著名醫(yī)史學(xué)家亨利·E.西格里斯特（Henry E.Sigerist）曾說過，醫(yī)學(xué)的先決條件是兩種人，尋求幫助的病患和施予幫助的醫(yī)師，因此，醫(yī)學(xué)的研究對象就是這兩種人之間多種多樣的關(guān)系。[1]可見，醫(yī)患關(guān)系是整個醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最本質(zhì)的東西。[2]面對當(dāng)下頻發(fā)的醫(yī)療糾紛，有必要從醫(yī)學(xué)實(shí)踐的根基出發(fā)，尋找問題的根源。本部分以醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)理論問題為研究對象，重點(diǎn)研究其概念、特征、內(nèi)容及模式。

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醫(yī)患關(guān)系作為人類社會最基礎(chǔ)、最根本、最重要的社會關(guān)系之一，[3]在醫(yī)療糾紛的研究中處于基礎(chǔ)地位。就醫(yī)患關(guān)系的研究，需要從基礎(chǔ)理論出發(fā)，準(zhǔn)確理解其概念及特征，掌握其所包含的具體內(nèi)容。

一、醫(yī)患關(guān)系的概念

醫(yī)患關(guān)系，又稱醫(yī)病關(guān)系[4]，是指在診療活動過程中，醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的各種關(guān)系。

就醫(yī)患關(guān)系中的“醫(yī)方”與“患方”的理解，存在以下三種觀點(diǎn)：一是認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中的“醫(yī)方”僅指醫(yī)師，“患方”僅指患者。[5]二是將醫(yī)師與患者個體之間的關(guān)系定義為狹義的醫(yī)患關(guān)系，除此之外，還有廣義的醫(yī)患關(guān)系，其中的“醫(yī)方”指以醫(yī)師為主的群體，不僅包括醫(yī)師，還包括與從事醫(yī)療實(shí)踐活動有關(guān)的其他主體，“患方”指以患者為中心的群體，其不僅包括身患疾病者及其親屬、代理人，也包括正常的健康者，比如參加入職或婚前以及日常體檢者、接種疫苗者等。[6]三是認(rèn)為“醫(yī)方”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“患方”僅指接受醫(yī)療服務(wù)的患者本人。該觀點(diǎn)認(rèn)為盡管在診療活動中患者直接接觸的是醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員等，但其均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，其實(shí)施診療活動的后果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；而診療活動的直接作用對象為患者本人，若將患者的親屬等納入“患方”，反而會將醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化。[7]

“醫(yī)方”與“患方”的存在并不意味著就一定產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系，“醫(yī)方”與“患方”之間因互動而產(chǎn)生的各種關(guān)系，只有發(fā)生在診療活動過程中的才是醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系需要發(fā)生在一定場域，理論界與實(shí)務(wù)界并無爭議。然而，就該場域的界定，存在三種不同的觀點(diǎn)：一是認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生以疾病的診療服務(wù)為基礎(chǔ)。[8]二是認(rèn)為有合法行醫(yī)資格的醫(yī)療活動中才會產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系，包括沒有行醫(yī)資格等在內(nèi)的非法醫(yī)療活動中并不產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系。[9]三是認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生基礎(chǔ)是診療活動，但不應(yīng)將對診療活動的理解限定在醫(yī)方向患方提供診療護(hù)理服務(wù)，而應(yīng)對其采用寬泛的解釋，將醫(yī)療美容活動、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的管理服務(wù)等也納入其中。[10]

筆者以為，醫(yī)患關(guān)系就像一個多面體，其涉及醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等多個學(xué)科，對醫(yī)患關(guān)系的理解應(yīng)從綜合的視角出發(fā)，對其概念的界定亦不應(yīng)加入過多限制。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中的“醫(yī)方”與“患方”應(yīng)分別指以醫(yī)師為主的群體和以患者為中心的群體，在整個診療過程的不同階段，“醫(yī)方”與“患方”的具體所指不斷發(fā)生變化。比如，在患者接受診斷治療時，醫(yī)患關(guān)系的主體是醫(yī)師與患者；當(dāng)患者出院卻未繳納醫(yī)療費(fèi)用時，醫(yī)患關(guān)系的主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者；若因患者過世而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患關(guān)系的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者家屬。醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的場域亦應(yīng)作寬泛的理解，患方因疾病向醫(yī)方求助必然會產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系，非因疾病而接受醫(yī)療服務(wù)亦會產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系，比如因醫(yī)療美容而產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)方向患方提供診斷、治療等服務(wù)會產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)方向患方提供的其他非診療服務(wù)亦屬于醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的場域，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患方提供的安全保障服務(wù)等。[11]

二、醫(yī)患關(guān)系的特征

醫(yī)方與患方在診療活動中形成的醫(yī)患關(guān)系是社會關(guān)系的一種，受社會大環(huán)境影響，是各種社會因素在醫(yī)療場域綜合作用的具體體現(xiàn)，主要表現(xiàn)出以下三個特征：

