第五節　不孕癥常見疾病的超聲診斷

不孕是一種癥狀，是其他疾病的臨床表現之一。而超聲檢查已成為診斷女性生殖器官器質性病變的重要手段之一，對不孕癥患者的病情評估具有重要意義。

一、子宮病變

（一）子宮畸形

臨床上常見的引起不孕的子宮畸形有雙子宮、雙角子宮和縱隔子宮。畸形子宮的內膜和肌壁往往發育不良，宮腔狹窄，供血不足，影響受精卵著床，不易妊娠。B超檢查應在月經前期，此時子宮內膜較厚，有利于觀察宮腔形態，必要時可配合碘油造影或宮腔鏡明確診斷。

1.雙子宮左右兩個子宮圖像，兩個宮腔均可見內膜回聲，橫切面可見兩個子宮體呈分“葉狀”，并見雙宮頸、雙陰道。

2.雙角子宮宮底部增寬，中間一切跡，形成左右各一突起的馬鞍狀，兩宮角內可見子宮內膜線，宮頸及陰道正常。

3.縱隔子宮完全縱隔子宮超聲特點：直至宮頸兩個內膜始終不融合；不完全縱隔子宮則表現為：橫切面子宮橫徑增大，內膜呈分離現象，兩側內膜間可見低回聲肌性分隔，聲束從宮底向下掃到某個切面發現兩個內膜融合呈“Y”型。

（二）子宮內膜息肉

是子宮內膜局限性受到激素的刺激，由內膜的腺體和間質增生而形成的瘤樣病變，呈球形向宮腔突出，有蒂與內膜相連，其大小不等，可單發亦可多發，較大的息肉可填滿整個宮腔。

B超下可見宮腔內實性強回聲團塊，病灶多呈圓形或橢圓形，有時形態不規則，大小不等，一個或多個，邊界清晰，無包膜，內部回聲均勻，部分有蒂，蒂較細，蒂部與子宮內膜相連，子宮內膜基底層連續完整。子宮內膜厚度可正常，也可增厚。有時可見息肉脫落至宮頸內，彩色多普勒血流顯示，病灶內部無血流或血流不豐富。

（三）子宮肌瘤

子宮肌瘤是育齡婦女的常見疾病，由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量結締組織，又稱子宮平滑肌瘤。肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致影響受精卵著床，導致不孕。根據肌瘤的發展過程與肌壁的關系可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。

1.肌壁間肌瘤

較大或數目較多的肌壁間肌瘤常導致子宮不規則增大。子宮肌層異常回聲結節，可為低回聲、中回聲或高回聲，多呈低回聲，較大的肌瘤伴后方回聲衰減，瘤體與宮壁正常肌層之間界限較清晰。彩色多普勒血流顯像，肌壁間子宮肌瘤周邊因有假包膜，瘤周有較豐富環狀或半環狀血流信號，并呈分支狀進入瘤體內部，瘤體內血流信號較子宮肌壁豐富。

2.漿膜下肌瘤

子宮肌層內異常回聲結節向漿膜下突出，使子宮變形。完全突出宮體的漿膜下肌瘤，僅與宮體以一蒂相連。向兩側突出則形成闊韌帶肌瘤。彩色多普勒血流顯像，漿膜下肌瘤可顯示來自子宮的供血血管，據此可與附件腫瘤鑒別。

3.黏膜下肌瘤

超聲表現為子宮內膜變形或缺損，內膜下肌層可見低回聲結節突向宮腔。肌瘤完全突入宮腔時，宮腔內出現實性占位，肌瘤與宮腔內膜之間有裂隙。帶蒂的黏膜下肌瘤可以突入宮頸管內，形成宮頸管內實性占位聲像，仔細觀察可見其與子宮壁有蒂相連。多發性黏膜下肌瘤使宮腔形態改變。彩色多普勒血流顯像，帶蒂的黏膜下肌瘤蒂部可顯示一條供血血管，以此判斷肌瘤附著處。

（四）子宮內膜炎

由于細菌的入侵導致內膜水腫、充血，或壞死伴有膿性分泌物，可形成潰瘍，蔓延至肌層形成炎性病變，子宮內膜容受性受到影響，還可造成宮腔粘連，宮腔粘連使宮腔變形或輸卵口處阻塞而導致不孕。

