方約之曰∶丹溪云年高者不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復生；年高氣血已虛，用藥劫去痰火，雖得暫愈，其病復作。所以然者，氣虛不能運化而生痰，血虛不能滋潤而生火也。丹溪又云此癥切不可用香燥藥，服之必死，宜薄滋味。予嘗用霞天膏加于補虛藥中治此癥，一人則吐瀉以去積血，一人則吐瀉以去積痰，俱獲病安思食。然二人俱不能節戒，隨啖肥甘，終不能免。殊不知此癥挾虛，脾胃尚弱，肥甘難化，故復病也。霞天膏吐瀉后，又宜用人參煉膏補之。

劉河間曰∶趺陽脈緊，內燥盛而溫氣衰。又緊而見澀，其血已亡。上脘亡血，膈間干澀，食不得入；下脘亡血，又并大小腸皆枯，食不得下，故難治也。

張仲景反胃脈癥，問曰∶病患脈數，數為熱、當消谷引飲，而反吐者，何也？師曰∶以其發汗，令陽脈微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷也。脈弦者虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變為胃反。

寒在于上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。

又曰∶寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。

此二條，仲景形容脈證之微妙。凡陽盛則數，陰盛則遲，其人陽氣既微，何得脈反數？脈既數，何得胃反冷？此不可不察，求其故也。陽氣微則榮虛，榮虛則不為陽守而浮為客熱。陽氣微則膈氣虛，膈氣虛則亦不能運陰而為胃冷。況醫不知而反下之，致上下之陽俱損，其脈遂從陰而變為弦。因是上之陽不足，日中已前所食，亦不消化；下之陽不足，日暮已后，陽亦不入于陰，而糟粕亦不輸于大小腸。故曰胃氣無余，所以反胃而朝食暮吐也。蓋人身之脈法天地，微則陽不健運，數則陰不盡翁，陰陽兩乖其度，榮衛不充而胸中冷。榮衛本生于谷，能復消磨其谷，是榮衛非谷不充，谷非榮衛不化，胸中既冷，胃必不能出納其谷，證成反胃，又何疑乎？東逸改注。

喻嘉言曰∶胸中之陽，如天之有日，其關系納谷之道，最為扼要，此條所云是也。蓋胸中下連脾胃，其陽氣虛者，陰血亦必虛，但宜用沖和之劑，以平調臟腑，安養榮衛，舍純粹以精之藥不可用也。腎中之陽如斷鱉立極，其關系命根存亡之機，尤為宏矩，后條四逆湯等是也。蓋腎中內藏真陽，其陽外亡者，陰氣必極盛，惟從事剛猛之劑，以推鋒陷陣。勝陰復陽，非單刀直入之法，不可行也。

痞滿

河間曰∶痞與否同，不通泰之義也。其心膈悶而不痛者為痞滿，內外皆脹急者為腫脹，二者似同實異。

有中氣弱不能營運精微而為痞者，又有飲食痰積不能運化而為痞者，又有濕熱太甚，上乘心下而為痞者，有誤下以致內虛入而痞者，皆土邪之為病。東垣曰∶傷寒雜癥，下之太過則為痞滿，皆血癥也，蓋下則亡陰，陰者即脾胃之陰亡也。故胸中之氣，因陰虛而下陷于心之分，以致心下痞滿，宜理脾胃兼陰藥治之。若全用氣藥，則痞益甚。此發前人所未發也。

然痞有虛實之殊∶實痞能食而大便閉，黃連、枳實、濃樸苦以泄之；虛痞不能食而大便利，白芍、陳皮酸以收之。有濕則四肢困重，小便短少，蒼術、茯苓、半夏、滑石、澤瀉以滲之。郁滯不通，食難消化，撫芎、濃樸、香附、蒼術、枳實以開之。脾胃虛而運轉不舒為痞者，人參、甘草、茯苓、白術甘以溫之。

飲食過傷痞寒者，青皮、枳實、濃樸、山楂、神曲以消導之。挾痰血成窠囊者，桃仁、紅花、香附、大黃之類。右關多弦遲者，必心下堅滿，以肝木克脾土，郁結不得開通，木香順氣丸。如大病后元氣未復而痞者，補中益氣湯加陳皮。