第一，醫(yī)患關(guān)系是一種動態(tài)的雙向關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系涉及醫(yī)方與患方兩類主體，雙方以治愈疾病為共同目標(biāo)，共同參與到診療過程中。在現(xiàn)代醫(yī)療中[12]，伴隨著醫(yī)學(xué)模式的變化以及患者權(quán)利運(yùn)動的興起，醫(yī)方不僅僅是單向地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識及技術(shù)去診治疾病，而且要與患方充分進(jìn)行溝通，在診療過程中就疾病、診療方案、相應(yīng)風(fēng)險等給予解釋說明；患方也不僅僅是被動地配合醫(yī)方的診療，而是會積極主動參與到診療過程中，與醫(yī)方進(jìn)行討論并作出決定。醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)出醫(yī)方與患方之間動態(tài)的、雙向的互動。[13]

第二，醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)患的信息不對等。醫(yī)患關(guān)系本身也是一種人際關(guān)系，[14]平等是其核心[15]。但是，考慮到醫(yī)學(xué)知識及技術(shù)的復(fù)雜性，即便是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師，也難以精通各個方面的醫(yī)學(xué)知識，對于患者來說，更是如此。同樣地，患者本身的生理狀況、生活習(xí)慣、用藥習(xí)慣、既往病史具有私密性，如若患者不主動與醫(yī)方分享，醫(yī)方也無從知曉。盡管互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展對患者了解掌握醫(yī)學(xué)知識技術(shù)有一定的幫助，病歷制度也對醫(yī)方了解患者的情況有幫助，但是，醫(yī)患之間還是不可避免地存在信息的不對等。

第三，醫(yī)患關(guān)系與人文關(guān)懷密不可分。醫(yī)學(xué)雖然是一門科學(xué)，但是醫(yī)學(xué)的對象是病患，因此，醫(yī)學(xué)是一門以“人”為本的科學(xué)。[16]無論是西方醫(yī)學(xué)，還是我國的傳統(tǒng)中醫(yī)，都非常重視醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。比如，“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底（Hippocrates）在雅典發(fā)生瘟疫時，冒著生命危險前往雅典救治；我國唐代名醫(yī)“藥王”孫思邈在《備急千金要方》的“大醫(yī)精誠”篇中寫道：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”[17]醫(yī)患關(guān)系以人的需要為基礎(chǔ)，生物醫(yī)學(xué)模式把疾病與患者相分離，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的物化，受到詬病。醫(yī)學(xué)終究是治療疾病，救治患者，醫(yī)患關(guān)系不能脫離人文關(guān)懷而獨(dú)立存在。

三、醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容

醫(yī)患關(guān)系涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)等多個學(xué)科，其內(nèi)容可根據(jù)診療實(shí)施的有無劃分為技術(shù)關(guān)系與非技術(shù)關(guān)系。[18]

所謂技術(shù)關(guān)系，是指在診療活動過程中，醫(yī)方與患方因醫(yī)療技術(shù)互動而產(chǎn)生的關(guān)系。由于醫(yī)方在醫(yī)療技術(shù)方面掌握的信息與患方并不對等，在技術(shù)關(guān)系中，容易出現(xiàn)醫(yī)方高高在上、忽視患方自主性的情況，故醫(yī)患關(guān)系容易產(chǎn)生矛盾。

所謂非技術(shù)關(guān)系，是指在診療活動過程中，醫(yī)方與患方因社會、心理、倫理、經(jīng)濟(jì)等因素影響而產(chǎn)生的關(guān)系，具體包括：醫(yī)患法律關(guān)系、醫(yī)患倫理關(guān)系、醫(yī)患心理關(guān)系等。[19]在醫(yī)患關(guān)系中，患方對醫(yī)方是否滿意，醫(yī)療技術(shù)僅占部分因素，大多時候是非技術(shù)因素起決定性作用。醫(yī)方是否遵守相應(yīng)法律法規(guī)、是否真正關(guān)心患者、從患者的角度為患者考慮，很有可能會左右醫(yī)療糾紛的走向。[20]

注釋

[1]參見[瑞士]亨利·E.西格里斯特著：《人與醫(yī)學(xué)：西醫(yī)文化史》，朱曉譯，中國友誼出版公司2019年版，第195頁。

[2]黃丁全著：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第125頁。

[3]參見申衛(wèi)星主編：《衛(wèi)生法學(xué)原論》，人民出版社2022年版，第1頁。

[4]我國臺灣地區(qū)學(xué)者大多將“醫(yī)患關(guān)系”稱為“醫(yī)病關(guān)系”，比如黃丁全的著作《醫(yī)事法新論》中第二篇醫(yī)病關(guān)系即是以醫(yī)方與患方之間的關(guān)系為研究對象，再比如吳志正的系列著作《解讀醫(yī)病關(guān)系》。亦有學(xué)者認(rèn)為“病人”與“患者”是兩個不同的概念，病人的范圍要大于患者，病人是指患病的人，而患者僅僅指到醫(yī)院就醫(yī)的病人，因此，醫(yī)患關(guān)系實(shí)際上應(yīng)該被稱作醫(yī)病關(guān)系。又可參見古津賢、李大欽主編：《多學(xué)科視角下的醫(yī)患關(guān)系研究》，天津人民出版社2009年版，第202頁。

