痰飲咳嗽病脈證并治第十三

夫病患飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者，寒也，皆大下后里虛。脈偏弦者，飲也。

【按】此條微者短氣之下，古本有“脈雙弦者，寒也”等句，文義不屬，當另分為一條在后。

【注】凡病患食少飲多，小便利者，為消渴病；小便不利者，為留飲病。留飲者，即今之停水飲病也。若水停水焦胸中，則壅肺氣不得降，故暴喘滿也，若水停中焦心下，甚者則凌心，故病悸動不安，微者則礙肺，故病呼吸短氣；若水停下焦少腹，則不輸膀胱，故必苦里急也。仲景于此，但言上、中二焦，不及下焦者，非略之也，謂已詳于《傷寒論》中也。

【集注】程林曰：飲水多，則水氣停泛于胸膈，必暴喘滿也。凡人食少飲多，則胃土不能游溢精氣，甚者必停于心下而為悸。微者則阻于胸膈而為短氣也。

先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。

【注】水停心下，中焦部也，中焦屬胃，故不止病悸、短氣，而亦病嘔也。病悸、短氣者，是水停胃外，從膈下而上干于胸也。病嘔者，是水停胃內，從胃中而上越于口也。然必先渴飲水多而后作嘔者，方屬飲家嘔病也。主小半夏湯者，以止嘔也；加茯苓者，以飲水多而病嘔，故兼利水也。

【集注】魏荔彤曰：水停心下，阻隔正氣，不化生津液，上于胸咽故渴也；渴必飲水，水得水而愈恣其沖逆，所以先渴而后必嘔也。此屬飲家，當治其飲，不可以為渴家治其渴也。

治飲則用辛燥，治渴必用寒潤，大相徑庭，可不明其屬于何家，而妄治之乎？尤怡曰：先渴后嘔者，本無嘔病，因渴飲水，水多不下而反上逆也，故曰：此屬飲家。小半夏止嘔降逆，加茯苓去其停水。

小半夏加茯苓湯方半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（三兩）上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。

嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。

【注】飲家渴者，是水停氣不化生津液而渴也；嘔家渴者，是嘔吐胃干燥傷津液而渴也，故曰嘔家本應渴也。先嘔后渴者，當少少與飲之，以和胃生津，為欲解也；若嘔吐后反不渴者，是必心下素有支飲故也。惟主小半夏湯止嘔，而不加茯苓者，以不渴并無新飲，且嘔后己傷津液，不可再行利水，重竭津液也。

【集注】李 曰：此專以治嘔，言嘔家渴者，為欲解，以胃氣復而津液生也。若心下素有支飲，則不燥自當不渴，泛溢而嘔也。半夏、生姜溫能和胃氣，辛能散逆氣，為嘔家圣藥。

小半夏湯方半夏（一升） 生姜（半斤）上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

【集解】沈明宗曰：此支飲上溢而嘔之方也。凡作嘔必傷津液，應當作渴，故為嘔家本渴，渴則病從嘔去，謂之欲解。若心下有支飲，停蓄胸膈致燥，故嘔而不渴，則當治飲，所以生姜散邪，半夏滌飲，嘔自止矣。

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。

【注】卒然嘔吐，雖然不渴而心下痞塞，是膈間有水凝結也。眩者，是水阻陽氣不升也；悸者，是水氣上干于心也。即不渴無新飲，而平日飲盛可知，則不必顧及津液，亦必加茯苓以利水，斯結可開而阻可通也。

【集注】趙良曰：心下痞，膈間有水；眩悸者，陽氣必不宣散也。經云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，《本草》半夏可治膈上痰。心下堅嘔逆眩者，亦上焦陽氣虛不能升發，所以半夏、生姜并治之。悸則心受水凌，非半夏可獨治，必加茯苓去水，下腎逆以安神，神安則悸愈也。

尤怡曰：飲氣逆于胃則嘔吐，滯于氣則心下痞，凌于心則悸，蔽于陽則眩，半夏、生姜止嘔降逆，加茯苓去其水也。

半夏加茯苓湯方（見前）假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。

【按】瘦人之“瘦”字，當是“病”字。癲眩之“癲”字，當是“巔”字；巔者頭也。

文義相屬。此傳寫之訛。

【注】悸者，筑筑然跳動病也。上條心下有悸，是水停心下為病也；此條臍下有悸，是水停臍下為病也。若欲作奔豚，則為陽虛，當以茯苓桂枝甘草大棗湯主之；今吐涎沫，水逆胃也，巔眩水阻陽也，則為水盛，故以五苓散主之也。

五苓散方澤瀉（一兩一分） 豬苓（去皮，三分） 茯苓（三分） 白術（三分） 桂（去皮，二分）上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。

