1.5 循證醫(yī)學的實例舉證

循證舉證是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在。在醫(yī)學中，循證舉證是針對患者提出的疾病問題，全面收集有關(guān)醫(yī)療證據(jù)；然后，通過嚴格的評價來保障研究證據(jù)的質(zhì)量，將得到的最佳研究證據(jù)用于指導患者疾病的處理；最后，對治療效果進行追蹤和再評估，以確證治療的效果。由此可見，證據(jù)及證據(jù)的質(zhì)量是循證醫(yī)學研究及制定診治方案的關(guān)鍵。

在循證研究中，證據(jù)的獲取多是通過對現(xiàn)有的、最好的各種文獻資源、各種數(shù)據(jù)資源和事實資源進行檢索而獲得的。一般地，有說服力的臨床證據(jù)多來自系統(tǒng)研究所得出的真實可信的結(jié)論，這使得已有的臨床診治措施更加真實、有效和安全。循證醫(yī)學認為，最為可信的證據(jù)應(yīng)主要來自國際公認的大規(guī)模隨機對照試驗研究及對隨機對照試驗進行的系統(tǒng)綜述和米塔分析。然而，由于隨機對照試驗研究相對較少，醫(yī)學文獻中其他類型的臨床研究也就成為證據(jù)的補充。既然用于指導臨床實踐的證據(jù)主要來自浩如煙海的醫(yī)學文獻，那么，臨床醫(yī)生就應(yīng)當具備檢索和利用最新醫(yī)學文獻的能力，并有對所獲文獻進行質(zhì)量識別與分級的能力。

目前，循證醫(yī)學的證據(jù)質(zhì)量分級常有以下幾種劃分方法。

1.美國預防醫(yī)學工作組的分級方法

美國預防醫(yī)學工作組（U.S.Preventive Services Task Force）的分級方法是：

一級證據(jù)來自至少一個設(shè)計良好的隨機對照試驗中所獲得的證據(jù)。

二級證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗中所獲得的證據(jù)。

三級證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究（最好是多中心研究）的證據(jù)。

四級證據(jù)來自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù)。非隨機對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)。

五級證據(jù)來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。在治療方面，國際上公認為大樣本隨機對照試驗和隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下，其他的非隨機對照試驗的臨床研究及其系統(tǒng)綜述也可作為依據(jù)，但參考性相應(yīng)有所降低。

2.英國國家醫(yī)療保健服務(wù)部的分級方法

英國國家醫(yī)療保健服務(wù)部（National Health Service）使用另外一套以字母作為標識的證據(jù)分級體系。這套證據(jù)分級體系可用于預防、診斷、預后、治療和危害研究等領(lǐng)域的研究評價。其方法是：

A級證據(jù)是具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則。

B級證據(jù)是具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究或A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論。

C級證據(jù)是病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論。

D級證據(jù)是沒有獲得關(guān)鍵性評價的專家意見或基于基礎(chǔ)醫(yī)學研究得出的證據(jù)。

總的來說，指導臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量及這些數(shù)據(jù)的臨床導向性綜合確定的。盡管上述證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同，即使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。

此外，在臨床指南和其他論述中，還有一套推薦評價體系，通過衡量醫(yī)療行為的風險與獲益，以及該操作基于何種證據(jù)等級來對醫(yī)療行為的醫(yī)患溝通做出指導。以下是美國預防醫(yī)學工作組推薦的評價標準。

A級推薦是良好的證據(jù)，提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風險。臨床醫(yī)生應(yīng)與適用的患者討論該醫(yī)療行為。

B級推薦是至少是尚可的證據(jù)，提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫(yī)生應(yīng)與適用的患者討論該醫(yī)療行為。

C級推薦是至少是尚可的證據(jù)，提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮。

D級推薦是至少是尚可的證據(jù)，提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者實施該醫(yī)療行為。

E級推薦是該醫(yī)療行為缺少科學證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量低下、相互沖突，如風險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應(yīng)當幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。

在循證醫(yī)學中，為了獲取實例舉證，國際上專門成立了科克倫協(xié)作網(wǎng)，廣泛地收集臨床隨機對照試驗的研究結(jié)果。在嚴格的質(zhì)量評價基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)綜述及米塔分析，將有價值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生及相關(guān)實踐者，以幫助實踐循證醫(yī)學。同時，為了讓不同語言的研究人員之間進行信息獲取和交流，通過國際協(xié)作實現(xiàn)有限資源的共享，國際科克倫協(xié)作網(wǎng)與許多國家建立了以因特網(wǎng)為基礎(chǔ)的用戶支持網(wǎng)絡(luò)和一套行之有效的證據(jù)生成與傳播機制，以促進用戶的參與。特別是計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的成熟與發(fā)展，更為實現(xiàn)這一目標提供了極大的方便和強有力的技術(shù)支持。并且促進了循證醫(yī)學實踐中證據(jù)的獲得和利用。可以毫不夸張地說，循證醫(yī)學就是建立在充分利用各種技術(shù)支持、全面系統(tǒng)地收集各種醫(yī)學信息基礎(chǔ)上的學科分支，對最佳證據(jù)的獲取是科學實施循證醫(yī)學的基礎(chǔ)。由于循證醫(yī)學的目的是進行臨床決策，決策的依據(jù)主要來源于相關(guān)信息，其過程是尋找、評價和利用目前的信息（證據(jù)），因此，如何才能主動地在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出具備高度科學性和真實性的最佳證據(jù)，對臨床醫(yī)生來說就顯得尤為重要和迫切。目前，獲取循證醫(yī)學證據(jù)的幾種常用數(shù)據(jù)庫如下。