[5]比如黃丁全將醫(yī)患關(guān)系定義為“直接醫(yī)療行為中醫(yī)師與病患的互動”。黃丁全著：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第130頁。

[6]參見古津賢、李大欽主編：《多學(xué)科視角下的醫(yī)患關(guān)系研究》，天津人民出版社2009年版，第1—2頁；又可參見柳經(jīng)緯、李茂年著：《醫(yī)患關(guān)系法論》，中信出版社2002年版，第1—2頁；胡曉翔、姜柏生編著：《冷眼觀潮——衛(wèi)生法學(xué)爭鳴問題探究》，東南大學(xué)出版社2001年版，第41—42頁。

[7]參見古津賢、強(qiáng)美英主編：《醫(yī)事法學(xué)》，北京大學(xué)出版社2011年版，第80—81頁。

[8]參見柳經(jīng)緯、李茂年著：《醫(yī)患關(guān)系法論》，中信出版社2002年版，第1—2頁。

[9]參見丁朝剛主編：《衛(wèi)生法學(xué)》，北京大學(xué)出版社2015年版，第323頁。

[10]參見申衛(wèi)星主編：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例條文釋義與法律適用》，中國法制出版社2018年版，第14—15頁。

[11]盡管因醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患方提供安全保障服務(wù)等而產(chǎn)生的糾紛并不屬于“醫(yī)療糾紛”，但是會影響醫(yī)方與患方之間的關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的場域應(yīng)包含此種情況。

[12]傳統(tǒng)醫(yī)療中以生物醫(yī)學(xué)模式為主，醫(yī)方關(guān)注疾病本身，忽視患方。現(xiàn)代醫(yī)療不同于傳統(tǒng)醫(yī)療，以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為主，醫(yī)方在治療疾病的同時，需對患方有全面的認(rèn)識。

[13]參見黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第129頁。

[14]參見徐瑞容、何思忠主編：《醫(yī)患關(guān)系學(xué)》，科學(xué)出版社2018年版，第1頁。

[15]黃丁全在其著作中指出“‘平等’永遠(yuǎn)居于醫(yī)病關(guān)系的核心地位”。參見黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第129頁。

[16]參見黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第137—138頁。

[17]參見[唐]孫思邈著，李景榮等校釋：《備急千金要方校釋》，人民衛(wèi)生出版社2014年版，第4頁。

[18]參見黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第131—132頁。

[19]有學(xué)者將醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容直接劃分為醫(yī)療法律關(guān)系、醫(yī)療倫理關(guān)系和醫(yī)療心理關(guān)系。參見丁朝剛主編：《衛(wèi)生法學(xué)》，北京大學(xué)出版社2015年版，第323—324頁。

[20]2016年發(fā)生在一位化名老金的長者身上的事情充分體現(xiàn)了非技術(shù)因素在醫(yī)患關(guān)系中的重要作用。老金患有好幾種基礎(chǔ)病，有一次在老金需要更換心臟起搏器導(dǎo)管時，由于時間久遠(yuǎn)，老金想不起來起搏器的型號。而為老金診治的田大夫花費(fèi)了一個多小時的時間觀察老金的心跳規(guī)律，參照心臟成像判斷出老金的起搏器型號，而后的手術(shù)及住院康復(fù)等，都是田大夫在細(xì)心照護(hù)，老金由此把就醫(yī)確定在了田大夫上班的醫(yī)院。2016年11月老金在家中摔倒，需要更換股骨頭，在換股骨頭之前，外科醫(yī)生要求老金做透析，但是老金家屬認(rèn)為不應(yīng)該采取有風(fēng)險的醫(yī)療措施，外科醫(yī)生堅(jiān)持要先透析，結(jié)果老金在下手術(shù)臺12小時后就去世了。老金的家屬本想向醫(yī)院討個說法，主要是提醒醫(yī)生要將透析的風(fēng)險清楚地告知患者和家屬。但是，田大夫在老金去世后，趕到火葬場與老金告別，還拿給老金家人5000元，老金的家屬感動萬分，也就沒有再找醫(yī)院討個說法，正是田大夫?qū)颊呒盎颊呒覍俚募?xì)心及關(guān)心避免了一場醫(yī)療糾紛。參見景軍：《基于死亡敘事的醫(yī)療社會生態(tài)分析》，載《思想戰(zhàn)線》2022年第1期。