【注】水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微者短氣，其治有二：氣虛短氣，是氣少不能長息而短也；微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也。若呼之氣短，是心肺之陽有礙也，用苓桂術甘湯以通其陽，陽氣通則膀胱之竅利矣。吸之氣短，是肝腎之陰有礙也，用腎氣丸以通其陰，陰氣通，則小便之關開矣。故曰：苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之也。

茯苓桂枝白術甘草湯方茯苓（四兩） 桂枝 白術（各三兩） 甘草（二兩）上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。

腎氣丸方（見婦人雜病中）【集解】尤怡曰：飲，水病也。治水必自小便去之。苓、桂、術、甘益土氣以行水，腎氣丸溫陽氣以行水，雖所主不同，而利小便則一也。

夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉甚。胸中有留飲，其人短氣而渴。四肢歷節痛，脈沉者有留飲。

【按】此條古本內于“四肢歷節痛”之下有“脈沉者有留飲”一句，當另為一條，始合論脈之義。短氣而渴之“渴”字，當是“喘”字，四肢上當有缺文。皆傳寫之訛。

【注】停飲初病，即以小半夏湯加茯苓、五苓散、腎氣丸等藥治之而愈者，微邪也。若邪甚而不去者，留于心上則阻心陽，必背寒冷；留于脅下則礙肝氣，必脅下痛引缺盆，咳嗽轉甚；留于胸中則壅肺氣，必短氣而喘；留于身體則塞經絡，必四肢歷節痛也。由此推之，留于脾則腹腫身重，留于腎則囊足脛腫，理必然也。

膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身 劇，必有伏飲。

【注】傷飲之病，留而不去，謂之留飲；伏而難攻，謂之伏飲，伏飲者，乃飲留膈上伏而不出，發作有時者也。即今之或值秋寒，或感春風，發則必喘滿咳吐痰盛，寒熱背痛腰疼，咳劇則目泣自出，咳甚則振振身動，世俗所謂吼喘病也。

【集注】程林曰：痰飲留于膈，則令人喘咳吐；發于外，則令人寒熱，背痛、腰疼；咳甚則肺葉舉；而目泣出；喘甚則息搖肩，而振振身 。如此劇者，必有伏飲。

脈浮而細滑，傷飲。

【注】凡飲病得脈浮而細滑者，為痰飲，初病水邪未深之診也。

【集注】李 曰：飲脈當沉，今脈浮者，水在肺也。

脈沉者，有留飲。

【按】此條系在四肢歷節痛之下，今分在此。

【注】凡飲病得脈沉者為留飲，水邪將深之診也。

【集注】程林曰：脈得諸沉者，當責有水，故脈沉者為水飲。

李 曰：經云：沉潛水蓄是也。

病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。

【按】“此為留飲欲去故也”句，當在利反快之下，必傳寫之訛。

【注】凡飲病得脈伏者，為伏飲，水邪已深之診也。凡病飲之人，欲自下利，利后通快，此為所留之飲，欲自去而愈故也。若雖利，利反不快，心下續有堅滿，乃所留之飲盤結不欲去也，宜攻之以甘遂半夏湯。方中反佐甘草以激之，意在所向無前，即潛伏難攻，水結未有不破者；因自下利，故又佐芍藥以約束之，防勝后窮追不止也。

甘遂半夏湯方甘遂（大者三枚） 半夏（以水一升，煮取半升，去滓，十二枚） 芍藥（五枚） 甘草（炙，如指大一枚）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。

【集解】程林曰：留者行之，用甘遂以決水飲；結者散之，用半夏以散痰飲。甘遂之性直達，恐其過于行水，緩以甘草、白蜜之甘，收以芍藥之酸，雖甘草、甘遂相反，而實有以相使，此酸收甘緩，約之之法也。《靈樞經》曰：約方猶約囊。其斯之謂歟！尤怡曰：甘草與甘遂相反，而同用之者，蓋欲其一戰而留飲盡去，因相激而相成也。芍藥、白蜜不特安中，亦緩藥毒耳！問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳吐引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲。

【注】設問曰：夫飲，不止于留飲伏飲也，而世謂飲有四者，何也？師曰：留飲、伏飲，言飲病新久深淺之理也，今世所謂四者，有痰飲、懸飲、溢飲、支飲，言飲病之情狀也。

四飲亦不外乎留飲、伏飲之理，但因其水流之處，特分之為四耳！由其狀而命之名，故有四也。痰飲者，水飲走腸間不瀉，水精留膈間不輸，得陽煎熬成痰，得陰凝聚為飲，凡所在處有聲，故在上則喉中有漉漉之聲，在下則腸間有瀝瀝之聲，即今之遇秋冬則發，至春夏則止，久咳嗽痰喘病也。懸飲者，飲后水流在脅下，不上不下，懸結不散，咳唾引痛，即今之脅下有水氣，停飲脅痛病也。溢飲者，飲后水流行歸于四肢，當汗出而不汗出，壅塞經表，身體疼重，即今之風水、水腫病也。支飲者，飲后水停于胸，咳逆礙息，短氣不得臥，其形如水腫狀，即今之停飲，喘滿不得臥之病也。

