1.4 循證醫學與傳統臨床醫學的區別

循證醫學的興起和發展固然是由于它優于傳統臨床醫學模式的特點而決定的，但它的出現絕不意味著取代傳統醫學模式，而是兩種模式互相依存、互相補充和共同發展。一般來講，傳統的臨床醫學模式是以經驗和推理為基礎的，它評價藥物或非藥物治療手段所采用的指標是臨床替代終點或替代終點，并依據常規性醫學指標（如血液生化指標、心律失常、心動過速、心房顫動等）來推斷對疾病的診治效果。進行這種藥物的臨床研究，一般僅需一個或少數幾個中心、十名至幾百名病人、數周至數月即可完成分析與觀察并得出結論。但近年來國際上許多臨床試驗結果表明，不少治療手段對臨床替代終點的影響并不平行反映該手段對病人預后終點的影響，并且一些對臨床替代指標有明顯治療效果的藥物反而增加了病人的死亡率，使病人的預后惡化。因此，這種診治方法及其后果在醫學界引起了極大的反響和重視，并且由此而認為臨床醫學是知識，但不一定是科學。而循證醫學是遵循證據的醫學，以揭示疾病的本質和發展規律并創造和產出相應醫學知識為宗旨，以創造性地運用醫學知識并解決實際問題為特征，能有效指導臨床醫生為患者選擇最真實、最可靠、最具有臨床價值并且實用的治療措施，避免了藥物的不良反應，進而避免了資源浪費，因而，在實踐中更具有現實意義。

同時，循證醫學與傳統臨床醫學是既密切相關又截然不同的兩個認識過程，前者是從實踐到認識、從物質到精神，從經驗躍升到理性，強調的是知識的本身及其產出過程的科學性和可靠性；而后者是從認識到實踐、從精神到物質的認識的感性化和具體化活動，是一個將潛在的科學認識價值向現實的科學認識價值的轉化過程，往往更注重的是知識的適用性和可用性。正如教學中，教師對科學性的知識內容進行適當的加工、處理，以適應學生學習之需（從知識的科學性向知識的可接受性轉化）一樣，臨床醫學知識也同樣需要一個從科學性向可用性的轉化過程。循證醫學突出體現了這一理念，其關注的是把知識恰當地、持續地應用到新的臨床實踐當中。

然而，即使二者有本質的區別，但循證醫學不是、也不能否定和取代所有的傳統臨床醫學，傳統臨床醫學能解決的問題將不需要循證醫學的研究。傳統臨床醫學解決不了的問題，循證醫學若能解決，則必定提供最佳的證據予以證實；若解決不了，則還需經驗醫學和循證醫學并行探索。因此，它們之間的區別是相對的。這種相對性主要體現在以下幾個方面。

（1）在對臨床醫生的要求方面，傳統臨床醫學主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學強調掌握臨床科研方法，強調利用現代信息技術手段，不斷學習和掌握醫學證據，利用科學方法正確評價和使用證據。傳統臨床醫學很難做到系統與全面，而循證醫學則一定要求系統與全面，并有一套方法和一系列的伺服系統保證其系統與全面。

（2）在評價結果的指標方面，二者的終點指標不同。循證醫學強調終點指標，即病人的生存能力、生活質量和工作能力，而非中間指標，因而更接近病人的實際需求。

（3）在治療方案的選擇方面，傳統臨床醫學以疾病和醫生為中心，病人不參與治療方案的選擇。而循證醫學強調以病人為中心，考慮病人自己的愿望和選擇。

（4）在確定臨床決策依據方面，傳統臨床醫學重視專業知識和個人臨床經驗。而循證醫學既重視臨床經驗，又特別強調利用最佳的臨床研究證據，認為有權威的醫學是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。傳統臨床醫學并不要求評價證據，而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價，而且有一套嚴格的評價方法。

（5）在衛生資源配置和利用方面，傳統臨床醫學很少考慮成本效益問題，而循證醫學則將成本效益分析作為臨床決策的重要依據之一。

（6）在臨床證據的來源方面，傳統臨床醫學用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果來解釋疾病的發病機制和生化指標等，并用這些指標評價臨床療效。而循證醫學認為，盡管掌握疾病發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的，但更強調來自隨機對照試驗及米塔分析的最佳證據。傳統臨床醫學的證據多來源于教科書和零散的臨床研究，而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究，且多為前瞻性研究。在臨床研究中，臨床研究證據根據數據的可靠性從大到小可分為五個級別：一是研究結論來自對所有設計良好的隨機對照臨床試驗進行的米塔分析及大樣本、多中心臨床試驗；二是研究結論至少來自一個設計良好的隨機對照試驗；三是研究結論來自設計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列；四是結論來自設計良好的非臨床試驗，如比較和相關描述及病例研究；五是病例報告和臨床總結及專家意見。隨機對照試驗后的系統綜述或米塔分析是最高級的，專家意見是最低級的。而循證研究中，能夠提供的證據質量和可靠性程度大約有六個級別，可靠性排第一位的證據是來自多個隨機對照試驗的系統綜述，第二是單個隨機性對照試驗，第三是前瞻性隊列研究和病例對照研究，第四是病例回顧和臨床經驗對照，第五是盲法原則的分析，第六是對同質隨機對照試驗進行米塔分析綜合而形成的系統綜述。其中，“隨機性”避免了樣本選擇的偏倚，“對照”消除了無關因素的干擾，“盲法”減少了試驗者和受試對象心理因素的影響。更主要的是，因為隨機對照試驗要求設計條件嚴格、成本高、實施難度大，因此，在臨床研究中，單個隨機對照試驗樣本量一般不會太大。而循證研究圍繞某一臨床問題，按照嚴格的篩選標準將入選的同質隨機對照試驗經過權重處理后進行匯總，擴大了樣本量，從而提高了檢驗效力。

（7）在綜合發展方面，循證醫學在促進臨床醫生業務素質和臨床教學培訓水平提高的同時，緊跟醫學科學發展趨勢，培養素質良好的醫學人才。并通過發掘臨床難題，促進臨床和臨床流行病學的科學研究，進而指導臨床合理用藥，為衛生政策決策的科學化提供服務。