腫脹

李士材曰∶《內經》之論腫脹，五臟六腑靡不有之。詳考全經，如脈要論曰∶胃脈實則脹。病形篇曰∶胃病者，腹 脹。本神篇曰∶脾氣實則腹脹，涇溲不利。應象論曰∶濁氣在上，則生 脹。此四條皆實脹也。太陰陽明論曰∶飲食起居失節，入五臟則 滿閉塞。師傳篇曰∶足太陰之別公孫，虛則鼓脹。此二條皆虛脹也，經脈篇曰∶胃中寒則脹滿。方宜論曰∶臟寒生滿病。風論曰∶胃風膈寒不通，失衣則 脹。此三條皆寒脹也。六元正紀、至真等論，云太陰所至為跗腫，及土郁之發，太陰之初氣，太陰之勝復，皆濕勝之腫脹也。或曰水運太過∶或曰寒勝則浮；或曰太陽司天，太陽勝復；少陽司天，少陽勝復；或曰熱勝則腫，皆火勝之熱脹也。或曰厥陰司天、在泉，厥陰之復；或曰陽明之復，皆水邪侮土，及金氣反勝之腫脹也。由是，則五運六氣亦各有腫脹矣。

然經有提其綱者，曰∶諸濕腫滿，皆屬于脾；又曰∶其本在腎，其末在肺。皆聚水也。又曰∶腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。可見諸經雖皆有腫脹，無不由于脾、肺、腎者。蓋脾土主營運，肺金主氣化，腎水主五液，凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所行之氣，悉屬于肺；轉輸二臟，以制水生金者，悉屬于脾，故腫脹不外此三經也。

但陰陽虛實，不可不辨，大抵陽癥必熱，熱者多實；陰癥必寒，寒者多虛。先脹于內，而后腫于外者為實，先腫于外，而后脹于里者為虛。小便黃赤，大便秘結者為實；小便清白，大便瀉泄為虛。滑數有力為實，弦數微細為虛。色紅氣粗為實，色悴聲短為虛。凡諸實癥，或六淫外客，或飲食內傷，陽邪急速，甚至必暴，每成于數日之間。若是虛癥，或情志多勞，酒色過度，日積月累，其來有漸，每成于經月之后。

然治實頗易，理虛恒難。虛人氣脹者，脾虛不能運氣也。虛人水脹者，土虛不能制水也。水雖制于脾，實則統于腎。腎本水臟，而元陽寓焉。命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養脾土，則陰不從陽，而精化為水，故水腫之癥多屬火衰也。

丹溪以為濕熱，宜養金以制水，使脾無賊邪之患，滋水以制火，使肺金得清化之權。夫制火固可保金，獨不慮其害土乎？惟屬熱者宜之。若陽虛者，豈不益其病哉。

更有不明虛實，專守下之則脹已之一法，雖得少寬于一時，真氣愈衰，未幾而腫脹再作，遂致不救，殊可嘆也。

余于此癥，察其實者，直清陽明，反掌收功。茍涉虛者，溫補脾胃，漸次康復。其有不大實亦不大虛者，先以清利見功，繼以補中調攝。

又有標實而本虛者，瀉之不可，補之無功，極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊∶鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也；蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也。在女科有氣分、血分之殊∶氣分者，心胸堅大，而病發于上，先病水脹，而后經斷；血分者，血結胞門，而病發于下，先因經斷，而后水脹。在治法有理肺、理脾之殊；先喘而后脹者，治在肺；先脹而后喘者，治在脾。此其大略也。

腹脹身熱者死。腹脹寒熱似瘧者死。腹大脹，四未清，脫形，泄甚者為逆。腹脹便血，脈大時絕者死。

唇黑或腫肝傷。缺盆平心傷。臍突脾傷。足心平腎傷。背平肺傷。五傷死。大便滑泄，水腫不消者死。瀉后腹脹而有青筋者死。陰囊及莖腫者死。水腫先起于腹，后散四肢者可治；先起于四肢，后歸于腹者死。

中滿 趙養葵曰∶中滿與鼓脹、水腫無異，然而不同者，中滿中空似鼓，虛滿而非實滿也。大約脾腎兩虛所致，治者惟知泄水，而不知益胃，是以發而不能制也。

若真知為水濕之氣客于中焦，侵于皮膚，如水晶之光亮，手按之隨起者，《內經》去菀陳 、開鬼門、潔凈府之法，近如舟車丸、禹功散之類，一服而退，何誤之有？若久病大病后，或傷寒瘧痢后，女人產后，小兒痘后，與夫元氣素弱，概以前法施之，脾氣愈泄愈虛，不可復收矣，故治腫者先以補脾土為主。

