如瘦人肢節痛，是血虛，宜四物湯加防風、羌活。如瘦人性躁急、肢節痛、發熱，是血熱，宜四物加酒炒黃芩、黃柏。如肢節腫痛脈滑者，常用燥濕，宜蒼術、南星，兼行氣藥木香、枳殼、檳榔，在下加漢防己。

若肢節腫痛脈澀數者，此是淤血，宜桃仁、紅花、當歸、川芎，及大黃微利之。如倦怠無力而肢節痛，此是氣虛。兼有痰飲流注，宜參、術、星、半。

戴院使曰∶臂痛有血虛一癥，血不榮于筋，或致臂痛，宜蠲痹湯、四物湯各半煎服。若坐臥為風濕所搏，或睡后手在被外，為寒邪所襲，遂令臂痛，宜五積散及蠲痹湯、烏藥順氣散。審知是濕，蠲痹湯加蒼術、防己三四分。

方約之曰∶風、痿之別，痛則為風，不痛則為痿。經曰∶痛則為實，不痛則為虛，曰風曰痿，虛實二者而已。東垣曰∶氣盛病盛，氣衰病衰。何則？人之氣血充實，而風寒客于經絡之間，則邪正交攻，而疼痛作矣。人之氣血虛弱，而痰火起于手足之內，則正不勝邪，而痿痹作矣。故丹溪先生曰∶痿癥切不可作風治，而用風藥。

蓋以風為實而痿為虛也。曰散邪曰補虛，豈可紊亂乎？附香港腳張三錫曰∶香港腳委屬濕熱。《內經》曰∶諸濕腫滿，皆屬脾土。又曰∶傷于濕者，下先受之。蓋脾主四肢，足居于下，而足多受其濕，濕郁成熱，濕熱相搏，其病作矣。是以先從氣沖穴隱核痛起，及兩足紅腫，或惡寒發熱，狀若傷寒，是其候也。或一旬，或半月，復作如故，漸至足筋腫大如瓠者有之。古方名為緩風，宋元以來呼為香港腳。原其所由，非止一端；有從外感而得者，有從內傷而得者。所感雖有內外之殊，其濕熱為患則一也。凡香港腳初起，其勢甚微，飲食起居如故。惟卒起腳屈弱不能動為異耳。

風痹薛立齋曰∶手足不隨，由風寒濕三氣合而為痹。風多者為風痹，其狀肌膚盡痛。諸陽之經皆起于手足，而循行于身體，風寒之氣客于肌膚始為痹，復傷陽經，隨其虛處而停滯，與血氣相搏，血氣行則遲緩，故風痹而手足不隨也。

若風邪淫旺，或怒動肝火，血燥筋攣，用加味逍遙散。脾肺氣虛不能滋養筋骨，或肝脾血虛而筋痿痹，用六味丸。服燥藥而筋攣者，用四物湯加生甘草。氣血俱虛，用八珍湯。

何《醫林集要》等方，新刊《丹溪心法》附錄，云若人大拇指麻木不仁，或手足少力，或肌肉微掣，三年內必有大風之證，宜先服八風湯、天麻丸、防風通圣散以預防之？不知河間云∶風者，病之末也。所以中風有癱瘓者，非謂肝木之風內中，亦非六淫風邪外襲，良由五志過極，心火熾盛，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣拂郁，心神昏冒，筋骨無所用，而卒倒無知也。治法當以固元氣為主。若遽服八風等藥，則反傷元氣，適足以招風取中。醫風先醫血，此論得之經曰∶風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。夫風搏則熱盛，熱盛則水干，水干則氣不榮，精乃亡。此風病之所由作也。

三消

劉宗濃曰∶三消之癥，總由燥熱傷陰所致。然因乎飲食失節，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱益甚；或久嗜咸物，恣食炙爆，飲食過度。

亦有服金石丸散，積久實熱結于下焦，燥甚于腎，故渴而不飲。

若飲水多而小便多者，名曰消渴。若飲食多而不甚渴，小便數而消瘦者，名曰消中。若渴而飲水不絕，腿消瘦，而小便有脂液者，名曰腎消。此三消者，其燥熱同也。

夫腎水屬陰而本寒，虛則為熱；心火屬陽而本熱。虛則為寒，若腎水陰虛，則心火陽實，水虛不能制火，陽實熱燥其液，是以燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理怫郁結滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸灌于外，以養乎百骸。故腸胃之外燥熱太甚，雖多飲水入于腸胃之內，終不能浸潤于外，致渴不止而小便多。水液既不能滲漉浸灌于外，則陰益燥竭，而無以自養，故久而多變為聾盲、瘡瘍、痤痱之類而危殆。

故治是疾者，補腎水真陰之虛，而泄心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。若日用苦寒，反從火化，不危何待哉。

喻嘉言曰∶消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎。始如以水沃焦，水入猶能消之；既而以水投石，水去而石自若。至于飲一溲二，則燥火動其真陰，而勢成 矣。

