第六節　超聲在促排卵周期中的應用

陰道超聲可實時動態、直觀的監測促排卵治療中卵泡生長發育狀況，為臨床調整促排卵藥物、指導性生活時間提供可靠信息，提高妊娠率，避免因藥物促排卵產生的一些并發癥，尤其是卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生。

一、克羅米芬治療周期監測

克羅米芬在自然周期或人工周期的第5～9天或第3～7天服用，50mg/d～150mg/d，周期中35%～60%有多卵泡發育，一般為2～3個優勢卵泡，排卵大多數發生在停藥后的第5～9天內，少數發生在第10～15天。

停藥后即開始B超監測，測量卵泡數目和直徑及子宮內膜厚度及形態。當最大卵泡直徑＜14mm，每兩天監測1次；若≥14mm，則每天監測1次。成熟卵泡的超聲征象：卵泡最大直徑為18～25mm，呈橢圓形或圓形，為無回聲區，壁薄，邊界清，有一定的張力，突出于卵巢表面，卵泡壁周圍為低回聲帶。當有成熟卵泡時肌注HCG5000IU～10000IU誘發排卵，并指導當晚或第2天夫妻同房，兩天后B超監測排卵情況。排卵后的超聲征象：成熟卵泡突然縮小或消失，縮小的卵泡皺褶，卵泡內變混濁暗區；縮小的卵泡周圍出現液性暗區或子宮直腸陷凹內少量積液，深4～6mm，開始給予黃體支持治療。

監測過程中出現單側、雙側卵巢單個或多個卵泡同時發育，但卵泡生長緩慢，不規則，卵泡壁厚，直徑＜17mm停止生長，無排卵征象，連續觀察卵泡逐漸萎縮閉鎖則取消周期，下次治療周期應調整藥量；單側、雙側卵泡發育，最大平均直徑18～36mm，注射HCG5000IU～10000IU后無排卵征象者可在超聲監測下行人工破卵術，指導同房；單側卵巢增大呈多房性的無回聲區，伴卵巢間質水腫，卵巢內見多個卵泡同時生長，無排卵征象，卵泡持續增長形成囊腫互相擠壓，直徑可達為55～60mm，為卵巢過度刺激綜合征征象，應取消治療周期，并給予對癥治療。

二、來曲唑周期監測

來曲唑半衰期較短（48h），且不占據雌激素受體，因而當卵泡生長，雌激素分泌增高時，可引起負反饋作用，抑制FSH分泌，從而抑制非優勢卵泡生長，有利于促進單一排卵。來曲唑促排卵治療，療效較為溫和，多為單卵泡排卵，臨床應用比較安全。

自然周期或人工周期第3天口服來曲唑，一般為5mg/d，共服用5天，停藥后第3天B超監測卵泡發育，隔日監測一次，當優勢卵泡≥14 mm時每天監測，并同時測尿LH。當最大卵泡直徑為18～21mm時，尿LH≥25，肌注HCG5000IU～10000IU，指導同房。48h后再次陰道B超確認卵泡是否破裂。如果卵泡未破裂而持續性增大，包膜逐漸增厚，張力降低，卵泡內由無回聲暗區逐漸變成少許細弱光點，可考慮B超監測下行人工破卵術。

三、人絕經期促性腺激素治療周期監測

人絕經期促性腺激素（HMG）直接作用于卵巢促進卵泡生長，卵泡發育平均為2～4個，敏感患者卵泡數目更多，易并發多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征。對HMG的反應存在個體差異，不同的患者其用量及用藥天數有很大差別，同一患者的不同治療周期也有區別，因此周期監測應更為慎重，用藥前與不孕夫婦簽署促排卵治療知情同意書。根據月經周期第3天的B超和生殖激素水平及既往促排卵治療效果，評估患者的卵巢反應，確定藥物的起始劑量。

月經周期第3～5天開始啟動治療周期。用藥后5天開始監測卵泡發育，一般卵泡直徑＜10mm，每3天監測1次，直徑10～14mm則每兩天監測1次，直徑≥14mm時每日監測。成熟卵泡直徑為16～18mm，結合尿或血LH及E2水平確定肌注hCG時機，并指導同房。當監測周期中直徑≥14mm的卵泡3～5個或中小卵泡數＞11個時應停用HMG或HCG，否則容易發生卵巢過度刺激綜合征。

排卵大約發生在肌注HCG36h后，排卵后卵巢內卵泡數目減少，卵巢體積縮小約30%，血體及黃體征象與正常周期相同。治療周期中由于多卵泡的存在，卵巢的滲出液增加，排卵前可測到子宮直腸陷凹積液，排卵后積液急劇增加，盆腔積液出現率較正常周期明顯增高。卵巢過度刺激綜合征（圖3-9）的發生及發展與患者卵巢反應性及注射hCG密切相關。誘發的卵泡過多，卵泡迅速生長，卵巢的體積明顯增大，滲出的液體進行性增加，腹水呈陽性。

圖3-9　卵巢過度刺激超聲表像

藥物促排卵周期卵泡生長速度與自然周期相同，但因所用藥物不同其成熟卵泡直徑可達20～28mm。故臨床工作中對出現的異常情況進行及時處理，正確預測排卵時間，并指導夫妻同房的最佳時機，提高臨床妊娠率。