1.中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM Disc）

它是目前我國使用最普遍和利用率最高的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫是中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所開發(fā)研制的綜合性生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。它收錄了 1978 年以來1 700余種中國生物醫(yī)學期刊、匯編和會議記錄的文獻題錄，總計約300萬篇，年增長量20萬篇左右。它涵蓋了《中文科技資料目錄、中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫》（CMCC）中收錄的所有文獻題錄。

2.中國醫(yī)院知識倉庫

由清華大學和中華醫(yī)學會共同研制的面向醫(yī)藥衛(wèi)生部門信息化建設(shè)服務(wù)的大型全文數(shù)據(jù)庫——中國醫(yī)院知識倉庫（簡稱 CHKD 期刊全文庫）遴選收錄了我國公開出版發(fā)行的生物醫(yī)學專業(yè)期刊和相關(guān)專業(yè)期刊。其中，收錄整刊共計1 227種，部分刊2 000種。1994年至今，累計文獻量達258多萬篇，每年新增文獻五十多萬篇。CHKD期刊全文庫分為中華醫(yī)學會雜志、預防醫(yī)學與衛(wèi)生學、中國醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科與兒科、腫瘤學與特種醫(yī)學、五官科、藥學、綜合性醫(yī)藥期刊、醫(yī)藥學大學學報與院刊、生物科學類、管理類、圖書信息與檔案、計算機及其應(yīng)用、外文學習類共18個門類。

3.中文科技期刊文摘數(shù)據(jù)庫

該數(shù)據(jù)庫是由科技部西南信息中心重慶維普咨詢公司開發(fā)研制的大型綜合性數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收錄期刊達12 000種，基本囊括了國內(nèi)全部自然科學、社會科學的期刊。

4.萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)

該系統(tǒng)是由中國科技信息研究院網(wǎng)絡(luò)中心和萬方數(shù)據(jù)股份有限公司共同研制的信息系統(tǒng)，含有5個子系統(tǒng)，即科技信息子系統(tǒng)、數(shù)字化期刊子系統(tǒng)、企業(yè)服務(wù)子系統(tǒng)、醫(yī)藥信息子系統(tǒng)和商務(wù)信息子系統(tǒng)。

5.中國循證醫(yī)學圖書館

2004 年正式發(fā)行的中國循證醫(yī)學圖書館（光盤版）每半年更新一次。主要內(nèi)容包括系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫、隨機對照臨床試驗研究數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學方法學數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學與臨床實踐數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學各種相關(guān)知識與信息。

6.Medline

該數(shù)據(jù)庫是美國國立醫(yī)學圖書館（http://www.nlm.nih.gov）Medlars系統(tǒng)30多個數(shù)據(jù)庫中規(guī)模最大、使用頻率最高的一個，是世界上最著名的生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫之一，收錄范圍包括人類醫(yī)學、獸醫(yī)學和其他學科，內(nèi)容涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學、營養(yǎng)衛(wèi)生、職業(yè)病學、衛(wèi)生管理、醫(yī)學保健和信息科學等眾多領(lǐng)域，共收錄了70多個國家1977年以來的3 900多種生物醫(yī)學期刊中的近900多萬條題錄和文摘。

7.Embase

Embase 是國際著名出版公司愛思唯爾編輯出版的大型生物醫(yī)學及藥學文獻數(shù)據(jù)庫，與Medline一樣，該數(shù)據(jù)庫也是目前世界上最常用的生物醫(yī)學文獻庫之一，收錄了世界70多個國家（以歐美為主）1980年以來出版的3 700多種期刊的醫(yī)藥文獻題錄和文摘，其中藥物信息占有較大的比重。

8.科克倫圖書館（Cochrane Library）

科克倫圖書館是由科克倫協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學資源的重要數(shù)據(jù)庫，其高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述被譽為提供科學證據(jù)的最佳來源。科克倫圖書館是以光盤或網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)表的電子刊物，每季度更新一次，旨在為臨床實踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學依據(jù)和最新信息。

9.最佳證據(jù)（Best Evidence）

它是尋找專業(yè)臨床問題答案的首選數(shù)據(jù)庫，可通過光盤方式獲取。該光盤收錄了《美國醫(yī)師協(xié)會》（ACP Journal Club）和《循證管理》兩種期刊中近2 000篇文摘和注釋，以及《常見醫(yī)學問題的診治決策》（Diagnostic Strategies for Common Medical Problems）的全文。

10.www.Medical Matrix.org

該網(wǎng)站由美國醫(yī)學信息學會（American Medical Information Association）主辦，是目前最重要的醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)站之一。它是一個可以免費檢索的臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，用戶可通過關(guān)鍵詞或分類目錄搜索檢索，最適合臨床醫(yī)生使用，共收錄以美國為主的臨床醫(yī)學網(wǎng)站3 800余個，分為8大類：特點，疾病，臨床實踐，文學，教育，醫(yī)療保健與業(yè)內(nèi)人士，醫(yī)學處理，技術(shù)支持，再按資源類型細分成上百個小類。