青少年抑郁的界定、成因和共病

青少年抑郁，顧名思義，就是在青少年期出現的抑郁發作。青少年期是個體從兒童到成人的心理發展轉變的關鍵期，是個體從家庭走向社會獨立的過渡階段，有著不同于兒童和成人階段的顯著特點。

考慮到世界衛生組織（WHO）定義青少年的年齡范圍為10～19歲，并將成人的年齡分界定為18歲，以及我國學生普遍從12歲開始接受6年的中學教育，本書將青少年的年齡范圍界定為12～18歲，青少年抑郁則特指12～18歲出現的抑郁發作。

青少年抑郁的臨床診斷

在王智雄醫生為我們澄清什么是抑郁發作的時候，我們可以看出，無論是ICD-10，還是DSM-5，關于抑郁癥的診斷標準并沒有做年齡上的劃分，而DSM-5也僅在其他常見癥狀中提到，“當心境抑郁時，兒童青少年可表現為心境易激惹”。也就是說，除了青少年心境抑郁這一項（這一描述是因為青少年和成人在言語表達及情感成熟度方面存在重要的發展差異），青少年抑郁癥的診斷標準和成人抑郁癥的診斷標準基本一樣。此外，因青少年正處于體重自然增加階段，在判斷體重變化的癥狀時，還需要考慮未增加的預期體重，而不僅僅是體重的顯著減輕或增加。

雖然青少年抑郁癥的診斷標準和成人抑郁癥的診斷標準基本一樣，但是在青少年期，抑郁癥的表現方式可能略有不同。青少年抑郁癥的典型表現可能包括疲勞、易怒和憤怒，以及與行為相關的問題，如在學校表現不佳、伙伴關系或其他人際關系不良等。

青少年抑郁癥共病

共病，顧名思義就是同時患有兩種或兩種以上的病癥，也就是說，除了抑郁癥狀達到診斷標準以外，同時還有其他一種或多種精神心理病癥達到診斷標準。

這里提到的診斷標準是根據診斷標準指南（如DSM-5、ICD-10/11）確定的，只有標準指南判定能夠達到“病癥”程度的，我們才算作共病。接下來，我們就來談談青少年抑郁癥的共病情況。

青少年抑郁癥共病概述

青少年抑郁癥共病的概率高達70%以上，也就是說，10個患抑郁癥的青少年中，至少有7個以上同時還患有另外一種病癥，這種情況是非常普遍的。

所以，每當我們面對抑郁癥人群，尤其是患抑郁癥的青少年的時候，我們不能夠認為他們只是患有抑郁癥，他們很可能還伴隨其他的病癥。不管這些病癥跟抑郁癥的關系是并列的、平行的，還是有先后、有因果的，我們都需要有鑒別和排查的意識。如果發現患者有共病的情況，那我們很可能需要兼顧處理，否則治療效果就會大打折扣。

青少年抑郁癥的高共病率

青少年抑郁癥的共病率比成年人更高，王智雄醫生認為可能有以下三方面原因：

第一，兒童早期的精神障礙增加了患兒在青少年期患其他精神障礙的概率。例如，孤獨癥譜系障礙患兒在青少年期患焦慮障 礙、抑郁障礙、強迫障礙的概率會增加；注意缺陷與多動障礙患 兒在青少年期患對立違抗性障礙、品行障礙、焦慮障礙、抑郁障 礙、雙相障礙的概率會增加。

第二，抑郁癥本身的癥狀及其影響容易引起其他精神癥狀，導致其他精神障礙的出現。青少年抑郁癥較成人更容易慢性化發展，因為青少年對抗抑郁藥物的敏感性比成人低，且兒童精神科 醫生更為稀缺，這很容易導致青少年抑郁癥狀遲遲不能緩解、抑郁持續時間較長，表現出自信心下降、自我評價過低、精力不足、悲觀絕望等狀態，并逐漸引起焦慮癥、回避型人格障礙等。

第三，青少年身心發展階段客觀的脆弱性。無論是身體發育還是心理發育，青少年在這一階段都處于迅速變化期，孩子們的人格尚未成熟穩定，又面臨著許多導致精神障礙的生物學因素、心理因素和社會環境因素的挑戰，身心的易感性加上多方的致病源，很容易讓青少年產生各種行為、情緒和思維上的問題。

