所以繼之曰：邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。蓋傷寒病三陽合邪，其來如風雨、如霹靂，令人莫當。而瘧之在少陽，茍不入于陰而但出于陽，迨至兩陽合邪，亦豈能堪之耶？故知消息而止入胃之熱邪，真圣法也。然仲景之法，亦從《內經》而得?！秲冉洝分^瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針；又謂虛者不宜用針，以甘藥調之。昌知意中在用甘寒也。
溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節煩疼時嘔，白虎加桂枝湯主之?！秲冉洝费詼丿懹卸?，俱先熱后寒。仲景所名溫瘧，則但熱不寒，有似癉瘧而實不同也。癉瘧，兩陽合邪，上熏心肺，肺主氣者，少氣煩冤，則心主脈者，陽盛脈促，津虧脈促，從可推矣。溫瘧脈如平人，則邪未合而津未傷，其所以但熱而不寒者，則以其人素有痹氣，營衛不通，故瘧之發于陽，不入于陰，即入而陰亦不受，所以骨節煩疼時嘔，邪氣捍格之狀有如此者。惟用白虎湯以治陽邪，而加桂枝以通營衛，斯陰陽和血脈通，得汗而愈矣。在傷寒病，衛強榮弱，衛氣不共榮氣和諧者，用桂枝湯復發其汗立愈。此瘧邪偏著于陽，桂枝陽藥，即不可用，但用白虎湯大清氣分之熱，少加桂枝合陰陽而兩和之，乃知仲景之法絲絲入扣也。
其《內經》所稱先熱后寒之溫瘧，一者先傷于風，后傷于寒，風為陽邪，寒為陰邪，瘧發時先陽后陰，故先熱后寒也。此以風寒兩傷榮衛之法治之，初無難也。其一為冬感風寒，深藏骨髓，內舍于腎，至春夏時令大熱而始發，其發也瘧邪從腎出之于外而大熱，則其內先已如焚，水中火發，雖非真火，亦可畏也。俟其瘧勢外衰，復返于腎，而陰精與之相持，乃始為寒。設不知壯水之主以急救其陰，十數發而陰精盡矣。陰精盡則真火自焚，灑灑時驚，目亂無精，頃之死矣。所以傷寒偏死下虛之人，謂邪入少陰，無陰精以御之也。而溫瘧之慘，寧有異哉！此亦仲景意中之隱，昌特比例陳情，以為來學之助。
瘧多寒者，名牡瘧，蜀漆散主之。瘧多寒者，寒多于熱，如三七、二八之分，非純寒無熱也。純寒無熱，則為陰證而非瘧證矣。此條又抽絲引絮，即上條兩陽合邪上熏心肺證中，復指出多寒少熱一證。蓋邪之伏于心下，適在膻中心包之位，心為陽中之陽，陽邪從陽，尤為易入，邪入則心虛。經曰：心虛者熱收于內，內收其熱，并其邪亦收之，不易外出，此寒多之一因也。邪入心胞，都城震動，周身精液，悉力內援，重重裹擷，胞內之邪為外所拒而不易出，又寒多之一因也。心者牡臟，故即以寒多熱少之瘧，名曰牝瘧。用蜀漆散和漿水，吐其心下結伏之邪，則內陷之邪亦隨之俱出，一舉而蕩逐無余矣，豈不快哉！蜀漆，常山苗也。常山善吐，何以不用常山而用蜀漆？取苗性之輕揚者，入重陽之界，引拔其邪。合之龍骨鎮心寧神，蠲除伏氣，云母安臟補虛，媚茲君王，仲景補天浴日之方，每多若此。至如溫瘧亦用此方，更加蜀漆，以吐去其心下結伏之邪，蓋一吐則周身之痹者通，而榮衛并可借以無忤，則又以吐法為和法者也。其附《外臺秘要》牡蠣湯一方，同治牝瘧者，又初感病時，風寒未清，傳變為瘧，結伏心下，故方中用麻黃以散風寒，并借之以通陽氣耳。可見病之途原不一，學者于此一證二方，比而參之，以求生心之變化則幾矣。
論《金匱》柴胡去半夏加（艸舌）蔞湯方。治瘧病發渴者，亦治勞瘧，此仲景治少陽病全體大用之一方也。仲景謂瘧邪盛衰出入，必在少陽表里之間，小柴胡湯乃傷寒少陽經天然不易之法?？收呷グ胂募樱ㄆH舌）蔞實，亦天然不易之法。而施之于少陽邪傳陽明傷耗津液之證，亦為天然不易之法。蓋渴雖陽明津竭，而所以致陽明津竭者，全本少陽之邪。觀《內經》刺法渴者取之少陽，非以其木火之勢劫奪胃津而然耶？故瘧邪進退于少陽，即以此方進退而施其巧，柴胡、黃芩對治木火，人參、甘草扶助胃土，（艸舌）蔞生津潤燥，姜棗發越榮衛。若夫勞瘧之病，其木火盛，榮衛衰，津液竭，亦不待言，故并可施此方以治之也。