子宮增大，肌層增厚，內部回聲減弱，可見散在的無回聲區和點狀強回聲，宮頸管粘連時可見宮腔分離，內為無回聲區及散在的光點或斑片狀回聲。

（五）子宮內膜結核

由結核桿菌引起的子宮內膜炎癥，使子宮內膜受到不同程度的破壞，致子宮腔粘連變形、縮小。

子宮內膜顯示不規則，與肌層分界不清，內膜可見不規則無回聲區及呈點狀、斑片狀強回聲，病灶鈣化明顯時可見斑片狀回聲后方可伴聲影。

（六）子宮內膜異位癥

內膜異位于宮體肌層時即子宮腺肌癥，異位于盆腔時，由于經血的刺激導致結締組織增生致盆腔粘連影響輸卵管蠕動和傘端的“拾卵”功能而引起不孕，異位于卵巢時，形成巧克力囊腫可導致排卵障礙。此外，研究發現異位的子宮內膜可產生抗子宮內膜的抗體，它與宮腔內正常的子宮內膜發生抗原抗體反應，影響子宮內膜容受性，干擾受精卵的著床及發育，造成不孕或流產。

1.子宮腺肌癥

子宮均勻性增大，以前后徑增大明顯，嚴重者宮體圓鈍，宮頸粗短。宮體呈不均勻的粗糙狀和蜂窩狀回聲。月經期子宮肌層可見散在的無回聲區，即出血小囊，此型常發生在痛經嚴重的患者。超聲表象在月經期前后有變化，月經期子宮常增大，出血小囊可出現或增多。若為腺肌瘤，子宮呈不規則增大，內見稍強或稍低的光團回聲，邊界欠清晰，后方衰減不明顯。彩色多普勒血流顯像腺肌癥病灶周邊可見稀疏點或條狀血流信號顯示，內部呈稀疏點狀血流信號。

2.巧克力囊腫

在子宮角旁或在子宮直腸窩處探及圓形或橢圓形囊性腫塊，邊界清晰或不清。如囊腫周圍粘連嚴重，則邊界不清；如囊腫與子宮或周圍組織粘連較少，則邊界清晰。囊腫多為中等大小，囊腫內可見顆粒狀細小回聲，是囊液黏稠的表現。有時因陳舊性血塊而出現較密集的粗光點圖像，呈混合性腫塊狀。腫塊常位于子宮后側，囊腫自發破裂時，囊腫較前縮小。

（七）子宮內膜增殖癥

由于大量雌激素刺激子宮內膜所致，多見于長期無排卵不孕癥患者，病理檢查可見子宮內膜增厚、增生呈囊腺狀。內膜厚度可達20mm以上，有報道可達40mm。

子宮內膜異常增厚，宮腔內見梭狀強回聲，其內可見點狀、或斑片狀強回聲或散在小暗區。邊界整齊，與肌層分界清楚。

二、卵巢異常

（一）卵巢囊腫

卵巢囊腫是由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或閉鎖，卵泡液滯留而形成的囊腫。臨床多無癥狀，部分患者可出現月經不調，不孕等表現。對于卵巢囊腫的診斷，最好在月經周期的第6～10天檢查，可與卵巢生理性囊腫鑒別。

超聲表象為卵巢內有圓形或類圓形的無回聲囊區，邊界清晰，多位單發，囊區直徑常小于5cm。

（二）多囊卵巢的超聲表象

如第四節所述。

（三）卵巢巧克力囊腫超聲表象

如子宮內膜異位癥所述。

（四）卵巢早衰

卵巢早衰是指青春期發育后若在40歲前發生閉經、卵巢萎縮、體內雌激素水平低落、促性腺激素水平高達絕經期水平。

超聲圖像為子宮及卵巢體積均偏小，子宮內膜薄，卵巢內不能探及卵泡回聲。彩色多普勒可提示雙側卵巢內血流分布明顯減少。

三、輸卵管疾病

人工流產、自然流產、引產、不潔性交、盆腔感染等導致輸卵管壁粘連、充血、水腫而阻塞。

輸卵管積水B超聲像特征為：雙側附件區可見紡錘狀或臘腸狀腫塊，邊界清楚，囊壁薄，內部為低回聲，與子宮周圍粘連嚴重時，可在子宮直腸陷凹處形成包裹性積液包繞子宮及雙側卵巢。