青少年的精神癥狀比成人更加復雜多變，而目前的精神障礙診斷標準是以癥狀學的視角描述的，同樣的一種精神癥狀可能做出多種精神障礙的診斷，從而增加了精神障礙共病的情況。例如，很多青少年患抑郁癥的同時還患有創傷后應激障礙，而兒童期的創傷經歷也增加了長大后患抑郁癥的概率。在不良的家庭環境、學校環境和社會環境中成長的青少年，更容易患焦慮癥，從而產生多種共病。

青少年抑郁癥的常見共病

青少年抑郁癥的常見共病有焦慮癥、注意缺陷與多動障礙、強迫癥、進食障礙、物質使用障礙、游戲障礙等。其中，以青少年抑郁癥共病焦慮癥最為常見，約15%～75%。共病性焦慮抑郁與單一類型不同，與非焦慮性抑郁癥患者相比，焦慮性抑郁癥患者會產生更嚴重的功能損傷和更多的自殺意念，一定要及時識別和積極治療。

抑郁障礙分為很多種類型，例如抑郁發作、心境惡劣（持續性抑郁障礙）、經前期煩躁障礙等；焦慮障礙也分為很多種類型，例如廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、驚恐障礙、分離性焦慮障礙等。青少年抑郁癥共病焦慮癥可以由1個及以上不同類型的抑郁障礙和1個及以上不同類型的焦慮障礙組合而成，甚至可以同時共病4個以上的抑郁和焦慮類型，例如，某患者可以同時患有抑郁發作、心境惡劣、社交焦慮障礙和驚恐障礙。

青少年抑郁癥和青少年抑郁癥共病其他精神障礙的診斷、鑒別診斷往往比成人更加困難與復雜，家長帶患者就診時，一定要盡可能詳盡地提供孩子所有的可疑癥狀，讓醫生對孩子進行充分細致的精神檢查，提高診斷的準確性和全面性，避免誤診、漏診，給出包括藥物治療、心理支持和環境干預等更加全面、準確的治療方案。

青少年患抑郁的原因

孩子本應天真爛漫、純真無邪，沒有太多心思和憂慮，為何也會抑郁？

青少年抑郁癥的發生，不外乎是生物、心理、家庭、學校、社會等諸多因素作用的結果，沒有一種屬于特殊因素或者特異性因素。中國科學院心理研究所的祝卓宏教授指出，如果孩子患有抑郁癥，可以從以下五個方面綜合分析。

遺傳因素

有研究表明，患抑郁癥的兒童青少年中約71%有精神障礙或行為障礙家族史，家族內發生抑郁癥的概率約為普通人的8～20倍。目前，越來越多的研究集中在抑郁癥易感基因上，已經有幾個候選基因與抑郁癥的相關性得到了驗證。

不過無論如何，抑郁癥都不是遺傳病，而只是有一定的遺傳度，個體抑郁癥的發生發展依賴于基因與環境、基因與基因間復雜的交互作用。

個性認知心理因素

患抑郁癥的青少年多屬敏感內向的抑郁氣質類型，比較在乎他人的評價、自我評價低、容易孤僻不合群、適應人際環境能力差、對挫折的耐受性差、易激惹、情緒不穩定，因此遇到挫折時容易抑郁。

孩子的認知易感因素也是導致抑郁發作的重要原因，主要包括消極的歸因方式、消極的自我評價、功能失調的態度以及思維反芻。消極的歸因方式可能導致絕望感和思維反芻（冗思），消極的自我認知可能導致功能失調性態度，而思維反芻、功能失調及絕望感會導致抑郁情緒發生。有的孩子在咨詢中會說“如果我考不上高中，那我的人生就完蛋了”，這就是典型的認知偏差。甚至有的孩子拿到不理想的成績，就覺得“沒臉回家見人”，出現極端自殺行為。

心理僵化也是導致孩子患抑郁癥的重要因素，主要表現為脫離現實的思維模式、經常幻想或擔憂未來、不能區分想法與事實而把想法當真、回避挑戰或學習壓力，等等。僵化的心理會使孩子無法適應環境變化，不能建立良好的人際關系，從而導致惡性循環。