論柴胡姜桂湯，治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。此瘧之寒多熱少，或但寒不熱，非不似于牝瘧，而微甚則大不同。仲景不立論，止附一方，且云服一劑如神，其邪之輕而且淺，從可識矣。蓋以衛即表也，榮即里也，胸中之陽氣，散行于分肉之間，今以邪氣痹之，則外衛之陽反郁，伏于內守之陰，而血之痹者愈瘀結而不散，遇衛氣行陽二十五度而病發，其邪之入榮者，既無外出之勢，而榮之素痹者，亦不出而與陽爭，所以多寒少熱，或但有寒無熱也。小柴胡湯本陰陽兩停之方，可隨瘧邪之進退以為進退者。加桂枝干姜，則進而從陽，痹著之邪，可以開矣；更加牡蠣以軟其堅壘，則陰陽豁然貫通，而大汗解矣，所以服一劑如神也。其加芩、連以退陽而從陰，即可類推。
論經義
病瘧以月一日發，當十五日愈。設不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。此見瘧邪不能久據少陽，即或少陽經氣衰弱，不能送邪外出，而天氣半月一更，天氣更則人身之氣亦更，瘧邪自無可容矣。否則，天人之氣再更，其瘧邪縱盛，亦強弩之末不能復振矣。設仍不解，以為元氣未生耶，而月已生魄矣，元氣何以不生？以為邪氣不盡耶，而月已由滿而空矣，邪氣何以不盡？此必少陽所主之脅肋，外邪盤踞其間，依山傍險，結為窠巢，縣官當一指可撲之時，曾不加意，漸至滋蔓難圖，興言及此，不覺涕泗交流，乃知仲景急治之法，真經世宰物之大法也。
再按譚醫者，當以《靈》、《素》為經，《金匱》為緯。讀《靈》、《素》而不了了者，求之《金匱》，矩矱森森。但旨深詞約，味如嚼蠟，不若《內經》之芻豢悅囗。所以古今注《內經》者不下百家，而注《金匱》者率罕其人，即間有之，其胸中渾是疑團，擇顯明之句，發揮一二，隨竟其說，觀者曾何賴焉？歷代名賢，屈指不過數人，咸以仲景之學為絕學，存而不論，論而不議。其所以卓冠億兆人千百年者，各從《內經》分頭證入。如瘧病一門，巢氏《病源》妄分五臟，后人謂其發明《內經》，深信不疑，而不知瘧邪不從臟發，《內經》所無之理，巢氏臆言之耳，陳無擇三因之說韙矣，乃謂夏傷于暑秋為痎瘧者，不可專以此論，何其甘悖圣言耶？至論內因剿襲巢氏心肝脾肺腎五瘧立言，仍是巴人下里之音矣！張子和治瘧，喜用汗吐下三法，自夸本于長沙。詎知仲景所為汗下者，但從少陽之和法而進退其間，不從傷寒之汗下起見也。其可吐者，或用瓜蒂，或用常山苗，各有深義，亦豈漫然而吐之耶？且子和謂治平之時，其民夷靜，雖用砒石、辰砂有毒之藥，以熱治熱，亦能取效。是何言歟？至東垣、丹溪確遵《內經》夏傷于暑秋必痎瘧之論，多所發明。而謂吳楚閩廣之人患瘧至多，陽氣素盛之處，其地卑濕，長夏之時，人多患暍瘧霍亂瀉痢傷濕熱也，此語誠為聰明絕世矣。然于《內經》之旨，尚隔一層?！秲冉洝愤\氣暑與濕同推，不分彼此，曾何分南北乎？《內經》本謂夏傷于暑，長夏傷于濕，秋必痎瘧。脫落五字，遂謂秋傷于濕，冬生咳嗽。而傷燥一氣，古今絕無一人起而揚言。此等大綱不正，亦何貴于識人之賢哉？且丹溪所論十二經皆能為病，固即刺瘧篇之旨。曷不遵《金匱》推足少陽一經為主，坐令多岐亡羊耶？方書俱以溫瘧為傷寒壞病，與風瘧大同，此言出于何典？至于牝瘧，總無其名，統括于寒瘧之內，誤指寒瘧為臟寒之極，故無熱有寒，用姜桂附子溫之。又有更其名為牝瘧者云，久受寒濕，陰盛陽虛，不能制陰，所以寒多不熱，凄愴振振，亦行溫熱之法，直是殺人不轉睫矣。又謂暑瘧即癉瘧，嘔者用縮脾等藥，從無有救少陽木火之邪如救焚者，適燕而南其指，亦何生民之不幸耶！
逆夏氣則太陽不長，心氣內洞，又秋為痎瘧，此陽氣不能條暢而外茂，內薄于心，燠熱內消，故心中洞然而空也。心虛內洞，則諸陽之病作矣。心傷則暑氣乘之，至秋而金氣收斂，暑邪內郁，于是陰欲入而陽拒之，故為寒；火欲出而陰束之，故為熱；金火相爭，故寒熱往來而為痎瘧。
律三條
凡治瘧不求邪之所在，輒行大汗、大下，傷人正氣者，醫之罪也。蓋瘧邪在于半表半里，故有寒有熱。若大汗以傷其表，大下以傷其里，是藥反增瘧矣。倘瘧邪伏而未盡，藥過再發，更將何法以處之？
凡用吐法，妄施惡劣之藥，并各種丸藥，傷人臟腑者，醫之罪也。夫吐法止可用清芬之氣，透入經絡，引出瘧邪，如酒浸常山，不用火煎之類。其膽礬、信石等丸，吞入腹中，粘著不行，攪亂腸胃臟腑，究竟無益，戒之！戒之！
凡用截瘧之法，不俟瘧勢稍衰，輒求速止者，醫之罪也。夫截者堵截也，兵精餉足，寇至方可堵截。若兵微城孤，不可截也。在壯盛之體，三四發后，瘧勢少減，可以截之。其虛弱之人，始終不可截也。誤截因致腹脹者，每多壞事。即服藥亦有避忌。瘧將來，可服藥阻其來；將退，可服藥追其去。若瘧勢正盛，服藥與之混戰，徒自苦耳。但瘧之去來既遠，藥不相及，五不當一，故服藥妙在將來將去之時。