第六節(jié) 兒童視網(wǎng)膜電圖檢查
【概述】
兒童眼底病種類繁多，表現(xiàn)多樣，如若眼底疾病不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，延誤診斷和治療，可能會(huì)造成嚴(yán)重視功能損害，影響患兒身心健康發(fā)育，給其家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。然而兒童的視功能評(píng)價(jià)卻十分困難。臨床常用的視力和視野檢查，均為主觀方法，均需受檢者的高度配合。視覺電生理檢查作為客觀的視功能檢查，對(duì)于兒童眼底病評(píng)估，顯得尤其重要。
臨床常用的視覺電生理檢查項(xiàng)目包括：視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）、多局部視網(wǎng)膜電圖（multifocal electroretinogram，mf ERG）、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）和眼電圖（electro-oculography，EOG）。其中ERG檢查根據(jù)刺激類型不同又可分為全視野ERG（也稱閃光ERG，fERG）和圖形ERG（pERG），前者用于記錄全視網(wǎng)膜的總和反應(yīng)，后者則可反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能。而mf ERG技術(shù)是記錄后極部視網(wǎng)膜局部電生理反應(yīng)的一種方法。VEP也分為閃光VEP（FVEP）和圖形VEP（PVEP）。PERG、mf ERG和PVEP均需受檢者固視，在兒童中使用不多。本節(jié)中重點(diǎn)介紹fERG和FVEP。
兒童的視功能處于快速發(fā)展期，因此，視覺電生理檢查從檢查流程到結(jié)果解讀，都須結(jié)合年齡及發(fā)育特點(diǎn)、配合程度進(jìn)行綜合分析，才能更好地進(jìn)行兒童視功能評(píng)估。
【設(shè)備和原理】
常用于兒童ERG檢查的設(shè)備有臺(tái)式的（如羅蘭眼電生理檢查設(shè)備）和手持的（如Reteval），兩者原理類似。
1.羅蘭眼電生理檢查設(shè)備
羅蘭電生理分為fERG、pERG和mf ERG檢查。PVEP要求患者視力0.1以上，F(xiàn)VEP可以檢查視力小于0.1的患者。Ganzfeld閃光刺激器采用LED即發(fā)光二極管閃光光源，記錄電極（紅色）為接觸角膜、球結(jié)膜的電極，參考電極（藍(lán)色）連接雙眼外眥，接地電極（黑色）放置在前額正中（圖1-6-1）。患者坐位、非接觸、自主配合檢查，主要適用于大齡兒童及成人。
2.Reteval電生理檢查設(shè)備
Reteval是一種小型手持式免散瞳fERG記錄系統(tǒng)，由于其記錄電極為皮膚電極，不直接接觸角膜，可用于任何年齡段受檢者，無法自主配合的兒童（4歲以下常見）須全麻下進(jìn)行檢查。由一個(gè)直徑為60mm的小圓頂對(duì)全視野發(fā)出閃光刺激，通過3種顏色的發(fā)光二極管（紅色，621nm；綠色，530nm；藍(lán)色，470nm）的組合來呈現(xiàn)可見的“白色”刺激，儀器可實(shí)時(shí)測(cè)量瞳孔大小，通過調(diào)整亮度補(bǔ)償瞳孔面積的變化，對(duì)視網(wǎng)膜提供恒定照度刺激，并通過放置在下眼瞼特定位置的皮膚電極接受視網(wǎng)膜電信號(hào)，記錄全視野閃光ERG。其測(cè)試程序、結(jié)果解釋簡(jiǎn)單，可即時(shí)提供定量結(jié)果，較傳統(tǒng)ERG記錄系統(tǒng)更適合大規(guī)模篩查和小齡兒童的檢查和評(píng)估。
【檢查方法】
此處以Reteval手持電生理檢查儀為例。
圖1-6-1 羅蘭電生理檢查儀電極連接示意圖
1.檢查前準(zhǔn)備
（1）患兒如須進(jìn)行暗適應(yīng)ERG檢查，在檢查前2小時(shí)內(nèi)避免眼底強(qiáng)光刺激；
（2）做好患兒電極連接處的皮膚清潔工作，減少電極阻抗；
（3）向患兒及陪同家長(zhǎng)講述檢查中所需注意事項(xiàng)，減少因配合不佳所導(dǎo)致的誤差。
2.操作規(guī)范
（1）電極連接：取出皮膚電極按照電極說明書圖示貼合。電極貼粘貼位置為下眼瞼處，使頂端（小頭）位于瞳孔正下方，距眼球2mm；另一頂端沿眼眶達(dá)太陽(yáng)穴附近使電極貼集束電路端（導(dǎo)線夾連接處）垂直朝下。
（2）患者檢查時(shí)眼部置于閃光刺激器內(nèi)，平視前方，注視刺激器內(nèi)的紅色固視燈。操作人員觀察屏幕使得患者瞳孔在綠色檢查圈內(nèi)并被捕捉。
（3）做完單項(xiàng)檢查后，該次結(jié)果圖形會(huì)出現(xiàn)在設(shè)備顯示屏上，如果對(duì)該次結(jié)果存在質(zhì)疑，可選擇“重復(fù)”光標(biāo)進(jìn)行復(fù)檢，勾選滿意曲線。
3.檢查后宣教和注意事項(xiàng)
（1）環(huán)境要求：
檢查所處環(huán)境盡量做到安靜無噪聲；因某些檢查項(xiàng)目要求背景光亮度為0cd，故測(cè)試時(shí)需要提供黑暗環(huán)境。
（2）患者叮囑：
測(cè)試過程中患者放松，并注視固視燈，盡量不眨眼。切忌檢查過程中咳嗽說話、晃動(dòng)身體。
【FERG結(jié)果解讀和兒童正常值的建立】