家庭教養因素

不良的家庭親子關系、夫妻關系都會影響孩子的心理健康，導致抑郁癥。有研究表明，兒童青少年抑郁癥與父親的關系不是很密切，與母親有密切關系，特別是早年喪母的創傷事件，會對他們患抑郁癥產生重要影響。

父母的婚姻質量也與兒童青少年抑郁癥相關，父母離異、分居對孩子的影響更大。兒童青少年抑郁癥與父母婚姻破裂之間存在明顯關系，女孩比男孩更容易受父母離異的困擾而患抑郁癥。

關于教養方式的研究表明，父母對孩子的嚴厲懲罰、過度干涉和過度保護都會導致或加重青少年的抑郁癥狀。此外，家庭經濟狀況也是重要的影響因素，家境貧寒的青少年患抑郁癥的概率更高。

同伴關系及社會支持因素

人類心理的健康發展需要良好的人際關系，強大的社會支持網絡可以幫助人們緩沖各種壓力。對于兒童發展來說，親密的同伴關系如同空氣一般重要。但是，由于家庭教育不當，或者父母過分地保護和溺愛，越來越多的孩子不善與他人建立同伴關系。大量研究表明，良好的社會支持與抑郁癥有較高的負相關，或者說，良好的社會支持網絡是抑郁癥的重要防護網。

應激性生活事件

青少年抑郁癥的促發因素往往是生活和學習中遇到的壓力，即各種應激性生活事件。有研究表明，寄養的孩子在抑郁量表上的得分高于非寄養的孩子，他們突然離開了原來的家庭、朋友、學校，以及熟悉的一切，因而可能會感到壓力，這在住校的孩子中比較常見。孩子過早住校就屬于應激性事件，父母需要考慮孩子的心理承受力。有幾個中學生從小學就開始一直住校，在家上網課的時候不適應與父母天天在一起的生活，感覺被監管，從而和父母發生了沖突，導致抑郁癥。

因軀體疾病住院也屬于應激性生活事件，容易引發抑郁，住院可能會擾亂孩子正常的學習和生活秩序，加上挫折感或限制感、與熟悉環境分離，孩子容易產生自卑感，變得不知所措，焦慮不安。

另外，發生在孩子和同伴及師生之間的矛盾沖突，往往也是導致孩子患抑郁癥的重要誘因。

抑郁癥之所以更頻繁地出現在人們的視野里，也說明社會對于精神衛生問題有了更多的重視。近些年來，隨著人們對精神健康問題認識的不斷加深，越來越多的人會對身邊人呈現出的跡象表現得更敏感，也更主動地去關心或伸出援手，這樣一份關心也應該被延伸到孩子們身上。那些被人稱為“壞孩子”“搗蛋鬼”的問題孩子，內心也許極為痛苦，他們無助，他們困惑，他們不明白那種“鐘形罩”般的窒息感從何而來。他們的攻擊性與不守規矩也許只是一種試圖排解沉重的絕望感的方式，相比于傷害別人，他們其實更害怕別人傷害自己。

每一例青少年抑郁癥背后都有很多家庭因素或學校因素。所有家長和精神科醫生都應該記住，不能只把孩子的抑郁癥托付給藥物治療，所有心理治療師和心理咨詢師也應該記住，不要排斥藥物治療，特別是對于有遺傳家族史，以及有自傷、自殺風險的孩子。每一位家長都要知道，孩子的抑郁癥是一個紅色警報，提醒父母必須開始改變，必須開始傾聽孩子的心聲，開始耐心陪伴孩子。

抑郁癥不是問題，問題是我們與抑郁癥的關系，這讓我們思考：什么樣的生物、心理和社會家庭因素需要被改變了？

千萬不要忽視青少年抑郁癥，也不要只想著消除抑郁癥就好了，而是要了解孩子為何抑郁，理解孩子抑郁的表現，接納孩子的情緒行為問題，陪伴孩子走進心理治療室，改善與孩子的溝通方式和親密關系。

當孩子打開心扉，讓愛的陽光照進他們的心底時，抑郁才會煙消云散。患抑郁癥的孩子需要父母溫和而堅定的抱持、敏銳而恰當的回應。

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