或為喘滿，而又加純補，恐益 脹，必加行氣利水之品方妙，不知肺氣已虛，不可復行其氣；腎水已衰，不可復利其水。純補之劑，初時似覺不快，過時藥力得行，漸有條理矣。

張仲景金匱腎氣丸，能補而不滯，通而不泄，為治腫之神方。以中滿之病，原于腎中之火氣虛不能行水，此方以八味為主，以補腎中之火，則三焦有所稟命，而能行水。又火能生土，土實而能制水矣。如牛膝、車前二味，最為切當。車前利小便而不走氣，與茯苓同功，強陰益精；牛膝治老人失溺，補中續絕，壯陽益精。此方試之甚效，故詳著焉。

前所論癥，乃治脾腎兩虛者。至于純是脾虛，既以參 四君為主，亦須以八味丸兼補命門火，蓋脾土非命門不能生，虛則補母之義也。

喻嘉言曰∶從來腫病，遍身頭面俱腫尚易治，若只單單腹脹腫則難治。遍身俱腫者，臟腑俱各有見癥，故瀉肝、瀉肺、瀉膀胱、瀉大小腸之藥，間有取效之時。而單單腹脹，則中州之地，久窒其四達之軸，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣之衰，而瀉脾之藥尚敢漫用乎？或謂腫為大滿大實，必從乎瀉，則病后腫與產后腫，將亦瀉之耶？世人過信劉張之學，以汗、吐、下三法劫除百病，罔顧元氣之羸劣。所以凡用劫奪之藥，其始非不遽消，其后攻之不消矣，后再攻之，如鐵石矣。不知者見之，方謂何物邪氣，若此之甚。自明者觀之，不過為猛藥所攻，即以此身之元氣，轉與此身為難首，實有如驅良民為寇之比。所以赤子盜兵，弄于潢池，稟其然哉。

惟理脾一法，可以行之。故有培養一法，補元氣是也。三法俱不言瀉，而瀉在其中，無余蘊矣。

徐東皋曰∶經云臟寒生滿病，胃中寒則脹滿，太陰所至為中滿。大抵脾濕有余，無陽不能施化，如土之久于雨水，則為泥矣。惟風和日暖，濕去陽生，自然生長也，治此宜以辛熱藥主之。若濕熱，飲食有余，脾胃充實者，可下。如傷寒邪入于里，而或腹滿堅實，大便硬結者，三承氣下之。若因脾虛為主，少佐辛熱，以行壅滯之氣，庶使脾土旺健，脹滿營運，經所謂塞因塞用也。

張景岳曰∶腫脹之病，氣水二字足以盡之，能辨而知其虛實，無余蘊矣。病在氣分，當治氣為主；病在水分，則治水為先。然氣水本為同類，故治水者當兼理氣，益氣化水自化也；治氣亦當兼水，以水行氣亦行也。

夫病在氣分者，因氣之滯，氣血之逆，飲食之逆，寒熱風濕之逆，氣虛不能運化之逆，但治節有不行者，悉由氣分作脹。而虛實之治，反如冰炭，必詳辨之，乃能因機通變。

若病在水分者，以陰勝于陽，而肌膚皆腫，光薄明潤，且腫不速，每自下而上，腫有分界。

欲辨水氣之異者，須辨陰陽。若病在氣分，陽癥、陰癥皆有之；若病在水分，則為陰癥。蓋陽旺則氣化，而水即為精；陽衰則氣不化，而精即為水。水即身中之血氣，為邪為正，總在化與不化耳。水不能化，因氣之虛，豈非陰中無陽乎？然水主于腎，氣主于肺，水清于下，而氣竭于上，所以下為腫滿，上為喘急，標本俱病，危斯亟矣。

此宜速救本原，若作實喘，猶然泄肺，無不敗矣。

水腫

喻嘉言曰∶病機之切于人者，水火而已矣。水泛溢于表里，火游行于三焦，可無具以應之乎？三陽結謂之消，三陰結謂之水。手足陽明熱結而病消渴，火之為害，已論之矣。

而三陰者，手足太陰脾、肺二臟也。胃為水谷之海，水病莫不本之于胃，經乃以屬之脾肺昔何耶？使足太陰脾足以轉輸水精于上，手太陰肺足以通調水道于下，海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣，結而不行，乃胃中之水曰蓄，浸灌表里，無所不到也。是則脾肺之權，可不伸耶？然其權尤重于腎，腎者胃之關也，腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。經文謂腎本肺標，相輸俱受為言，然則水病以脾、肺、腎為三綱矣。于中節目，尤難辨晰。