FERG是一種可通過測(cè)量視網(wǎng)膜對(duì)光刺激所引發(fā)的電位反應(yīng)來評(píng)估全視網(wǎng)膜功能的檢查設(shè)備。國(guó)際臨床視覺電生理學(xué)會(huì)（the International Society for Clinical Electrophysiology of Vision，ISCEV）制定的標(biāo)準(zhǔn)全視野ERG至少記錄5個(gè)波形，分別為暗適應(yīng)0.01ERG（又稱視桿細(xì)胞反應(yīng)）、暗適應(yīng)3.0ERG（又稱最大反應(yīng)或混合反應(yīng)）、暗適應(yīng)3.0震蕩電位（又稱震蕩電位）、明適應(yīng)3.0ERG（又稱視錐細(xì)胞反應(yīng)）、明適應(yīng)3.0閃爍光ERG（又稱30Hz閃爍光反應(yīng)）。其中，a波主要反映光感受器的電活動(dòng)，b波主要起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層雙極細(xì)胞及Müller細(xì)胞的共同電活動(dòng)，OPs波被認(rèn)為與視網(wǎng)膜微循環(huán)有關(guān)。圖1-6-2展示了正常ISCEV五步法標(biāo)準(zhǔn)fERG圖。
圖1-6-2 4歲女童正常全視野fERG圖
筆者團(tuán)隊(duì)建立了18歲以下兒童皮膚電極明適應(yīng)3.0fERG的正常值參考數(shù)據(jù)（表1-6-1）。
表1-6-1 0～18歲健康兒童明適應(yīng)3.0fERG正常值（30Hz閃爍光反應(yīng)）
【常見兒童眼底病的fERG示例】
（圖1-6-3）
圖1-6-3 各種眼底病ERG表現(xiàn)
A.女童，7歲，發(fā)現(xiàn)雙眼夜盲3年余；既往運(yùn)動(dòng)功能障礙，日常易摔跤，視力：右眼 + 0.25DS/?0.75DC × 10，矯正至 0.7，左眼 + 1.5DS/?1.50DC × 180，矯正至 0.4，臨床診斷為雙眼視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP），fERG 顯示雙眼視桿及視錐細(xì)胞均熄滅；后經(jīng)基因檢測(cè)確認(rèn)PANK2復(fù)合雜合突變所致RP；B.男童，4歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙眼視力差1個(gè)月余；最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）右眼0.3，左眼0.2，臨床診斷為青少年性視網(wǎng)膜劈裂癥，fERG顯示雙眼暗適應(yīng)3.0ERG的 a、b波倒置（b/a < 1），視桿及視錐細(xì)胞反應(yīng)均顯著延遲、振幅均顯著降低；基因檢測(cè)確認(rèn)RS1基因致病性突變存在；C.男童，4歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙眼眼底異常；BCVA右眼0.8，左眼0.6，雙眼fERG除左眼視錐反應(yīng)輕度延遲、振幅輕度降低外其余反應(yīng)均正常；基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)OPA1基因突變，確診為雙眼常染色體顯性視神經(jīng)萎縮；D.男童，6歲，發(fā)現(xiàn)雙眼近視1個(gè)月；雙眼 ?4.25D，BCVA 0.3（右眼）、0.2（左眼），fERG顯示雙眼暗適應(yīng)3.0ERG的a、b波倒置（b/a < 1），雙眼視桿細(xì)胞反應(yīng)輕度降低，雙眼視錐細(xì)胞反應(yīng)顯著降低；高度疑診為雙眼先天性靜止性夜盲；后經(jīng)基因檢測(cè)確診為CACNA1F基因突變引起的不完全型雙眼先天性靜止性夜盲。
參考文獻(xiàn)
[1]李世迎，王剛.重視臨床視覺電生理檢查的規(guī)范應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（12）：1174-1177.
[2]DAVIS C Q，HAMILTON R. Reference ranges for clinical electrophysiology of vision. Doc Ophthalmol，2021，143（2）：155-170.
[3]ZHANG T，LU J，JIANG Z，et al. The development of electroretinographic oscillatory potentials in healthy young children. J Clin Med，2022，11（19）：5967.
[4]WAN W，CHEN Z，LEI B. Increase in electroretinogram rod-driven peak frequency of oscillatory potentials and dark-adapted responses in a cohort of myopia patients. Doc Ophthalmol，2020，140（2）：189-199.
[5]ZHANG T，LU J，SUN L，et al. Mydriasis-free flicker electroretinograms in 204 healthy children aged 0-18 years：Reference data from two cohorts. Transl Vis Sci Technol，2021，10（13）：7.