經謂凡治消癉、仆擊、偏估、痿、厥、氣滿發逆，肥貴人則膏粱之疾也。此中消所由來也。夫既癉成為消中，隨其或上或下，火熱熾盛之區，以次傳入矣。

上消者，胃以其熱上輸于肺，而子受母累；心復以其熱移之于肺，而金受火刑。金者，生水而出高源者也。飲入胃中，游溢精氣而上。則肺通調水道而下，今火熱入之，高源之水為炎威所逼，合外飲之水建瓴而下，飲一溲二，不但不能消外水，且并素醞水精竭絕而盡輸于下，較大腑之暴注暴泄，尤為甚矣，故死不治也。所謂由心之肺，謂之死陰，死陰之屬，不過三日而死者，此之謂也。

至于胃以其熱由關門下傳于腎，又或以石藥耗其真，女欲竭其精，陽強于外，陰不內守，而小溲混濁如膏，飲一溲一，腎消之癥成矣。夫惑女色以喪志，精泄無度，以致水液混濁，反從火化，亦最危候。經云∶君火之下，陰精承之。故陰精有余，足以上承心火，則其人壽；精不足，心火直下腎中，陽精所降，其人夭。

故腎者胃之關也。關門不開，則水無輸泄而為腫滿；關門不閉，則水無底止而為消渴。消渴屬腎一癥，其曰飲一斗溲一斗者，腎氣丸主之。于以蒸動精水，上承君火，而止其下入之陽光，可謂其通天手眼。

戴人以承氣治壯火，然施之消渴，又無其事。故下消之火，水中之火也，下之則愈燔；中消之火，竭澤之火也，下之則愈傷；上消之火，燎原之火也，水從天降可滅，徒攻腸胃，無益反損。夫地氣上而為云，然后天氣下為雨，是故雨出地氣，地氣不上，天能雨乎？故亟升地氣，以慰三農；亟升腎氣，以溉三焦，皆事理之必然者乎。

《金匱》云∶寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞。虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮則為氣，數則消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為消渴。舉寸口以候胸中之氣，舉趺陽以候胃中之氣。蓋陰在內為陽之守，陽在外為陰之固。寸口脈浮，陰不內守，故衛外之陽浮，即為虛也；寸口脈遲，陽不外固，故內守之陰遲，即為勞也。總因榮傷榮衛，致寸口脈虛而遲也。然榮者水谷之精，衛者水谷之悍氣，虛而且遲，水谷之氣不上充而內郁，已見膈虛胃熱之一斑矣。更參以趺陽脈之浮數，浮則為氣，即《內經》熱氣熏胸中之變文；數則谷消而大堅，是胃中堅燥不受水之潤浸，轉從火熱之勢，急奔膀胱，故溲數，溲去其內愈燥。所以堅數相搏，即為消渴。

直引《內經》味過于苦，反從火化，脾氣不濡，胃氣乃濃之意，為消渴之源，精矣微矣。

潔古云∶能食而渴者，白虎加人參湯；不食而渴者，錢氏白術散加葛根。末傳瘡疽者，火邪盛也，急攻其陽，無攻其陰。下焦元氣，得強者生，失強者死。此皆慮泉竭之徽言。

然火之在陽在陰，分何臟腑，合何臟腑，宜升宜降，宜抑宜伏，各各不同，從其性而治之，使不相扦格，乃為良法。若不治其火，但治其熱，火無所歸，熱寧有止耶？如腎消，陰病用六味，陽病用八味，此亦一法。若謂下消只此一法，其在中消宜下之說，能以寸哉？癉成為消中，胃熱極深，胃火極熾，以故能食、易饑、多渴。諸家咸謂宜大承氣下之，不知積漸之熱，素蘊之火，無取急下。下之亦不去，徒損腸胃，轉增其困耳。即當用大黃，當久蒸以和其性，更不可用枳、樸助其疾趨之勢。大黃與甘草合用，則緩急互用；與人參合用，則攻補兼施，如充國之屯田乃可耳。

張景岳曰∶消癥有陰陽，不可不察。如多渴者曰消渴，善饑者曰消谷，小便淋濁如膏曰腎消，凡此者多由于火，火盛則陰虛，是皆陽消之癥也。

至于陰消之義，則未有知之者。凡陰陽血氣之屬，日見消敗者，皆謂之消，此不可盡以火為言。如氣厥論曰∶心移寒于肺為肺消，飲一溲二，死不治。此正以元氣之衰，而金寒水冷，故水不化氣，而氣悉化水，詎非陽虛之癥也。又如邪氣臟腑病形篇曰∶五臟之脈細小者，皆為消癉。豈以微小之脈，而為有余之陽癥也。此《內經》陰消之義顯然，而人多未察也。

