第三節(jié)　月經(jīng)周期陰道超聲監(jiān)測

女性生殖系統(tǒng)在激素的作用下發(fā)生周期性變化，尤其是子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育的變化，在超聲圖像下變化尤為明顯。根據(jù)超聲圖像特征，判斷卵泡發(fā)育、成熟、排卵以及與子宮內(nèi)膜發(fā)育是否同步。

一、子宮內(nèi)膜的周期性變化

子宮內(nèi)膜受卵巢分泌的雌激素及孕激素的作用而發(fā)生周期性變化，其聲像圖隨月經(jīng)周期的不同時(shí)相也有相應(yīng)的變化。根據(jù)激素作用的不同階段分為增生期、分泌期和月經(jīng)期內(nèi)膜。依據(jù)B超的回聲強(qiáng)度，將內(nèi)膜分為A、B、C三型：A型即內(nèi)膜回聲較子宮肌層低，呈三線征（圖3-3）；B型內(nèi)膜與子宮肌層等回聲，中線回聲可見但不強(qiáng)（圖3-4）；C型內(nèi)膜較子宮肌層相比為均勻的高回聲（圖3-5）。

圖3-3　A型子宮內(nèi)膜圖像

圖3-4　B型子宮內(nèi)膜圖像

圖3-5　C型子宮內(nèi)膜圖像

（一）增生期子宮內(nèi)膜

1.增生早期（月經(jīng)第6～8天）在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜基底層的腺上皮細(xì)胞分裂增生，脫落后的創(chuàng)面逐漸修復(fù)，由新的內(nèi)膜代替，聲像圖顯示子宮內(nèi)膜為薄回聲線狀，厚度約1-6mm，與子宮肌層分界明顯。

2.增生中期（月經(jīng)第9～11天）子宮內(nèi)膜逐漸顯示三條強(qiáng)回聲線，其間兩層低回聲區(qū)為功能層內(nèi)膜，厚度8～10mm。

3.增生晚期（月經(jīng)第12～14天）子宮內(nèi)膜腺體增大，螺旋動脈增生，結(jié)締組織也增生，在線性高回聲周圍出現(xiàn)低回聲窄帶。

（二）分泌期子宮內(nèi)膜

1.分泌早期（月經(jīng)第15～19天）排卵后，黃體形成，孕激素開始作用于子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，功能層內(nèi)膜腺體分泌黏液及糖原積聚，組織細(xì)胞增大，宮腔內(nèi)膜呈強(qiáng)回聲。

2.分泌中期（月經(jīng)第20～23天）三線征消失，子宮內(nèi)膜光點(diǎn)明顯增強(qiáng)，呈均勻一致強(qiáng)回聲。

3.分泌晚期（月經(jīng)第24～28天）呈強(qiáng)回聲，厚14～20mm，內(nèi)膜腺體增生水腫子宮內(nèi)膜周圍產(chǎn)生低回聲暈。

（三）月經(jīng)期子宮內(nèi)膜

雌孕激素的同步撤退使內(nèi)膜萎縮脫落，子宮出血，有時(shí)可見宮腔積血，宮腔回聲消失，可呈不規(guī)則低回聲區(qū)。

二、卵泡的生長發(fā)育

卵泡在B超下表現(xiàn)為圓形或橢圓形的無回聲液區(qū)，位于卵巢皮質(zhì)內(nèi)，囊壁薄，內(nèi)壁光滑。卵泡大小的測量采用最大卵泡切面的兩條垂直徑線取其平均值。

（一）竇卵泡

于周期的2～3天測得的卵泡稱為竇卵泡，直徑2～5mm，竇卵泡數(shù)量是一項(xiàng)評估卵巢儲備功能的可靠和簡捷的指標(biāo)，正常雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)為10～15個(gè)。正常的月經(jīng)周期中，受FSH閾值的影響多數(shù)竇卵泡發(fā)生閉鎖，一般只會有一個(gè)竇卵泡繼續(xù)生長發(fā)育為優(yōu)勢卵泡。

（二）優(yōu)勢卵泡

正常月經(jīng)周期中在第10天左右，B超下直徑＞10mm的卵泡稱為優(yōu)勢卵泡，一般只有1個(gè)，極少超過2個(gè)，其生長速度通常為1mm/d～3mm/d，最快可達(dá)4mm/d，越接近排卵期其生長速度越快。研究發(fā)現(xiàn)，卵泡生長有三種類型：

（1）迅速增長型，一天之內(nèi)卵泡直徑可增長一倍；

（2）排卵前2～3天，每日增長2～3mm；

（3）排卵前數(shù)小時(shí)內(nèi)可增長6～7mm。卵泡增長速度不規(guī)則提示卵子質(zhì)量欠佳。

（三）成熟卵泡

正常成熟卵泡的聲像圖具有以下特點(diǎn)：

（1）最大直徑為17～24mm（圖3-6），直徑小于17mm的為非成熟卵泡；

圖3-6　成熟卵泡圖像

（2）卵泡外形飽滿為圓形或橢圓形，壁薄而清晰，有時(shí)可見卵丘回聲，呈高回聲光點(diǎn)或線狀突起回聲，多在排卵前24～30h顯示；

（3）由于排卵前卵泡膜組織水腫，成熟卵泡周圍可見低回聲暈環(huán)繞；

（4）卵泡位置移向卵巢表面，且一側(cè)無卵巢組織覆蓋，向外突出。

（四）生長卵泡血流

卵泡生長和發(fā)育所需的營養(yǎng)來自卵巢局部血流的供給，其血流越豐富提供的營養(yǎng)越豐富，因此成熟卵泡的血流明顯增加，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測卵泡周圍血流可判斷卵泡是否成熟，卵泡周圍血流信號越多，卵泡的級別越高，表示卵泡越成熟越接近排卵。根據(jù)血流信號卵泡分為4級：1級，卵泡周圍可見1/4彩色血流；2級，其周圍可見1/2彩色血流；3級，其周圍可見3/4彩色血流；4級，整個(gè)卵泡被彩色血流完全包繞。

（五）排卵的超聲特征

排卵是一個(gè)瞬間過程，直接觀察到卵泡破裂的情況較少見，一般根據(jù)間接征象確定有無排卵：

（1）B超觀察到優(yōu)勢卵泡消失或縮小，直徑縮小至5mm以下（圖3-7）；

圖3-7　排卵的超聲表像

（2）卵泡壁塌陷，其內(nèi)透聲減弱，輪廓清晰的卵泡無回聲區(qū)消失；

（3）盆腔內(nèi)可見少量液性無回聲區(qū)，為卵泡破裂時(shí)排放的卵泡液，此種情況約占50%以上；

（4）血體形成，排卵后卵泡膜血管破裂，血液注入卵泡腔形成血體，B超表現(xiàn)為卵巢皮質(zhì)內(nèi)無回聲的卵泡位置被一個(gè)多回聲或低回聲的不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu)所代替，邊界不清，內(nèi)壁較卵泡壁厚。血體持續(xù)時(shí)間大約為72h，4～5天后被黃體代替，有時(shí)增大形成黃體囊腫，可自行消失；

（5）黃體形成，正常黃體直徑為15mm左右，以后轉(zhuǎn)變?yōu)榘左w，并在下一個(gè)周期的卵泡期自然消退。