【集注】趙良曰：水行走下，而高原之水，流入于川，川入于海，塞其川則洪水泛溢，而人之飲水亦若是。《內經》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。今所飲之水，或因脾氣而不上散，或因肺氣而不下通，以致流溢，隨處停積，而為病也。

程林曰：《內經》云土郁之發，飲發于中。以其性流衍不常，治法亦有汗下溫利之異。

李 曰：夫飲有四，而此獨以痰飲名，總之水積陰或為飲，飲凝陽或為痰。則分而言之，飲有四，合而言之，總為痰飲而已。

尤怡曰：素盛今瘦，知其津液盡化痰飲，故不復外充形體，而反下走腸間也。飲水流溢者，水多氣逆也，其流于脅下者，則為懸飲；其歸于四肢者，則為溢飲；懸者懸于一處，溢者溢于四旁。其偏結而上附心肺者，則為支飲。支飲者，如水之有派，木之有枝，附近于臟而不正中也。咳逆倚息不得臥者，上迫肺也。

水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫，欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。

【按】心下悸之“心”字，當是“臍”字，必傳寫之訛。

【注】四飲之水，或留膈間，或留腸間，或留脅下，或留肢體，或留胸中，然不能盡水之為病也。故又發明水之在心者，心下堅硬，短氣而悸，不欲飲水也；水之在肺者，吐涎沫，渴欲飲水也；水之在脾者，少氣身重也；水之在肝者，脅下支滿，嚏而痛也；水之在腎者，臍下悸也。醫者以此觸類而通之，則水之病，自無遁情矣。

支飲胸滿者，濃樸大黃湯主之。

【按】支飲胸滿之“胸”字，當是“腹”字，若是胸字，無用承氣湯之理，是傳寫之訛。

【注】支飲胸滿，邪在肺也，宜用木防己湯、葶藶大棗湯；支飲腹滿，邪在胃也，故用濃樸大黃湯，即小承氣湯也。

【集注】尤怡曰：胸滿疑作腹滿，支飲多胸滿，此何以獨用下法？濃樸大黃與小承氣湯同，設非腹中痛而閉者，未可以此輕試也。

濃樸大黃湯方濃樸（一尺） 大黃（六兩） 枳實（四枚）上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。

【注】此承上條詳出其證，以明其治也。心下有痰飲，謂痰飲之水流在膈間，故胸脅支滿，支滿則阻礙陽氣，不得上通于頭目，故目眩也。主以苓桂術甘湯者，利水而通陽氣也。

【集注】李 曰：胸脅支滿，痰飲停滯于中也；目眩，阻遏陽氣不上升也。茯苓淡滲以利水飲，桂枝宣導以行陽氣，白術去濕健脾，甘草和中益氣，同為補土制水之劑。

苓桂術甘湯方（見上）腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。

【注】此又承上條互詳其證，以別其治也。心下有痰飲，喉間有漉漉聲，腸間有水氣，腸中有瀝瀝聲者，用苓桂術甘湯，即溫藥和之之法也。若更腹滿，則水結實矣，口舌干燥，則水不化矣。故以防己、椒目、葶藶、大黃，前后分攻水結，水結開豁，則腹滿可除。水化津生，則口燥可滋。小服而頻，示緩治之意。稍增者，稍稍增服之。口中有津液渴者，乃飲渴也。加芒硝者，以峻藥力耳！【集注】李 曰：腹滿，水聚于胃也。腸間有水氣，則濕漬中焦，津液不為灌溉，故口舌干燥。前云水走腸間，瀝瀝有聲為痰飲，此腸間有水氣，即痰飲也。

防己椒目葶藶大黃丸方防己 椒目 葶藶（熬） 大黃（各一兩）上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增。口中有津液渴者，加芒硝半兩。

【集解】程林曰：防己、椒目導飲于前，清者從小便而出：大黃、葶藶推飲于后，濁者得從大便而下也。此前后分消，則腹滿減而水飲行，脾氣轉而津液生矣。若渴則甚于口舌干燥，加芒硝佐諸藥，以下腹滿而救脾土。

脈沉而弦者，懸飲內痛。

【注】沉主里，弦主飲，懸飲之病，屬飲停里，故主懸飲內痛也。

病懸飲者，十棗湯主之。