故古人雖以上焦屬肺，中焦屬胃，下焦屬腎，皆從火治，而不知三焦之火，多有病本乎腎，而無不由乎命門者。夫命門為水火之腑，已水虧而為消渴者，以水不濟火，則火不歸源，故有火游于肺而為上消者，火游于胃而為中消者，火鑠陰精而為下消者。是皆真陰不足，而水虧于下消癥也。

若火虧而消鑠者，以陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸，是皆真陽不足，火虧于下之消癥也。陰虛之消，治宜壯水矣。若陽虛之消，謂宜補火，人必不信，不知釜底加薪，槁禾得雨，徹頂歸巔，所必然耳。

噎膈

朱丹溪曰∶氣之初病也，其端甚微，或因此小飲食不謹；或外冒六淫；或內感七情；或食味過濃，偏助陽氣，積成膈熱；或資稟充實，表密無汗；或性急易怒，火炎上，以致津液不行，清濁相干。氣為之病，或痞或痛，不思飲食，或噫腐氣，或吞酸，或糟雜，或膨滿。不思原本，遂以辛香燥熱之劑投之，臨時得快，濃味仍前不節，七情反復相因，溺液易于攢聚，如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此為痰、為飲、為吞酸之由也。良工未遇，謬藥又行，痰挾淤血，遂為窠囊，此為痞、為痛、嘔吐、為噎、為膈、反胃之次第也。

飲食湯液滯泥不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停，求可以溫脾壯胃、消積行氣，以冀一旦之效。不思胃為水谷之海，多血多氣，清和則能受；脾為消化之臟，清和則能運，若香燥偏助，氣血沸騰。其始也，胃液凝聚，無所容受；其久也，脾氣耗散，傳化漸遲。積而久也，血液俱耗；胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，名之曰噎；其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。

古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以消痰，歸、芍以養血，粟米以實胃，蜜水以潤燥，姜以去穢，病邪易伏，其病自安。張雞峰亦曰∶噎是神思間病，惟內觀靜養可以治之。此言深中病情。夫噎病生于血干，陰主靜，內外兩靜，則臟腑之火不起，而金水二氣有養，陰血自生，腸胃津潤傳化合宜，何噎之有？趙養葵曰∶丹溪之論其妙，惜其分別欠明，且以潤血為主，而不直探乎腎中先天之源。故其立方，以四物中牛羊乳之類，加之竹瀝、韭汁，化痰化淤，皆治標而不治本也。《內經》曰∶三陰結，謂之膈。三陽者，大腸、小腸、膀胱也。大腸主津。小腸主液。大腸熱結則津涸，小腸熱結則液燥。膀胱為州都之官，津液藏焉，膀胱熱結則津液竭。然而三陽何以致結熱，皆腎之病也。腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結則前后閉塞。下既不通，必反于上，直犯清道，上沖吸門，喉咽所以噎食不下也。何為水飲可入，食物難下？蓋食入于陰，長氣于陽，反引動胃口之火，故難入；水者陰類也，同氣相投，故可入。口吐白沫者，所飲之水，沸而上騰也。糞如羊矢者，食入者少，渣滓消盡，腸亦干小而不寬也。此癥多是年高五十于外，其天真已絕，只有孤陽，治之唯以養陰為主。王太仆曰∶食入即出，是無水也；食入反出，是無火也。無水者壯水之主，無火者益火之源，褚侍中云∶上病療下，直須六味地黃料，大劑煎飲久服，可挽十中之一二。又須遠絕房幃，薄滋味可也。若曰溫胃，胃本不寒；若曰補胃，胃本不虛。若曰開郁，香燥之品適以助火，無如補陰，光焰自滅。

反胃，東垣書謂吐有三癥，氣、積、寒也。上焦吐者從氣，中焦吐者從積，下焦吐者從寒。若脈沉遲，暮食朝吐，朝食暮吐，小便利，大便閉，此下焦吐也，法當通其閉，溫其寒。觀此，可見下焦吐乃命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中脹滿，不得不吐也。王太仆所謂食入反出，是無火也是矣。須益火之源，先以八味丸補命門火，以救脾土之母，徐以附子理中湯理中焦，萬舉萬全。

李士材曰，噎寒大都屬熱，反胃大都屬寒，然亦不可拘也，脈大有力當作熱治，脈小無力當作寒醫。

色之黃白而枯者為寒虛，色之紅赤而澤者為實熱。以脈合癥，以色合脈，庶乎無誤，此癥之所以疑難者。方欲健脾理痰，恐燥劑有妨于津液，方欲養血生津，恐潤劑有凝于中州。審其陰虛火旺者，當以養血為亟；脾傷陰盛者，當以溫補為先。更有憂恚盤礴，火郁閉結，神不大衰，脈猶有力，當以倉公。河間之法下之。小小湯丸，累累加用，關扃自透。膈間痰盛，微微涌出，因而治下，藥勢易行。設或不行，蜜鹽下導，始終勾引，自然宣通。此皆虛實陰陽之辨，臨癥之權衡也。